Welke elementen of omstandigheden spelen een rol bij het maken van de keuze om wel of niet te kiezen voor vaccinatie? Hieronder vindt u de resultaten van het literatuuronderzoek dat in het kader van SocioVax is uitgevoerd naar deze elementen (ofwel determinanten) van vaccinatiebereidheid of -deelname aan influenza en vaccinaties in het Rijkvaccinatieprogramma.

Samenvatting

  • De determinanten die we beschrijven zijn onderverdeeld in verschillende thema’s. Dit is gebaseerd op het ‘Increasing Vaccination Model 1 en het ‘WHO World Health Organization (World Health Organization) behavioural and social drivers of vaccination framework’ 2.
  • Dit model stelt dat vaccinatie het resultaat is van 1) wat mensen denken en voelen; 2) sociale processen en 3) toegankelijkheid (in het model ‘praktische zaken’). Op basis van de bevindingen uit ons literatuuronderzoek voegen wij hier nog twee thema’s aan toe, namelijk 4) wat mensen doen en 5) demografische kenmerken.
  • De gebruikte literatuur is gepubliceerd tussen 2005 en 2023 en komt uit landen met een vergelijkbare context met Nederland (westerse landen, Europa, Verenigde Staten, Canada, Australië, Nieuw-Zeeland). Etniciteit kan in deze andere landen een andere betekenis hebben dan in Nederland.
  • Wanneer er sprake is van specifieke onderzoekspopulaties, zoals bijvoorbeeld bepaalde minderheidsgroepen, is er gekozen om de terminologie zoals gebruikt in de literatuur aan te houden.

Lees meer over de onderzoeksmethode.

Inhoudsopgave

1. Wat mensen denken en voelen

Veel reviews vinden een verband tussen hoe mensen denken over vaccinaties en hun vaccinatiebereidheid of -deelname. Hoe mensen denken over vaccinaties wordt vaak op verschillende manieren onderzocht, zoals met attitudes, overtuigingen of gevoelens. Over het algemeen zien we dat positievere attitudes, overtuigingen of gevoelens ten opzichte van vaccinatie samenhangen met een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname en dat negatievere attitudes, overtuigingen of gevoelens samenhangen met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname. Meer specifiek zien we een rol van hoe mensen denken en voelen over de veiligheid van vaccinaties, de voordelen en effectiviteit van vaccinaties, de risico’s van de ziekte waartegen het vaccin beschermt en het vertrouwen dat mensen hebben in de gezondheidszorg en experts. 

Ervaren veiligheid vaccin 

In veel onderzoek komt terug dat mensen die zich zorgen maken over de veiligheid en de bijwerkingen van vaccins een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname hebben. Omgekeerd hebben mensen die vertrouwen hebben in de veiligheid van vaccins een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname. Specifieke zorgen die naar voren komen hebben te maken met de beleving dat een kind nog te jong is om gevaccineerd te worden, bijvoorbeeld omdat het immuunsysteem nog in ontwikkeling is en de perceptie dat vaccinatie tot een overbelasting van het immuunsysteem kan leiden, zeker wanneer er een combinatievaccin of samen gegeven vaccins gebruikt worden (aparte vaccinaties worden door deze ouders dan ook soms als veiliger beschouwd). Andere determinanten die meespelen zijn bijvoorbeeld de perceptie dat er biologische verschillen zijn tussen etnische groepen die leiden tot een grotere gevoeligheid voor bijwerkingen van vaccins, of de vrees dat het vaccin de ziekte waartegen het beschermt juist zal veroorzaken, en andere percepties gebaseerd op misinformatie, misverstanden of geruchten. 

Verdieping

Het verband tussen het hebben van zorgen over de veiligheid van vaccins en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname werd gevonden in 8 reviews naar het HPV humaan papillomavirus (humaan papillomavirus)-vaccin bij kinderen van 9-18 jaar en hun ouders3, bij meisjes en vrouwen van 9-26 jaar4, maar ook specifiek bij ouders van jongens van 9-18 jaar5 en bij mannen van 18-26 jaar6. Daarnaast werd dit verband ook gevonden bij ouders onder een gemengde groep immigranten in de Verenigde Staten7, bij de oorspronkelijke bewoners van Noord-Amerika8, bij Aziatische Amerikanen9 en bij LHBTI-personen in de Verenigde Staten10. Verder werd het gevonden in een review naar het influenzavaccin onder zwangeren11, een review over combinatievaccins onder moeders12 en een review over het BMR bof, mazelen,rodehond (bof, mazelen,rodehond)-vaccin onder ouders13. 

Het verband tussen het hebben van zorgen over bijwerkingen van vaccins en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname werd gevonden in 4 reviews naar het HPV-vaccin bij meisjes en vrouwen van 9-26 jaar4, 14, ouders van jongens van 9-18 jaar5 en Aziatische Amerikanen 9, voor het BMR-vaccin specifiek13 en een onderzoek naar meerdere vaccins bij ouders15 en voor de kinkhoest- en influenzavaccins onder prenataal en postpartum vrouwen16. Een specifieke zorg die voornamelijk aanwezig blijkt te zijn bij het BMR-vaccin is de zorg dat dit vaccin autisme veroorzaakt12, 13. In een publicatie uit 1998 die ernstige misstanden bevatten en daardoor later werd teruggetrokken, werd autisme aan een BMR-vaccin toegeschreven. Het verband tussen vaccinatie en autisme is nadien niet meer gevonden in ander onderzoek, maar de zorgen die er door ontstaan zijn blijven aanwezig bij sommige ouders. Deze zorgen over een samenhang tussen vaccinatie en autisme worden nu bijvoorbeeld ook teruggevonden in onderzoek naar percepties over het influenzavaccin17.
Het verband tussen vertrouwen in de veiligheid van vaccins en een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname wordt beschreven in 2 reviews naar het HPV-vaccin bij meisjes van 9-18 jaar14 en bij Afro-Amerikaanse volwassenen18 en in een review naar het BMR-vaccin bij ouders13.

Ervaren voordelen en effectiviteit vaccin

Mensen die vaccins als effectiever ervaren en meer voordelen van vaccinatie zien hebben een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname. Omgekeerd blijkt het hebben van zorgen of twijfels over de effectiviteit van vaccins samen te hangen met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname. Mensen die de overtuiging hebben dat apart vaccineren voordelen biedt ten opzichte van combinatievaccins hebben een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname (zie ook ervaren veiligheid vaccin).

Het verband tussen meer voordelen van vaccinatie zien en een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname werd in vier reviews gevonden over het HPV humaan papillomavirus (humaan papillomavirus)-vaccin bij meisjes en vrouwen van 9-26 jaar4, mannen van 18-26 jaar6, ouders van jongens van 9-18 jaar5 en bij Afro-Amerikaanse volwassenen18. In een review scoorden mannelijke deelnemers tussen 18-26 jaar significant lager op het zien van voordelen van HPV-vaccinatie dan vrouwelijke deelnemers. Specifieke voordelen van HPV-vaccinatie die ouders van jongens van 9-18 jaar zien zijn het voorkómen van kanker en andere ziektes of het beschermen van hun zoons toekomstige partner tegen HPV-gerelateerde overdraagbare ziektes5. 

Het verband tussen vaccins als effectiever ervaren en een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname werd gevonden bij het HPV-vaccin onder kinderen van 9-18 jaar en hun ouders3 en bij het BMR bof, mazelen,rodehond (bof, mazelen,rodehond)-vaccin onder ouders13. Zorgen of twijfels over de effectiviteit werd teruggevonden als determinant van een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname in vier reviews naar het HPV-vaccin onder mannen van 18-26 jaar6, ouders van jongens van 9-18 jaar5, ouders onder een gemengde groep immigranten in de Verenigde Staten7 en bij LHBTI-personen in de Verenigde Staten10. Daarnaast werd dit verband gevonden in een review over combinatievaccins onder moeders12 en een review over het BMR-vaccin onder ouders13.

Risicoperceptie ziekte

Onderzoek laat een verband zien tussen risicoperceptie van de ziekte waartegen en vaccin beschermt en vaccinatiebereidheid of -deelname. Mensen die de ziekte als ernstiger zien of een hogere waargenomen kans zien op het krijgen van de ziekte, hebben een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname. De ziekte als minder ernstig zien of een lagere waargenomen kans zien op het krijgen van de ziekte, is dan weer gerelateerd aan een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname. Sommigen schatten het risico van het vaccin groter in dan het risico van de ziekte en hebben een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname. Anderen ervaren een gebrek aan urgentie door het geringe ervaren risico, waardoor ze geen actie ondernemen en men pas zal vaccineren wanneer er sprake is van een uitbraak.  

De samenhang tussen de ziekte als ernstiger zien en een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname werd in drie reviews gevonden bij verschillende vaccins en doelgroepen; een over het BMR bof, mazelen,rodehond (bof, mazelen,rodehond)-vaccin bij ouders13, een over het hepatitis B-vaccin bij mannen die seks hebben met mannen (meerdere continenten)19 en een over het HPV humaan papillomavirus (humaan papillomavirus)-vaccin bij mannen van 18-26 jaar6. De samenhang tussen de ziekte als minder ernstig zien en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname werd in drie reviews gevonden bij ouders en bij verschillende vaccins; een combinatievaccin12 en het BMR-vaccin13  en bij het HPV-vaccin specifiek bij ouders van jongens van 9-18 jaar5. Mannelijke deelnemers tussen 18-26 jaar zagen een HPV-infectie als minder ernstig dan vrouwelijke deelnemers in deze leeftijd6. Ook ouders van jongens van 9-18 jaar zagen een HPV-infectie als minder ernstig voor jongens en zagen het nut van jongens er tegen te vaccineren minder5. De ouders die in deze laatste review een HPV-infectie als ernstiger zagen hadden wel een hogere vaccinatiebereidheid- of deelname. Ook bij het BMR-vaccin komt terug dat ouders die vaccinatie weigeren de mazelen vaak als een milde, behandelbare ziekte zien die op andere manieren te voorkomen is, waardoor vaccineren niet nodig geacht wordt13.

Drie reviews onderbouwen het verband tussen een hogere waargenomen kans op het krijgen van de ziekte en hogere vaccinatiebereidheid of -deelname bij het HPV-vaccin onder verschillende doelgroepen; mannen van 18-26 jaar6, ouders van jongens van 9-18 jaar5 en Aziatische Amerikanen9. Zes reviews onderbouwen het verband tussen een lagere waargenomen kans op het krijgen van de ziekte met lagere vaccinatiebereidheid of -deelname; drie bij het HPV-vaccin onder meisjes en vrouwen van 9-26 jaar4, ouders van jongens van 9-18 jaar5 en Aziatische Amerikanen9, een bij een combinatievaccin onder moeders12, een bij het BMR-vaccin onder ouders13 en een bij het influenzavaccin onder zwangeren11.

Attitudes en andere overtuigingen

Zoals reeds vermeld hebben mensen die positievere attitudes over vaccinatie hebben een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname, en omgekeerd hebben zij die negatievere attitudes over vaccinatie hebben een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname. Hierbij gaat het soms over negatieve attitudes tegenover vaccins in het algemeen of zelfs anti-vaccin attitudes, en soms meer specifiek over het weigeren van vaccins tijdens de zwangerschap. 
Overtuigingen die verband houden met religie blijken ook een rol te spelen bij zowel een lagere als een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname. De richting van het verband hangt hierbij af van wat een religie precies voorschrijft wat betreft vaccineren. 

Er zijn daarnaast ook enkele andere specifieke overtuigingen beschreven in de literatuur die een rol spelen bij vaccinatiebereidheid of -deelname, hoewel deze minder vaak uit de literatuur naar voren komen (onderbouwd door een enkel review). Zo hebben mensen die natuurlijke immuniteit verkiezen of de overtuiging hebben dat vaccinatie beter niet gebeurt wanneer een kind een lichte ziekte heeft een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname. Voor het HPV humaan papillomavirus (humaan papillomavirus)-vaccin specifiek blijkt dat mensen die het belangrijk vinden dat er genderneutraal gevaccineerd wordt een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname hebben. 

Het verband tussen positievere attitudes en een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname werd in drie reviews gevonden bij het HPV humaan papillomavirus (humaan papillomavirus)-vaccin bij mannen van 18-26 jaar6, bij meisjes van 9-18 jaar14 en bij Afro-Amerikaanse volwassenen18. Het verband tussen negatievere attitudes en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname werd gevonden in twee reviews over het influenzavaccin bij zwangeren11 en studenten17 en een over het BMR bof, mazelen,rodehond (bof, mazelen,rodehond)-vaccin bij ouders20. 

De samenhang van overtuigingen die verband houden met religie met een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname komt naar voren in een review over het BMR-vaccin onder ouders13 en een review over kindervaccinaties onder ouders van met een migratieachtergrond in het Verenigd Koninkrijk21. De samenhang van overtuigingen die verband houden met religie met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname komt naar voren in een review over het HPV-vaccin onder Afro-Amerikaanse volwassenen18 en een review over kindervaccinaties onder ouders van minderheidsgroepen in het Verenigd Koninkrijk21. 

Wat betreft andere specifieke overtuigingen wordt het verband tussen het verkiezen van natuurlijke immuniteit en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname beschreven in een review over combinatievaccins onder moeders12. Daarnaast wordt het verband tussen de overtuiging hebben dat vaccinatie beter niet gebeurt wanneer een kind een lichte ziekte heeft en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname beschreven in een review over meerdere vaccins onder ouders15. Het verband tussen het belangrijk vinden dat er genderneutraal gevaccineerd wordt en een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname wordt beschreven in een review onder ouders van jongens van 9-18 jaar5.

Emoties

Bij sommige mensen spelen bepaalde emoties mee die niet direct met de medische effecten van vaccinatie te maken hebben, maar met de gevolgen van het accepteren van het vaccin. Zo werd veelvuldig gevonden dat angst met betrekking tot het zetten van de prik, zoals angstig zijn voor naalden of pijn, samenhangt met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname. Angst voor uitzetting is een factor die kan meespelen in de beslissing om zich al dan niet te laten vaccineren bij vluchtelingen, immigranten en asielzoekers en hangt samen met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname. Bij het HPV humaan papillomavirus (humaan papillomavirus)-vaccin spelen zorgen over seksuele losbandigheid mee in de beslissing om te vaccineren.

Angstig zijn voor naalden of pijn komt naar voren uit onderzoek naar meerdere vaccins en doelgroepen. Zo werd het gevonden in een review over het HPV humaan papillomavirus (humaan papillomavirus)-vaccin, een review over het BMR bof, mazelen,rodehond (bof, mazelen,rodehond)-vaccin en een over meerdere vaccins, respectievelijk bij meisjes en vrouwen van 9-26 jaar4 en bij ouders13, 15. Het verband tussen angst voor deportatie en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname werd gevonden in een review over meerdere vaccins, bij vluchtelingen, immigranten en asielzoekers in de Verenigde Staten22. Daarnaast is er nog een specifieke zorg aanwezig onder ouders bij het HPV-vaccin: sommige ouders maken zich zorgen over seksuele losbandigheid na HPV-vaccinatie, en deze hebben een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname vergeleken met ouders die zich hier minder zorgen over maken. Dit werd gevonden in een review dat keek naar ouders onder een gemengde groep immigranten in de Verenigde Staten7. Een onderzoek over het HPV-vaccin onder Aziatische Amerikanen9 vond ook het verband tussen zich hier meer zorgen over maken en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname, maar keek niet naar het omgekeerde verband (zich minder zorgen maken met een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname). 

Vertrouwen

Vertrouwen speelt een belangrijke rol bij vaccinatie. In de literatuur komt vaak naar voren dat mensen die gezondheidsprofessionals, experts en/of de gezondheidszorg wantrouwen een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname hebben. Een andere relevante vorm van vertrouwen die gevonden wordt is vertrouwen in het vaccin. Wie het vaccin vertrouwt vertoont een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname, wie het vaccin wantrouwt vertoont een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname.

De samenhang tussen het wantrouwen van gezondheidsprofessionals of experts en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname werd aangetroffen bij verschillende vaccins bij ouders met een migratieachtergrond. Zo werd het gevonden bij combinatievaccins onder moeders12, het HPV humaan papillomavirus (humaan papillomavirus)-vaccin onder Afro-Amerikaanse volwassenen18, bij meerdere vaccins onder Romagemeenschappen in uiteenlopende Europese landen23 en bij het BMR bof, mazelen,rodehond (bof, mazelen,rodehond)-vaccin onder ouders13. Dit laatste onderzoek toonde ook dat vertrouwen in experts, zoals bijvoorbeeld de kinderarts, samenhangt met een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname.

De samenhang tussen het wantrouwen van de gezondheidszorg en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname werd gevonden in zeven reviews over verschillende vaccins en voornamelijk bij minderheidsgroepen. Zo werd het gevonden bij het HPV-vaccin onder Afro-Amerikaanse volwassenen18, Aziatische Amerikanen9, bij de oorspronkelijke bewoners van Noord-Amerika8. Daarnaast werd het gevonden bij onderzoek naar meerdere vaccins onder Romagemeenschappen in uiteenlopende Europese landen23, vluchtelingen, immigranten en asielzoekers in de Verenigde Staten22 en andere kansarme groepen en achtergestelde gemeenschappen in uiteenlopende Europese landen24, en bij de kinkhoest- en influenzavaccins onder prenataal en postpartum vrouwen16.

Hieraan gerelateerde determinanten die samenhangen met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname zijn wantrouwen in de overheid en vaccinatie-onderzoek (combinatievaccins, ouders)12, een lager vertrouwen in informatie over vaccins en de betrokken stakeholders (kindervaccinaties, ouders)25, wantrouwen in diegenen die voor vaccins pleiten (inclusief geloof in samenzweringen; meerdere vaccins, ouders)15 (influenza, zwangeren)11, wantrouwen in de westerse geneeskunde (HPV-vaccin, Aziatische Amerikanen)9 en een groter vertrouwen in alternatieve geneeswijzen of natuurlijke remedies (BMR, ouders)13. Sommige ouders, vooral uit antroposofische gemeenschappen, hadden de overtuiging dat mazelen een noodzakelijk onderdeel was van de natuurlijke ontwikkeling van kinderen en gaven de voorkeur aan natuurlijke ontwikkeling van het immuunsysteem of gaven prioriteit aan natuurlijke maatregelen om mazelen te voorkomen13.

Het verband tussen vertrouwen in het vaccin en een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname werd gevonden in een review over het BMR-vaccin onder ouders13. Het verband tussen wantrouwen in het vaccin en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname werd gevonden in een review over het HPV-vaccin bij de oorspronkelijke bewoners van Noord-Amerika8.

2. Sociale processen

Veel reviews vinden een relatie tussen sociale processen en vaccinatiebereidheid of -deelname. Onder sociale processen vallen bijvoorbeeld sociale normen, opvoeding, informatie(bronnen) en aanbevelingen van zorgverleners. Afhankelijk van de waargenomen sociale norm kan deze samenhangen met een hogere of juist lagere vaccinatiebereidheid of -deelname. Verder zien we dat het ervaren van vaccineren als een sociale verantwoordelijkheid, meer kennis hebben over het vaccin of de ziekte, en het verkrijgen van informatie uit formele bronnen en de aanbeveling van een zorgverlener om te vaccineren samenhangen met een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname. Daarentegen zien we dat onder andere culturele bias en barrières, onvoldoende kennis, misinformatie, het verkrijgen van informatie uit informele bronnen, en het niet ontvangen van de aanbeveling van een zorgverlener samenhangen met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname. 

Sociale norm 

De waargenomen sociale norm kan zowel negatief als positief samenhangen met vaccinatiebereidheid of -deelname. Dit geldt ook meer specifiek voor de verwachte mening of oordeel van anderen (bv. van familie, ouders of leeftijdsgenoten) over vaccineren. Daarnaast is er een samenhang met of anderen de beslissingen steunen of aanbevelen en vaccinatiebereidheid of -deelname. Mensen die steun of aanbevelingen uit de sociale omgeving (familie, ouders of leeftijdsgenoten) ervaren om te vaccineren hebben een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname. Mensen die een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname hebben ervaren vaker geen steun voor de beslissing om te vaccineren. Naast de directe omgeving speelt ook een breder gevoel van maatschappelijke verantwoordelijkheid een rol bij vaccinatie. Zo werd een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname vastgesteld bij mensen die vaccineren ervaren als een maatschappelijke verantwoordelijkheid om de gezondheid van de gemeenschap en je kind te beschermen, terwijl mensen die deze maatschappelijke verantwoordelijkheid niet ervaren een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname hebben. 

Dat de waargenomen sociale norm kan samenhangen met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname is aangetroffen in twee reviews over het HPV humaan papillomavirus (humaan papillomavirus)-vaccin bij meisjes en vrouwen van 9-26 jaar4 en Latino vaders in de Verenigde Staten26, en in een review over kindervaccinaties bij ouders25. Dit laatste review vond ook dat de waargenomen sociale norm kan samenhangen met een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname. Ouders lieten zich bijvoorbeeld leiden door dat anderen die ze kenden hun kinderen wel of niet lieten vaccineren, of omdat het in hun cultuur niet gebruikelijk is. Sommige ouders suggereerden dat ze geen onderzoek deden voordat ze een beslissing namen, omdat ze het gevoel hadden dat andere ouders dit voor hen hadden gedaan25.

Het verband met de verwachte mening of oordeel van anderen werd aangetroffen in twee reviews onder ouders, een over het BMR bof, mazelen,rodehond (bof, mazelen,rodehond)-vaccin13 en een review over kindervaccinaties25. Ouders met een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname hadden het gevoel dat je kind laten vaccineren een onderdeel is van goed ouderschap en dat andere ouders die het ook hadden gedaan hen daarop zouden beoordelen13, 25. Deze ouders vonden het ook vaker een sociale verantwoordelijkheid om bij te dragen aan groepsimmuniteit (zie sociale verantwoordelijkheid). Ouders met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname zien het niet laten vaccineren van je kind juist als een onderdeel van goed ouderschap. Zij hebben het idee dat ze juist op die manier hun kind beschermen en vinden de gezondheid en veiligheid van hun kind belangrijker dan de impact op de populatie. In de context van het HPV-vaccin vrezen sommige ouders dat vaccinatie sociale veroordeling in de hand kan werken, omdat het tegen SOA’s beschermt. Ze hebben dan liever dat hun kind ongevaccineerd blijft dan dat het gestigmatiseerd wordt25. Sommige ouders stelden vaccinatie uit door een gevoel van sociale veroordeling nadat ze van andere ouders gehoord hadden dat het BMR-vaccin te vroeg wordt gegeven13. 

Het verband tussen geen steun van leeftijdsgenoten ervaren voor de beslissing en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname komt terug in een review over combinatievaccins onder moeders12. Het verband tussen steun of aanbevelingen ervaren uit de sociale omgeving en een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname komt terug in drie reviews over het HPV-vaccin bij kinderen van 9-18 jaar en hun ouders27, meisjes en vrouwen van 9-26 jaar4, Aziatische Amerikanen9 en een review over het influenzavaccin onder studenten17.

Het verband van vaccineren als een maatschappelijke verantwoordelijkheid ervaren met een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname komt naar voren uit een review over HPV-vaccinatie bij kinderen van 9-18 jaar en hun ouders3, uit een review onder ouders over kindervaccinaties25  en uit een review over BMR-vaccinatie bij ouders13. Het verband van vaccineren niet als een maatschappelijke verantwoordelijkheid ervaren met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname komt naar voren uit een review over combinatievaccins bij moeders12.

Opvoeding

Waar mensen in hun opvoeding aan blootgesteld worden speelt ook een rol in vaccinatiegedrag. Zo blijkt uit onderzoek dat culturele bias en barrières, zoals bepaalde culturele normen en overtuigingen, taal en religiositeit samenhangen met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname. Positieve blootstelling, bijvoorbeeld aan het preventieve gezondheidsgedrag van de ouders (regelmatig preventief laten screenen of het griepvaccin nemen), hangt juist samen met een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname.

Het verband van culturele bias en barrières, zoals bepaalde culturele normen en overtuigingen, taal en religiositeit, met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname werd beschreven in twee reviews over meerdere vaccins, onder vluchtelingen, immigranten en asielzoekers in de Verenigde Staten22 en andere kansarme groepen en achtergestelde gemeenschappen in uiteenlopende Europese landen24, en in een review over het HPV humaan papillomavirus (humaan papillomavirus)-vaccin onder Aziatische Amerikanen9. Het verband tussen positieve blootstelling in de vorm van het gezondheidsgedrag van ouders en een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname werd teruggevonden in twee reviews naar het HPV-vaccin. Hieruit blijkt dat de regelmatige deelname van de moeder aan screenings op baarmoederhalskanker samenhangt met een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname bij kinderen van 9-18 jaar en hun ouders27 en bij meisjes en vrouwen van 12-44 jaar28. En ook het regelmatig deelnemen van de moeder aan mammografieën, en het nemen van het griepvaccin door de ouders vertoont een samenhang met een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname bij kinderen van 9-18 jaar en hun ouders27. Bij Aziatische Amerikanen werd gevonden dat een gebrek aan positieve blootstelling, namelijk wanneer er een familiaal stigma rond (het bespreken van) seksuele gezondheid is (doordat het bijvoorbeeld een taboe is/niet-genormaliseerd is om hierover te praten), samenhangt met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname9.

Informatie

Informatie leidt tot kennis of bewustzijn over de ziekte of het vaccin, en deze determinanten komen vaak uit de literatuur naar voren als gerelateerd aan vaccinatiebereidheid of -deelname. Het beschikken over onvoldoende kennis of bewustzijn over de ziekte of het vaccin hangt samen met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname. Andersom hangt het beschikken over meer vaccin- en ziekte-gerelateerde kennis of bewustzijn samen met een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname.  

De bron van deze informatie speelt een rol bij vaccinatie. Er zijn veel verschillende typen bronnen van informatie onderzocht. Over het algemeen lijkt te gelden dat mensen met een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname hun informatie vaker via meer formele bronnen verkrijgen, zoals zorgverleners (zie ook aanbevelingen van zorgpersoneel) en andere gezondheidsautoriteiten, officiële nieuwsmedia en wetenschappers, terwijl mensen met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname daarentegen hun informatie vaker verkrijgen via meer informele bronnen zoals massamedia en leken.
Misinformatie, ofwel verkeerde informatie, speelt hierbij ook een rol. Zo zijn misleidende informatie, overtuigingen en percepties over de ziekte of het vaccin gerelateerd aan een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname. 

Uit de literatuur blijkt verder dat ontevredenheid over of waargenomen ontoereikendheid van de gegeven informatie(-overdracht) (bijvoorbeeld door taalbarrières of ineffectieve communicatie) samenhangt met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname. 

Het verband tussen kennis of bewustzijn over de ziekte of het vaccin en vaccinatiebereidheid of -deelname werd gevonden bij verschillende vaccins en doelgroepen.

Het verband tussen onvoldoende kennis of bewustzijn over de ziekte en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname komt terug in vijf reviews over het HPV humaan papillomavirus (humaan papillomavirus)-vaccin bij meisjes en vrouwen van 9-26 jaar4, mannen van 18-26 jaar6, kinderen van 9-18 jaar en hun ouders3, Afro-Amerikaanse volwassenen18 en LHBTI-personen in de Verenigde Staten10, een review over het influenzavaccin onder zwangeren11 en een over meerdere vaccins onder vluchtelingen, immigranten en asielzoekers in de Verenigde Staten22. Uit het review naar het HPV-vaccin bij kinderen van 9-18 jaar en hun ouders komt naar voren dat er minder kennis is over dat ook jongens een HPV-infectie kunnen krijgen en dat de kennis over HPV bij jongens significant lager is dan bij meisjes3.
Het verband tussen meer kennis of bewustzijn hebben over de ziekte en een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname komt terug in vijf reviews over het HPV-vaccin bij meisjes van 9-18 jaar14, Afro-Amerikaanse volwassenen18, Aziatische Amerikanen9, bij LHBTI-personen in de Verenigde Staten10 en bij een bredere doelgroep die in aanmerking komt voor HPV-vaccinatie29. Daarnaast komt het terug in een review over het hepatitis B-vaccin bij mannen die seks hebben met mannen (meerdere continenten)19. 

Het verband tussen onvoldoende kennis of bewustzijn over het vaccin en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname komt terug in drie reviews over het HPV-vaccin bij mannen van 18-26 jaar6, kinderen van 9-18 jaar en hun ouders3, en de oorspronkelijke bewoners van Noord-Amerika8, drie reviews over meerdere vaccins onder Romagemeenschappen in uiteenlopende Europese landen23, vluchtelingen, immigranten en asielzoekers in de Verenigde Staten22 en andere kansarme groepen en achtergestelde gemeenschappen in uiteenlopende Europese landen24 en een review over het influenzavaccin onder zwangeren11. 

Specifieke voorbeelden die uit onderzoek naar voren komen die samenhangen met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname zijn bijvoorbeeld onvoldoende kennis hebben over HPV-vaccinatie en/of ziekten veroorzaakt door HPV bij mannen5, onvoldoende geïnformeerd zijn over de risico’s van een griepinfectie tijdens de zwangerschap bij vrouwen (influenza)11, en een onvoldoende bewustzijn over vaccinatieschema’s bij ouders (meerdere vaccins)15.
Het verband tussen meer kennis of bewustzijn hebben over het vaccin en een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname komt terug in zes reviews over het HPV-vaccin bij kinderen van 9-18 jaar en hun ouders27, meisjes van 9-18 jaar14, Aziatische Amerikanen9, ouders onder een gemengde groep immigranten in de Verenigde Staten7, Afro-Amerikaanse volwassenen18 en bij LHBTI-personen in de Verenigde Staten10. Daarnaast komt het ook terug in een review over het hepatitis B-vaccin bij mannen die seks hebben met mannen (meerdere continenten)19.

Het verband tussen formele bronnen en een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname werd gevonden in vijf reviews, waarvan er drie naar het HPV-vaccin bij meisjes en vrouwen van 9-44 jaar14, 28, Aziatische Amerikanen9, een review naar het BMR bof, mazelen,rodehond (bof, mazelen,rodehond)-vaccin bij ouders13 en een naar het influenzavaccin bij studenten17. Het verband tussen informele bronnen en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname werd in twee reviews gevonden, een over het BMR-vaccin bij ouders13 en een over combinatievaccins bij moeders12. Mensen met een hogere vaccinatiebereidheid halen vaker informatie uit meer formele bronnen: officiële media (bijvoorbeeld publieke omroep of universiteits- en hogeschoolcampussen), betrouwbare en valide medische bronnen (bijvoorbeeld gezondheidszorgprofessionals en -autoriteiten, zorginstellingen en wetenschappers)17. Mensen met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname halen vaker informatie uit meer informele bronnen: lekenbronnen en massamedia, waaronder kranten, tijdschriften, televisie en internet, en beweerden daardoor te zijn beïnvloed. Ze wantrouwen hun gezondheidswerkers, de overheid en het officieel goedgekeurd vaccinonderzoek, maar vertrouwen de media en niet-officiële informatiebronnen. Ze vertrouwen ook meer op getuigenissen van andere ouders dan op officiële statistieken, omdat de indruk wordt gewekt dat ouders geen agenda hebben en toegankelijk en ervaren zijn12, 13 (zie ook Sociale norm en Vertrouwen). 

Misinformatie, ofwel verkeerde informatie, overtuigingen en percepties over vaccins of de ziekte komt in meerdere reviews naar voren. Twee reviews vinden een verband tussen misinformatie en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname: één over het BMR-vaccin bij ouders13 en één over meerdere vaccins bij Romagemeenschappen in uiteenlopende Europese landen12. Veel eerder aangehaalde determinanten die samenhangen met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname kunnen echter ook een vorm van misinformatie zijn, zoals bijvoorbeeld de overtuigingen dat het vaccin meer risico’s heeft dan de ziekte of dat vaccins autisme veroorzaken.

Het verband tussen ontevredenheid over of waargenomen ontoereikendheid van de gegeven informatie(-overdracht) en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname komt terug in een review over combinatievaccins bij moeders12 waar zij bijvoorbeeld ontevreden waren over de inhoud en de timing van de aangereikte informatie. Het verband komt ook terug in een review over de kinkhoest- en influenzavaccins bij prenataal en postpartum vrouwen, die de informatie niet effectief vonden en taalbarrières ondervonden (medische terminologie of niet in de eigen moedertaal). Ook werd de indruk gewekt dat vaccineren niet zo belangrijk is door de informatie op een gehaaste manier te geven en er weinig tijd voor vrij te maken16. 

Aanbeveling zorgverlener

Een verband dat vaak gerapporteerd wordt is het verband van vaccinatiebereidheid of -deelname met een aanbeveling van een zorgverlener. De aanbeveling van een zorgverlener om te vaccineren hangt samen met een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname. Mensen die geen aanbeveling van een zorgverlener krijgen hebben vaker een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname. 

Twaalf reviews onderbouwen het verband tussen de aanbeveling van een zorgverlener om te vaccineren en een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname. Dit werd gevonden bij het HPV humaan papillomavirus (humaan papillomavirus)-vaccin bij verschillende doelgroepen, waaronder meisjes en vrouwen van 9-26 jaar4, mannen van 18-26 jaar6, ouders van jongens van 9-18 jaar5, kinderen van 9-18 jaar en hun ouders27, LHBTI-personen in de Verenigde Staten10, Aziatische Amerikanen9, ouders onder een gemengde groep immigranten in de Verenigde Staten7, Afro-Amerikaanse volwassenen18, en Latino vaders in de Verenigde Staten26. Daarnaast werd dit verband gevonden voor de kinkhoest- en influenzavaccins onder prenataal en postpartum vrouwen16, bij het influenzavaccin onder studenten17, en bij het hepatitis B-vaccin bij mannen die seks hebben met mannen (meerdere continenten)19. Vier reviews onderbouwen het verband tussen het niet geven van een aanbeveling van een zorgverlener en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname; drie bij het HPV-vaccin onder meisjes en vrouwen van 9-26 jaar4, mannen van 18-26 jaar6 en Latino vaders in de Verenigde Staten26, en één bij het influenzavaccin onder zwangeren11.

3. Toegankelijkheid

Veel reviews vinden een relatie tussen de toegankelijkheid van vaccinatie en vaccinatiebereidheid of -deelname. Toegankelijkheid van vaccinatie kan op verschillende manieren tot uiting komen, bijvoorbeeld barrières, betaalbaarheid of kwaliteit van de vaccinatieservice. Over het algemeen zien we dat minder barrières en toegankelijkere communicatie samenhangen met een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname. 

Barrières

Er zijn verschillende soorten barrières die een rol spelen bij vaccinatiebereidheid of -deelname. Zo zijn er barrières meer persoonlijk van aard, zoals bijvoorbeeld weinig tijd hebben of vervoer moeten regelen. Andere barrières hebben meer betrekking op (de organisatie van) het vaccinatiesysteem, zoals bijvoorbeeld de toegankelijkheid van communicatie, of er een herinnering wordt gestuurd en hoe gemakkelijk een faciliteit te bereiken is. De literatuur toont dan ook dat het aanbieden van vaccinaties op school via een schoolvaccinatieprogramma, samenhangt met een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname vergeleken met het aanbieden van vaccinaties bij de dokterspraktijk. 

De rol van verschillende barrières komt naar voren in twaalf reviews naar verschillende vaccins onder diverse doelgroepen. Het verband tussen minder barrières en hogere vaccinatiebereidheid of -deelname werd teruggevonden in een review naar het influenzavaccin onder studenten17. De specifiekere kenmerken van de barrières lijken gerelateerd en laten enige overlap zien, maar worden vaak onderbouwd door één review. Deze kenmerken van barrières kunnen we in verschillende categorieën indelen.

Er zijn barrières die meer persoonlijk van aard zijn. Waargenomen barrières zoals bijv. geen tijd, financiële kosten, angst voor de prik (zie ook Emoties) en angst dat iemands leefstijl bekend wordt, zijn gerelateerd aan een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname voor het hepatitis B-vaccin onder mannen die seks hebben met mannen (meerdere continenten)19. Voor ouders bij kindervaccinaties spelen reizen naar de locatie, opvang regelen voor andere kinderen en weinig tijd (vooral voor moeders die weer aan het werk waren) een rol25. Onder vluchtelingen, immigranten en asielzoekers in de Verenigde Staten komen onder andere geen vervoer en geen vrij kunnen nemen van werk naar voren als barrières (meerdere vaccins)22. Ook onder meisjes en vrouwen van 9-26 jaar hangt het moeten regelen van vervoer en het moeten onthouden om drie doses te krijgen samen met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname (HPV humaan papillomavirus (humaan papillomavirus))4. Het vergeten van immunisatie en gebrek aan gemak in brede zin speelt in een review over ouders en het BMR bof, mazelen,rodehond (bof, mazelen,rodehond)-vaccin13. In een review over Romagemeenschappen in uiteenlopende Europese landen, gericht op meerdere vaccins, blijkt dat een hoge mobiliteit (bijv. geen vaste verblijfsplaats) samenhangt met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname23. 

Sommige barrières hebben te maken met (de organisatie van) het vaccinatiesysteem. Onder de praktische problemen die spelen bij ouders bij kindervaccinaties valt bijvoorbeeld het niet krijgen van een herinnering over de afspraak en praktische kenmerken van de huisarts (bijv. geen afspraak kunnen krijgen)25. Uit een review over Romagemeenschappen in uiteenlopende Europese landen naar meerdere vaccins blijkt dat een gebrek aan positieve stimulans (bijv. herinneren met toegankelijke berichten, flexibel boekingssysteem) samenhangt met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname23. Onder meisjes en vrouwen van 9-26 jaar4 wordt het moeten maken van een afspraak gezien als een van de barrières van het HPV-vaccin. Slechte toegang tot zorg door zowel fysieke als logistieke barrières (ontoegankelijke locatie, incongruente taal, geen verzekering of zorgverlener) komt naar voren in een review over meerdere vaccins bij vluchtelingen, immigranten en asielzoekers in de Verenigde Staten22. Slechte toegankelijkheid in brede zin en/of flexibiliteit van de vaccinatieservice blijkt ook onder kansarme groepen en achtergestelde gemeenschappen in uiteenlopende Europese landen (meerdere vaccins)24 en ouders (BMR)13 samen te hangen met een lagere vaccinatiebereidheid of deelname. De rol van toegang tot gezondheidszorg (incl. toegankelijke communicatie en fysieke toegang) blijkt ook uit een review onder Nieuw-Zeelanders met een Pacifische achtergrond (meerdere vaccins)30 en onder ouderen (influenza)31. Problemen vanwege de taal komt naar voren in een review over kindervaccinaties onder ouders van minderheidsgroepen in het Verenigd Koninkrijk21: ouders die geen Engels spraken waren bezorgd dat hun kinderen niet de juiste vaccinatie zouden krijgen of twee keer zouden worden gevaccineerd, ouders wilden dat informatie beschikbaar was in hun moedertaal.

Het verband tussen een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname en het aanbieden van vaccinaties op school via een schoolvaccinatieprogramma wordt ondersteund door drie reviews over het HPV-vaccin onder meisjes van 9-18 jaar14, meisjes van 8-18 jaar (hier werd een lagere deelname gevonden in de huisartspraktijk)32 en bij een mix van 9 tot 26-jarigen (vergeleken met community-based programs)33. Mogelijk omdat vaccineren op school de toegankelijkheid verbetert.

Betaalbaarheid

In de internationale literatuur wordt gevonden dat hogere kosten van een vaccin en het gebrek aan een zorgverzekering samenhangen met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname. Omdat in Nederland de vaccinaties van het Rijksvaccinatieprogramma gratis zijn spelen dergelijke determinanten voor deze vaccinaties hier waarschijnlijk minder.

De samenhang tussen de kosten van een vaccin en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname blijkt uit acht reviews: zes hiervan keken naar het HPV humaan papillomavirus (humaan papillomavirus)-vaccin in de Verenigde Staten en meerdere continenten, onder mannen van 18-26 jaar6, meisjes en vrouwen van 9-26 jaar4, ouders onder een gemengde groep immigranten in de Verenigde Staten7, LHBTI-personen10, ouders van jongens van 9-18 jaar5 en Latino vaders26. Ook bleek het in uiteenlopende Europese landen uit een review over meerdere vaccins onder Romagemeenschappen23 en in een review over het BMR bof, mazelen,rodehond (bof, mazelen,rodehond)-vaccin bij ouders13. Een review over het HPV-vaccin bij een mix van 9 tot 26-jarigen in Canada toont dat door de overheid gefinancierde programma’s (versus zelf betalen) gerelateerd zijn aan een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname33. 

Gerelateerd hieraan tonen vijf reviews in meerdere continenten en in de Verenigde Staten een samenhang tussen het gebrek aan een zorgverzekering en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname5, 6, 14, 32, 34. Ook hebben mensen die wél een zorgverzekering hebben een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname, blijkt uit vier reviews in meerdere continenten en in de Verenigde Staten7, 14, 31, 34. Daarnaast zijn er drie reviews in meerdere continenten en in de Verenigde Staten die tegenstrijdige resultaten vinden19, 27, 35. In Nederland zijn vaccinaties via het Rijksvaccinatieprogramma gratis voor de doelgroep, daarom speelt deze determinant waarschijnlijk geen rol.

Kwaliteit service

De kwaliteit van de vaccinatieservice die aangeboden wordt door zorgverleners speelt ook een rol bij vaccinatie. Dit wordt voornamelijk teruggevonden in de vorm van tevredenheid over de interactie. Zo hangt een mindere tevredenheid over de (vaccin)communicatie met de zorgverlener bijvoorbeeld samen met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname. Een goede conversatie of discussie met de zorgverlener hangt juist samen met een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname.

In vijf reviews wordt de rol van de kwaliteit van de vaccinatieservice besproken. Er is een samenhang aangetoond tussen een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname en een lage tevredenheid over immunisatie gerelateerde interacties in een review naar combinatievaccins onder moeders12, met het personeel als onaangenaam of de communicatie als slecht te ervaren bij meerdere vaccins onder ouders15, met de onderbreking van de zorg (bijv. door veranderingen van locatie en veranderingen bij maatschappelijk werkers) bij kindervaccins onder kinderen (t/m 17 jaar)36 en met problemen met het gezondheidszorgsysteem zoals personeelsproblemen, discriminatie, gebrek aan cultureel bewust of opgeleid personeel, vertaaldiensten bij meerdere vaccins onder Romagemeenschappen in uiteenlopende Europese landen23. Een review over het HPV humaan papillomavirus (humaan papillomavirus)-vaccin beschrijft kenmerken van de vaccinatieservice die samenhangen met een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname; onder Aziatische Amerikanen bleek een discussie/gesprek met de zorgverlener over het vaccin belangrijk9. 

4. Wat mensen doen

Een aantal reviews vindt een relatie tussen wat mensen doen en vaccinatiebereidheid of -deelname. Onder ‘wat mensen doen’ valt onder meer of men zich eerder heeft laten vaccineren en proactieve gedragingen zoals een recent bezoek aan een zorgverlener. Over het algemeen zien we dat het eerder gehaald hebben van vaccinaties en de zojuist benoemde proactieve gedragingen samenhangen met een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname. 

Vaccinatiehistorie en proactief gedrag

Mensen die zich eerder hebben laten vaccineren hebben een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname. Ook komt naar voren dat wie in de afgelopen 12 maanden een bezoek aan de zorgverlener bracht over het algemeen een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname heeft.

Het verband tussen zich eerder hebben laten vaccineren en een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname komt naar voren in twee reviews over het HPV humaan papillomavirus (humaan papillomavirus)-vaccin onder meisjes en vrouwen van 12-44 jaar28 en meisjes van 9-18 jaar14. In het eerste review betreft dit eerdere kindervaccinaties28 en in het tweede review vaccinatie tegen meningokokken of tegen BMR bof, mazelen,rodehond (bof, mazelen,rodehond)14. Ook een derde review, over het influenzavaccin onder studenten uit de Verenigde Staten, laat dit verband zien17. Aanvullend toont één review over combinatievaccins onder moeders aan dat het niet eerder hebben laten vaccineren samenhangt met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname12. 

Het bezoeken van een zorgverlener in de afgelopen 12 maanden wordt beschreven in drie reviews. Een review over het hepatitis B-vaccin onder mannen die seks hebben met mannen (meerdere continenten) toont aan dat een bezoek aan de zorgverlener in de afgelopen 12 maanden samenhangt met een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname19. Ook een review over het HPV-vaccin onder meisjes van 9-18 jaar14 en een review onder ouderen laat het hetzelfde verband zien (influenzavaccin)31.

5. Demografische kenmerken

Vaccinatiebereidheid of -deelname hangt samen met bepaalde demografische kenmerken.

Leeftijd

Onderzoek naar het verband tussen leeftijd en vaccinatiebereidheid of -deelname lijkt sterk bepaald door het type vaccin. Om deze reden wordt dit verband in deze sectie besproken per vaccin. Influenzavaccinatiebereidheid of -deelname ligt over het algemeen hoger bij ouderen (60+). HPV humaan papillomavirus (humaan papillomavirus)-vaccinatiebereidheid of -deelname lijkt over algemeen het hoogst bij de leeftijdsgroep net onder de 19 jaar. 

Onderzoek naar het influenzavaccin onder 65-plussers toont dat, vergeleken met mensen met een lagere leeftijd, mensen met een hogere leeftijd een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname hebben31. Dit verband werd ook aangetoond in een review naar meerdere vaccins onder migranten34, waarin wordt beschreven dat 60-plussers een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname hadden voor het influenzavaccin dan mensen onder de 60. Deze bevindingen komen overeen met de leeftijd van de wereldwijde target groep voor influenzavaccinatie als omschreven door de WHO World Health Organization (World Health Organization) (65+). Beide reviews zijn uitgevoerd in de Verenigde staten34.

Het is lastig een directe vergelijking te maken tussen de reviews die kijken naar het verband tussen HPV humaan papillomavirus (humaan papillomavirus)-vaccinatiebereidheid of -deelname en leeftijd, omdat de reviews verschillende leeftijdsgroepen met elkaar vergelijken. Zo worden bijvoorbeeld in sommige reviews 18-minners vergeleken met 18-plussers, terwijl andere reviews alleen mensen onder de 18 hebben geïncludeerd en dus oudere en jongere 18-minners met elkaar vergelijken. De reviews die 18-minners met 18-plussers (een mix van 9 tot 44-jarigen)28, 33 vergelijken, tonen dat HPV-vaccinatiebereidheid of -deelname hoger is bij 18-minners. Eén van deze reviews toont dat HPV-vaccinatiebereidheid of -deelname onder vrouwen van 12 tot 44 jaar het hoogste is bij de groep van 15-18 jaar28. De reviews die uitsluitend naar mensen onder de 18 jaar kijken tonen dat een oudere leeftijd samenhangt met een hogere HPV-vaccinatiebereidheid of -deelname. Dit werd gevonden bij kinderen van 9-18 jaar en hun ouders27 en bij kinderen en hun ouders met een migratieachtergrond in de Verenigde Staten7. Een review bij meisjes van 9-18 jaar14 bevestigt deze resultaten en toont dat de vaccinatiebereidheid of -deelname hoger lag in de leeftijdsgroep tussen de 16 en 18 jaar. Deze bevindingen wijken lichtelijk af van de wereldwijde target groep voor HPV-vaccinatie als omschreven door de WHO, die 9-14 jarigen is.

Sociaaleconomische status

In onderzoek naar sociaaleconomische status en vaccinatiebereidheid of -deelname wordt sociaaleconomische status op verschillende manieren gemeten. Zo kijken sommige reviews bijvoorbeeld naar opleidingsniveau of beroep, anderen naar inkomen en weer anderen naar een combinatie van deze factoren. Dit maakt het lastig om een eenduidig resultaat te geven over het verband tussen vaccinatiegedrag en sociaaleconomische status. Daarnaast laat onderzoek naar dit verband tegenstrijdige resultaten zien. Ook reviews waarbij alleen naar de samenhang tussen vaccinatiebereidheid en inkomen wordt gekeken geven tegenstrijdige resultaten. 

Een aan sociaaleconomische status gerelateerd begrip is mate van deprivatie. Dit gaat over de mate van gebrek aan het kunnen vervullen van elementaire levensbehoeftes. Er wordt hierbij vaak gekeken naar een combinatie van bijvoorbeeld woonomstandigheden, geletterdheid en mate van armoede. Reviews die het verband tussen mate van deprivatie en vaccinatiebereidheid of -deelname onderzochten vonden dat over het algemeen een hogere mate van deprivatie samenhangt met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname. Een ander gerelateerd begrip is het wonen in arme of achtergestelde buurten. Onderzoek naar deze samenhang laat tegenstrijdige resultaten zien. Ook onderzoek naar het verband tussen het opleidingsniveau van de ouders met vaccinatiebereidheid of -deelname laat tegenstrijdige resultaten zien.

Het verband tussen sociaaleconomische status en vaccinatiebereidheid of -deelname is onderzocht bij meerdere doelgroepen en vaccins en geeft geen eenduidig resultaat. Het verband tussen een lagere sociaaleconomische status en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname werd gevonden in een review naar het HPV humaan papillomavirus (humaan papillomavirus)-vaccin bij meisjes en vrouwen van 12-44 jaar28 en bij meerdere vaccins onder Romagemeenschappen in uiteenlopende Europese landen23. Daarbij aansluitend werd de relatie tussen een hogere sociaaleconomische status en een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname gevonden in een review over het influenzavaccin bij studenten17. Drie reviews naar meerdere vaccins bij kinderen tot 12 jaar37, het meningokokken ACWY en meningokokken B-vaccin bij kinderen en jongvolwassenen tot 25 jaar35 en het hepatitis B-vaccin onder mannen die seks hebben met mannen (meerdere continenten)19 vonden echter tegenstrijdige resultaten. Zo bevestigden sommige studies binnen deze reviews het verband tussen een hogere sociaaleconomische status en een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname, maar vonden andere studies geen verband.  

Het hoge aantal tegenstrijdige resultaten voor dit verband kan deels verklaard worden doordat sociaaleconomische status een breed begrip is en op verscheidene manieren wordt gemeten19. Daarnaast zou een mogelijke verklaring kunnen zijn dat vergoeding van vaccinatie niet in elk land hetzelfde geregeld is, en de sociaaleconomische context tussen studies verschilt. Zo kan een verschil in vaccinatiebeleid tussen landen (universele programma’s vs. deelse vergoeding vs. vergoeding voor specifieke groepen) leiden tot verschillende resultaten over het verband tussen sociaaleconomische status en vaccinatiebereidheid of -deelname37. 

Het verband tussen vaccinatiebereidheid of -deelname en inkomen is eveneens onderzocht bij meerdere doelgroepen en vaccins en geeft ook geen eenduidig resultaat. Enerzijds werd er een verband gevonden tussen het hebben van een hoger inkomen en een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname, bij het influenzavaccin onder ouderen31en bij meerdere vaccins onder migranten in de Verenigde Staten34. Hierbij aansluitend werd er een verband gevonden tussen het hebben van een lager inkomen en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname bij het BMR bof, mazelen,rodehond (bof, mazelen,rodehond)-vaccin onder ouders20, bij combinatievaccins onder moeders12 en bij meerdere vaccins onder migranten in de Verenigde Staten34. 

Een review naar het HPV-vaccin bij kinderen van 9-18 jaar en hun ouders vond echter het tegengestelde verband, namelijk dat hoger inkomen gerelateerd is aan een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname en lager inkomen gerelateerd is aan een hogere vaccinatiebereidheid of -deelname27. In dit review wordt als mogelijke verklaring hiervoor genoemd dat mensen met een lager inkomen in aanmerking komen voor een publieke zorgverzekering en zich daarom mogelijk eerder laten vaccineren dan mensen met een hoger inkomen. Hierbij moet wel de kanttekening gemaakt worden dat de individuele studies uit de review van Mansfield exclusief zijn uitgevoerd in de Verenigde Staten. Aangezien in de Verenigde Staten andere regelingen gelden rondom zorgverzekering dan in Nederland, moet men voorzichtig zijn met dit gevonden verband te generaliseren naar de Nederlandse context. Daarnaast vond een review naar het HPV-vaccin bij meisjes van 8-18 jaar geen relatie tussen het hebben van een lager gezinsinkomen en vaccinatiebereidheid of -deelname32.

Het verband tussen een hogere mate van deprivatie (de mate van gebrek aan het kunnen vervullen van elementaire levensbehoeftes) en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname werd gevonden in twee reviews naar meerdere vaccins onder kansarme groepen en achtergestelde gemeenschappen in uiteenlopende Europese landen24, en Nieuw-Zeelanders met een Pacifische afkomst 30. 

In de literatuur zijn de resultaten over het verband tussen wonen in arme of achtergestelde buurten en vaccinatiebereidheid en -deelname niet eenduidig. Twee reviews over het HPV-vaccin bij kinderen van 9-18 jaar en hun ouders27 en bij kinderen en jongvolwassenen van 9-26 jaar38 laten een samenhang zien tussen het wonen in een armere buurt en een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname. Een ander review over het HPV-vaccin die deze samenhang onderzocht bij een gemengde groep immigranten in de Verenigde Staten vond echter geen samenhang7. 

Onderzoek naar opleidingsniveau van de ouders leverde tegenstrijdige resultaten op. De twee reviews die wel een verband vonden tussen hogere opleiding van de ouders en hogere vaccinatiebereidheid of -deelname, zijn beiden uitgevoerd onder migrantenpopulaties in de Verenigde Staten, één onderzoek naar het HPV-vaccin7 en één naar meerdere vaccins34. Een derde review naar HPV-vaccinatie onder meisjes van 8-18 jaar vond helemaal geen relatie tussen opleidingsniveau van de ouders en vaccinatiebereidheid of -deelname32. Eén review bij het BMR-vaccin onder ouders in het algemeen13 vond daarentegen tegenstrijdige resultaten. Dit review vond voor zowel hoogopgeleide als laagopgeleide ouders een samenhang met een lagere vaccinatiebereidheid of -deelname. 

Etniciteit

Onderzoek naar het verband tussen etniciteit en vaccinatiebereidheid en -deelname laat tegenstrijdige resultaten zien.

Verdieping

10 reviews met populaties uit meerdere continenten, uiteenlopende Europese landen en de VS Verenigde Staten (Verenigde Staten) onderzochten het verband tussen etniciteit en vaccinatiebereidheid of -deelname bij meerdere vaccins en doelgroepen. Sommige reviews beschrijven een samenhang tussen bepaalde etniciteiten en een hogere of lagere vaccinatiebereidheid of -deelname14, 20, 27, 28, 31, 32, 34, 35, 38, terwijl andere reviews een omgekeerd verband of helemaal geen verband laten zien19. 

Er werd literatuur gezocht in drie verschillende wetenschappelijke databases (Pubmed, PsycINFO, Embase). Hierbij zochten we uitsluitend naar reviews en/of meta-analyses (waarin meerdere losse onderzoeken worden samengenomen) over determinanten van vaccinatiebereidheid of -deelname. ( Professionele groepen zoals zorgmedewerkers of hele specifieke groepen zoals gevangenen zijn niet meegenomen. Vaccinatiebereidheid of -deelname wordt in dit overzicht in brede zin gebruikt en omvat vaccinatiedeelname (of men zich daadwerkelijk heeft laten vaccineren), vaccinatiebereidheid (intentie of bereidwilligheid om te vaccineren), maar ook vaccinatietwijfel (twijfel of men zich wil laten vaccineren). Reviews werden meegenomen op voorwaarde dat de auteurs een kwaliteitscontrole van de individuele studies hadden uitgevoerd, de studies een vergelijkbare context met Nederland hadden (landen in Europa, Verenigde Staten, Canada, Australië en Nieuw-Zeeland), in het Nederlands of Engels geschreven waren en vaccinatie tegen influenza, en/of vaccinaties uit het Rijksvaccinatieprogramma onderzochten. Er waren geen beperkingen op publicatiedatum.

De kwaliteit van het bewijs hangt af van de kwaliteit van de reviews en de kwaliteit van de individuele studies die in de reviews zijn meegenomen. Zowel de reviews als de individuele studies in deze reviews zijn van verschillende kwaliteit. Om de kwaliteit van de reviews te beoordelen hebben we een aangepaste versie van een bestaande checklist gebruikt, de AMSTAR239. Dit is een gevalideerde tool die specifiek is ontworpen om de kwaliteit van systematische reviews en/of meta-analyses te beoordelen. Deze kwaliteitsbeoordeling geeft een indicatie van de (methodologische) kwaliteit van de reviews zelf, niet van de individuele studies. 

Er zijn 36 reviews/meta-analyses in het onderzoek meegenomen met een range van 4 tot 104 studies per review. De reviews zijn uitgevoerd onder populaties uit meerdere continenten (12), de Verenigde Staten (12), uiteenlopende Europese landen (7), het Verenigd Koninkrijk (2), de Verenigde Staten en Canada (1), Canada (1) en Nieuw-Zeeland (1) en waren gericht op vaccinaties tegen HPV humaan papillomavirus (humaan papillomavirus), influenza, Hepatitis-B, BMR bof, mazelen,rodehond (bof, mazelen,rodehond), kinkhoest, meningokokken en een combinatie van meerdere vaccins. Het merendeel van de reviews was gericht op HPV. Met betrekking tot studiepopulaties is er gekeken naar zowel de algemene burgerpopulatie als subgroepen van burgers (bijv. kinderen, jongeren, zwangeren, mensen met een migrantieachtergrond). Van de 36 reviews waren er 17 van voldoende kwaliteit20-22, 28, 31-33, 37, 38, 11 van matige kwaliteit8, 9, 11, 13, 16, 17, 24 en 8 van twijfelachtige kwaliteit6, 18, 25, 27, 29, 35.  

Informatie over de kwaliteit van individuele studies per review werd uit de reviews gehaald. Het onderling vergelijken van de kwaliteit van deze individuele studies (om een totaaluitspraak te kunnen doen over de kwaliteit van het bewijs) bleek methodologisch niet haalbaar, omdat verschillende reviews verschillende manieren gebruiken om kwaliteit te beoordelen en deze niet goed vergelijkbaar zijn met elkaar. Wel is het zo dat we naar hoofdbevindingen van reviews kijken, waarbij de auteurs van de reviews na hun kwaliteitscontrole een afweging maken over wanneer resultaten voldoende onderbouwd zijn. Dit literatuuroverzicht geeft een beeld van hoe vaak determinanten naar voren komen als hoofdbevinding in de reviews. Hoe vaak een determinant naar voren komt zegt echter niet direct iets over de sterkte van het gevonden verband. Er kan bijvoorbeeld meerdere keren een statistisch zwak verband worden gevonden tussen een determinant en een uitkomstmaat.

In de samenvattende teksten op deze webpagina beschrijven we determinanten (vetgedrukt) die doorgaans beschreven worden in minstens twee reviews. Verdere toelichting kan gebaseerd zijn op een enkele review. In de verdieping geven we meer details over de reviews en de determinanten. Hoe vaker een determinant onderzocht is, hoe meer we hierover weten en hoe kleiner de kans dat bevindingen veranderen door voortschrijdend inzicht. Omdat we alleen naar reviews kijken, zijn alle bevindingen al meermaals onderzocht. 

Daarnaast kan er overlap bestaan in individuele studies die zijn meegenomen door de reviews.

  1. Brewer NT. What works to increase vaccination uptake. Academic Pediatrics. 2021;21 (4):S9-S16.
  2. WHO World Health Organization (World Health Organization). The WHO behavioural and social drivers of vaccination framework [Available from: https://www.who.int/teams/immunization-vaccines-and-biologicals/essenti….
  3. López N, Garcés-Sánchez M, Panizo MB megabyte (megabyte), de la Cueva IS, Artés MT, Ramos B, Cotarelo M. HPV humaan papillomavirus (humaan papillomavirus) knowledge and vaccine acceptance among European adolescents and their parents: a systematic literature review. Public Health Reviews. 2020;41(1):10.
  4. Rambout L, Tashkandi M, Hopkins L, Tricco AC alimentair consulent (alimentair consulent). Self-reported barriers and facilitators to preventive human papillomavirus vaccination among adolescent girls and young women: A systematic review. Preventive Medicine. 2014;58:22-32.
  5. Radisic G, Chapman J, Flight I, Wilson C. Factors associated with parents' attitudes to the HPV vaccination of their adolescent sons : A systematic review. Prev Med. 2017;95:26-37.
  6. Balcezak HC, Olusanya OA, Tomar A, Foster M, Wigfall LT. A 10-year systematic review of theory-driven approaches to increasing catch-up HPV vaccination rates among young adult males in colleges/university settings. J Am Coll Health. 2022;70(8):2535-47.
  7. Kim K, LeClaire A-R. A systematic review of factors influencing human papillomavirus vaccination among immigrant parents in the United States. Health Care for Women International. 2019;40(6):696-718.
  8. Gopalani SV, Sedani AE alveolaire echinokokkose (alveolaire echinokokkose), Janitz AE, Clifton SC, Peck JD Creutzfeldt-Jakob (Creutzfeldt-Jakob), Comiford A, Campbell JE. Barriers and Factors Associated with HPV Vaccination Among American Indians and Alaska Natives: A Systematic Review. Journal of Community Health. 2022;47(3):563-75.
  9. Vu M, Berg CJ, Escoffery C, Jang HM, Nguyen TT, Travis L, Bednarczyk RA. A systematic review of practice-, provider-, and patient-level determinants impacting Asian-Americans’ human papillomavirus vaccine intention and uptake. Vaccine. 2020;38(41):6388-401.
  10. Hao Z, Guo Y, Bowling J, Ledenyi M. Facilitators and Barriers of HPV Vaccine Acceptance, Initiation, and Completion among LGBTQ Community in the U.S.: A Systematic Review. International Journal of Sexual Health. 2022;34(2):291-307.
  11. Adeyanju GC, Engel E, Koch L, Ranzinger T, Shahid IBM, Head MG, et al. Determinants of influenza vaccine hesitancy among pregnant women in Europe: a systematic review. European Journal of Medical Research. 2021;26(1):116.
  12. Brown KF, Kroll JS Joint Strike Fighter (Joint Strike Fighter), Hudson MJ, Ramsay M, Green J, Long SJ, et al. Factors underlying parental decisions about combination childhood vaccinations including MMR measles, mumps, rubella (measles, mumps, rubella): A systematic review. Vaccine. 2010;28(26):4235-48.
  13. Wilder-Smith AB, Qureshi K. Resurgence of Measles in Europe: A Systematic Review on Parental Attitudes and Beliefs of Measles Vaccine. J Epidemiol Glob Health. 2020;10(1):46-58.
  14. Kessels SJM, Marshall HS, Watson M, Braunack-Mayer AJ, Reuzel R, Tooher RL richtlijn (richtlijn). Factors associated with HPV vaccine uptake in teenage girls: A systematic review. Vaccine. 2012;30(24):3546-56.
  15. Mills E, Jadad AR, Ross C, Wilson K. Systematic review of qualitative studies exploring parental beliefs and attitudes toward childhood vaccination identifies common barriers to vaccination. Journal of Clinical Epidemiology. 2005;58(11):1081-8.
  16. Hamilton B. Understanding why there is a higher maternal uptake of the pertussis vaccine (whooping cough) in comparison to the influenza vaccine: a literature review. MIDIRS Midwifery Digest. 2020;30(4):472-82.
  17. Shon E-J, Choe S, Lee L, Ki Y. Influenza Vaccination Among U.S. College or University Students: A Systematic Review. American Journal of Health Promotion. 2021;35(5):708-19.
  18. Henderson RL, Zoucha R, Colbert A, Braxter BJ. Exploring Cultural Factors of Human Papillomavirus Vaccination Acceptance in African Americans: An Integrative Review. Journal of Transcultural Nursing. 2022;33(6):723-31.
  19. Vet R, de Wit JB, Das E. Factors associated with hepatitis B vaccination among men who have sex with men: a systematic review of published research. International Journal of STD & AIDS. 2017;28(6):534-42.
  20. Tabacchi G, Costantino C, Napoli G, Marchese V, Cracchiolo M, Casuccio A, et al. Determinants of European parents' decision on the vaccination of their children against measles, mumps and rubella: A systematic review and meta-analysis. Human Vaccines & Immunotherapeutics. 2016;12(7):1909-23.
  21. Forster AS, Rockliffe L, Chorley AJ, Marlow LAV, Bedford H, Smith SG, Waller J. Ethnicity-specific factors influencing childhood immunisation decisions among Black and Asian Minority Ethnic groups in the UK United Kingdom (United Kingdom): a systematic review of qualitative research. Journal of Epidemiology and Community Health. 2017;71(6):544-9.
  22. Daniels D, Imdad A, Buscemi-Kimmins T, Vitale D, Rani U, Darabaner E, et al. Vaccine hesitancy in the refugee, immigrant, and migrant population in the United States: A systematic review and meta-analysis. Human Vaccines & Immunotherapeutics. 2022;18(6):2131168.
  23. Cronin A, Ibrahim N. A scoping review of literature exploring factors affecting vaccine uptake within Roma communities across Europe. Expert Review of Vaccines. 2022;21(10):1429-42.
  24. Ekezie W, Awwad S, Krauchenberg A, Karara N, Dembiński Ł, Grossman Z, et al. Access to Vaccination among Disadvantaged, Isolated and Difficult-to-Reach Communities in the WHO European Region: A Systematic Review. Vaccines. 2022;10(7):1038.
  25. Forster AS, Rockliffe L, Chorley AJ, Marlow LAV, Bedford H, Smith SG, Waller J. A qualitative systematic review of factors influencing parents’ vaccination decision-making in the United Kingdom. SSM - Population Health. 2016;2:603-12.
  26. Suárez P, Wallington SF, Greaney ML, Lindsay AC. Exploring HPV Knowledge, Awareness, Beliefs, Attitudes, and Vaccine Acceptability of Latino Fathers Living in the United States: An Integrative Review. J Community Health. 2019;44(4):844-56.
  27. Mansfield LN, Vance A, Nikpour JA, Gonzalez-Guarda RM risicomanagement (risicomanagement). A systematic review of human papillomavirus vaccination among US adolescents. Research in Nursing & Health. 2021;44(3):473-89.
  28. Fernández de Casadevante V, Gil Cuesta J, Cantarero-Arévalo L. Determinants in the Uptake of the Human Papillomavirus Vaccine: A Systematic Review Based on European Studies. Frontiers in Oncology. 2015;5.
  29. Coles VA, Patel AS, Allen FL, Keeping ST, Carroll SM. The association of human papillomavirus vaccination with sexual behaviours and human papillomavirus knowledge: a systematic review. International Journal of STD & AIDS. 2015;26(11):777-88.
  30. Tafea V, Mowat R, Cook C. Understanding barriers to immunisation against vaccine-preventable diseases in Pacific people in New Zealand, Aotearoa: an integrative review. Journal of Primary Health Care. 2022;14(2):156-63.
  31. Okoli GN, Abou-Setta AM, Neilson CJ, Chit A, Thommes E, Mahmud SM. Determinants of Seasonal Influenza Vaccine Uptake Among the Elderly in the United States: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gerontol Geriatr Med. 2019;5:2333721419870345.
  32. Fisher H, Trotter CL, Audrey S, MacDonald-Wallis K, Hickman M. Inequalities in the uptake of human papillomavirus vaccination: a systematic review and meta-analysis. Int J Epidemiol. 2013;42(3):896-908.
  33. Bird Y, Obidiya O, Mahmood R, Nwankwo C, Moraros J. Human Papillomavirus Vaccination Uptake in Canada: A Systematic Review and Meta-analysis. Int J Prev Med. 2017;8:71.
  34. Al Janabi T, Petrillo G, Chung S, Pino M. Predictors of Vaccine Uptake among Migrants in the United States: A Rapid Systematic Review. Epidemiologia. 2022;3(4):465-81.
  35. Masaquel C, Schley K, Wright K, Mauskopf J, Parrish RA, Presa JV, Hewlett D. The Impact of Social Determinants of Health on Meningococcal Vaccination Awareness, Delivery, and Coverage in Adolescents and Young Adults in the United States: A Systematic Review. Vaccines. 2023;11(2):256.
  36. Hermann JS, Featherstone RM, Russell ML, MacDonald SE. Immunization Coverage of Children in Care of the Child Welfare System in High-Income Countries: A Systematic Review. American Journal of Preventive Medicine. 2019;56(2):e55-e63.
  37. Bocquier A, Ward J, Raude J, Peretti-Watel P, Verger P. Socioeconomic differences in childhood vaccination in developed countries: a systematic review of quantitative studies. Expert Review of Vaccines. 2017;16(11):1107-18.
  38. Do EK, Rossi B, Miller CA, Ksinan AJ, Wheeler DC, Chukmaitov A, et al. Area-Level Variation and Human Papillomavirus Vaccination among Adolescents and Young Adults in the United States: A Systematic Review. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention. 2021;30(1):13-21.
  39. Shea BJ, Reeves, B. C., Wells, G., Thuku, M., Hamel, C., Moran, J., ... & Henry, D. A. . AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. bmj. 2017;358.