Transmissierisico’s voor zorgmedewerkers zijn heel afhankelijk van de lokale situatie, zoals de risico’s in de samenleving, en de uitvoering en naleving van het infectiepreventiebeleid in het ziekenhuis. De verspreiding tussen zorgmedewerkers wordt genoemd als belangrijk risico bij COVID-19-infecties die zijn opgelopen in het ziekenhuis, zoals ook een recente studie uit Amsterdam laat zien. (2) Het is lastig om op individueel niveau de bron van een COVID-19- besmetting te herleiden. Een epidemiologische vergelijking tussen mensen met een positieve en negatieve testuitslag kan daarover aanvullende inzichten geven. (3) Dit wordt momenteel onderzocht in de RIVM-CONTEST-studie. (4)

Als er COVID-19 voorkomt onder ziekenhuispersoneel doet de unit Infectiepreventie van het ziekenhuis samen met de Arbo- en Milieudienst (AMD) over het algemeen bron- en contactonderzoek. Dit betekent in de praktijk:

• de medewerkers wordt gevraagd naar de mogelijke bron van besmetting;
• er wordt vastgesteld op welke afdelingen besmettingen plaatsvinden;
• de risicocontactmomenten met patiënten en medewerkers worden in kaart gebracht.

Bron- en contactonderzoek wordt ook gedaan als een patiënt onverwacht positief test op SARS severe acute respiratory syndrome (severe acute respiratory syndrome)-CoV coronavirus (coronavirus)-2 en er tot dat moment geen adequate isolatiemaatregelen waren genomen. Bijvoorbeeld omdat zowel de symptomen van de patiënt als de risico-anamnese niet wezen naar COVID-19. Patiënten kunnen 48 uur voordat zij klachten krijgen al besmettelijk zijn. 

COVID-19 bij ziekenhuismedewerkers

Methode

In een retrospectieve TND (test-negative design) casecontrolestudie hebben we een aantal factoren bij medewerkers met een positieve en een negatieve PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction)- testuitslag met elkaar vergeleken. Medewerkers die vanaf 2 november 2020 waren getest op de testlocatie van het Radboudumc Radboud University Medical Centre (Radboud University Medical Centre) ontvingen direct na het krijgen van de positieve of negatieve testuitslag een e-mail van de AMD met een link naar een vragenlijst. Hierin stonden vragen over demografische kenmerken, gezinssamenstelling, activiteiten ondernomen in de 14 dagen voorafgaand aan klachten en de werksituatie. Vanwege de anonieme opzet van dit onderzoek moesten de respondenten zelf hun testuitslag invullen. Aan de respondenten met een positieve testuitslag werd gevraagd naar hun vermoedelijke bron van besmetting. De medisch ethische commissie van het Radboudumc oordeelde dit onderzoek als niet WMO Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen)-plichtig.

We hebben ervoor gekozen de data-analyse te beperken tot de data van respondenten die in november en december 2020 waren getest. Dit reflecteert de risico’s op besmetting onder ziekenhuismedewerkers in de tijd vóór de nationale lockdown met schoolsluiting die half december 2020 werd ingevoerd, voor de periode waarin de ‘wild-type’ virusvariant domineerde en vóór de start van de vaccinatiecampagne die in 2021 begon.

In een logistische regressie analyse hebben we odds ratio’s (OR) met 95% betrouwbaarheidsinterval (95%BI) berekend om de sterkte van de risico’s te kwantificeren. Vervolgens is er een multivariate analyse uitgevoerd met de variabelen die in de univariate analyse geassocieerd waren met de testuitslag.

Resultaten

Van de 4390 medewerkers die in november en december 2020 waren getest, hadden 1222 de vragenlijst volledig ingevuld (respons 27,8%); 174 medewerkers hadden een positieve SARS-CoV-2 PCR-testuitslag. In tabel 1 staan de kenmerken van de respondenten beschreven en de associatie van deze kenmerken met de testuitslag. Van de respondenten met een positieve test, noemde 24% als vermoedelijke bron een contact op het werk (vaak collega), 38% een huisgenoot of niet-huisgenoot (familie, kennis, vriend), en bij 21% was de bron onbekend.

Tabel 1. Bepalende factoren voor positieve testuitslag bij respondenten Radboudumc  getest op PCR-SARS-CoV-2, tussen 2 november 2020 en 8 januari 2021 (N=1222)

Een jongere leeftijd (18-29 jaar) was geassocieerd met een positieve testuitslag in de univariate analyse (OR 1,65; 95% BI 1,09-2,51) maar deze associatie verdween in de multivariate analyse. De meeste respondenten waren vrouwen (81%), maar zij hadden geen hogere kans op een positieve testuitslag. Verder viel op dat de opleidingsniveaus ‘lagere - of middelbare school’ en ‘MBO’ geassocieerd waren met een positieve testuitslag.

Respondenten met 1 of meer kinderen jonger dan 4 jaar hadden een lagere kans op een positieve testuitslag (OR 0,35; 95%BI 0,18-0,63). Deze bevinding hield stand in de multivariate analyse. Het hebben van 1 of meer kinderen op de basisschool was niet geassocieerd met een positieve testuitslag. Het hebben van 1 of meer kinderen op de middelbare school leek geassocieerd met een positieve testuitslag maar dit was niet statistisch significant (OR 1,48; 95%BI 0,95-2,24). Het hebben van thuiswonende studerende kinderen was geassocieerd met een positieve testuitslag (OR 2,29; 95% BI 1,38-3,50) en dit effect bleef aanwezig in de multivariate analyse.

Opvallend was dat de volgende activiteiten geen associatie hadden met een positieve testuitslag: bezoek aan de supermarkt (OR 0.90; 95% BI 0.47-1.90), aan de kapper (OR 0.83; 95%BI 0.51-1.30) of aan de tandarts (OR 1.01; 95% BI 0.60-1.62). De enige activiteit die geassocieerd was met een positieve testuitslag was een bezoek aan de sportschool of fitness centrum (OR 1.83; 95% BI 1.21-2.71). Andere activiteiten waar we naar hadden gevraagd kwamen zo weinig voor dat we daarmee geen betrouwbare berekening konden doen.

De meeste respondenten werkten in de directe patiëntenzorg (37%) of hadden ondersteunende diensten in het ziekenhuis (23%). Het werken in directe patiëntenzorg leek geassocieerd met een positieve SARS-CoV-2 testuitslag, maar deze associatie was niet statistisch significant (OR 1,60; 95%BI 1,00-2,64). De meeste de respondenten waren op hun werk geweest in de 14 dagen voorafgaand aan de eerste ziektedag (63%); dit was geassocieerd met een positieve testuitslag (OR 1,52; 95% BI 1,08-2,17). Onder respondenten uit de directe of indirecte patiëntenzorg was geen sprake van een associatie tussen het werken op de verschillende typen zorgafdelingen (COVID-IC, COVID-afdeling, niet-COVID-afdeling, spoedeisende hulp) en een positieve testuitslag.

Bevindingen uit de bron- en contactonderzoeken

De AMD geeft de informatie van positief geteste zorgmedewerkers door aan medewerkers van de Unit Infectiepreventie. Indien nodig wordt een intern bron- en contactonderzoek opgestart om verdere verspreiding in het ziekenhuis te voorkomen dan wel tijdig te detecteren en om de vermoedelijke bron van besmetting in kaart te brengen.

De bevindingen uit de bron- en contactonderzoeken uitgevoerd in het Radboudumc zijn beschreven voor de perioden augustus t/m december 2020, de tweede golf waarin de wildtype-variant dominant was en voor de tweede lockdownperiode, en januari t/m mei 2021 waarin de alfavariant opkwam, en vaccinatie van zorgpersoneel werd gestart.

Van augustus t/m december 2020 werden 610 ziekenhuismedewerkers positief getest voor SARS-CoV-2. De vermoedelijke bronnen van besmetting waren: 18% ‘binnen het ziekenhuis’ (merendeel contact positief geteste collega), 47% ‘buiten het ziekenhuis’ en 35% ‘onbekend’(figuur 1). Als bron buiten het ziekenhuis werd vaak een ‘thuiswonend studerend kind’ genoemd. Dit komt overeen met de bevindingen uit het hiervoor beschreven retrospectieve risicofactoronderzoek onder medewerkers.

a. Augustus t/m september 2020

b. Januari t/m mei 2021

Figuur 1. Vermoedelijke bron van besmetting bij ziekenhuispersoneel met positieve PCR-SARS-CoV-2 test, Radboudumc voor a.) augustus t/m december 2020 [N=611] en b.) januari t/m mei 2021 [N=410]

Van 1 januari tot 31 mei 2021 werden 410 medewerkers positief getest. 18% van deze medewerkers was vermoedelijk binnen het ziekenhuis besmet, 53% buiten het ziekenhuis en 29% onbekend (figuur 1). Het ging om medewerkers van alle afdelingen van het Radboudumc; 141 medewerkers hadden direct contact met patiënten (o.a. artsen, verpleegkundigen).

Tijdens de tweede golf waren er enkele COVID-19-clusters onder medewerkers en een aantal onder medewerkers en patiënten. De oorzaken van deze clusters waren meestal terug te voeren op onvoldoende opvolging van het infectiepreventiebeleid in het ziekenhuis. In één geval werden de chronische hoestklachten van een patiënt niet tijdig herkend als COVID-19 klachten. Hij had daardoor medewerkers en andere patiënten besmet.

Bij elk incident wordt maatwerk geleverd. Als er clusters zijn in het ziekenhuis worden de virusstammen onderzocht met whole genome sequencing om verspreiding te bevestigen en te zien of er sprake is van één of meer clusters. (5)

Discussie

Uit ons onderzoek blijkt dat een groot deel van de besmettingen onder zorgpersoneel buiten het ziekenhuis was opgelopen. Uiteraard heeft bescherming van personeel en patiënten tegen virustransmissie een hoge prioriteit. Daarom worden het infectiepreventiebeleid op lokaal niveau en -  op nationaal niveau - de leidraad voor infectiepreventiemaatregelen van de Federatie Medisch Specialisten (FMS), regelmatig herzien. Tevens is het belangrijk om de werkruimtes dusdanig in te richten dat het voor het personeel zo makkelijk mogelijk is om de maatregelen op te volgen, bijvoorbeeld door het aantal stoelen af te stemmen op de maximale bezetting, te zorgen voor voldoende en ruime plekken om pauze te houden, en te zorgen dat er voldoende persoonlijke beschermingsmiddelen aanwezig zijn.

Uit de vragenlijst bleek dat respondenten met thuiswonende studerende volwassen kinderen een verhoogd risico hadden op COVID-19. Dat paste bij de observaties uit onze bron- en contactonderzoeken. Respondenten met kinderen op de middelbare school leken een hoger risico op een positieve SARS-CoV2 PCR testuitslag te hebben, maar dit was niet statistisch significant. We hebben in dit onderzoek niet naar de leeftijd van de kinderen gevraagd; wellicht had een onderscheid tussen kinderen onder 14 jaar en vanaf 15 jaar een ander beeld laten zien.

Een beperking van het onderzoek is dat we weinig te weten zijn gekomen over de activiteiten op de werkplek. Het ‘op het werk zijn geweest tijdens de incubatieperiode’ was geassocieerd met een positieve testuitslag maar wat dit in de praktijk betekende konden we niet in nader detail onderzoeken vanwege de anonieme opzet van het onderzoek. Wel werd deze associatie gevonden onder zowel medewerkers werkzaam in de directe patiëntenzorg als medewerkers werkzaam buiten de patiëntenzorg, zoals bijvoorbeeld ICT Informatie- en communicatietechnologie (Informatie- en communicatietechnologie), laboratorium, en facilitaire diensten. Dit valt  samen  met de observaties dat er verspreiding onder collega’s onderling voorkomt. . Dit onderzoek is uitgevoerd in een academisch ziekenhuis. Het is niet zeker of deze bevindingen direct vertaalbaar zijn naar andere zorginstellingen en de thuiszorg . 

Verschillende internationale onderzoeken bevestigen het beeld dat een hoge COVID-19-incidentie in de samenleving een belangrijke risicofactor is voor COVID-19-besmettingen onder ziekenhuispersoneel en dat de meeste van deze besmettingen worden opgelopen in de samenleving. (6-9) In deze studies lijkt het erop dat het risico op COVID19-besmetting voor medewerkers in de COVID-19-zorg overeenkomt met dat van medewerkers die niet in de COVID-zorg werken.

Ook blijkt uit eerder onderzoek dan medewerkers met een lager opleidingsniveau een risico lopen op COVID-19 . Dit kan een reflectie zijn van het hogere besmettingsrisico in het algemeen voor bepaalde bevolkingsgroepen, of van factoren gelinkt aan de werkplek.

Het risico op COVID-19 voor zorgmedewerkers wordt zo laag mogelijk gehouden door een combinatie van verschillende infectiepreventiemaatregelen:

• identificeren en vervolgens isoleren van patiënten met verdenking op/ of bewezen SARS-CoV-2-infectie,
• gebruik van de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen op de juiste momenten (10),
• basismaatregelen op de werkvloer: afstand houden, handhygiëne en adequate reiniging en desinfectie en een laagdrempelig testbeleid voor medewerkers.
• voortdurend - bij iedere positief geteste medewerker – beoordelen of infectiepreventiemaatregelen en omstandigheden op de werkplek kunnen worden verbeterd.
• bij iedere positief geteste medewerker en bij een onverwacht positief geteste patiënt een bron- en contactonderzoek uitvoeren in het ziekenhuis om risicocontactmomenten te identificeren;

Inmiddels is 82% van Nederlandse volwassenen volledig gevaccineerd. (11) en de vaccinatiegraad onder zorgpersoneel is waarschijnlijk nog hoger. In de besmettingspiek in juli 2021 werden besmettingen gezien onder gevaccineerde zorgmedewerkers met een hoge virale load. (12). Het is echter, aannemelijk is dat deze doorbraakinfecties minder besmettelijk zijn. Bij toenemende SARS-CoV-2-transmissie in de bevolking, zullen ook weer meer zorgmedewerkers COVID-19 krijgen.  

Voorzichtigheid in zorginstellingen

Eind september 2021 is een deel van de coronamaatregelen in Nederland losgelaten en is er in de meeste gevallen geen sprake meer van de 1,5 metermaatregel. Echter, om kwetsbare patiënten te blijven beschermen, wordt in veel ziekenhuizen, waaronder het Radboudumc, deze versoepeling niet doorgevoerd en blijven de basismaatregelen (mondneusmaskers in ruimtes waar patiënten komen, 1,5 meter afstand, gezondheidsvragen) van kracht.

De infectiepreventiemaatregelen voor het tegengaan van verspreiding van resistentie bacteriën of andere besmettelijke pathogenen blijven de immer belangrijke basis voor het bieden van schone en patiëntveilige zorg.

Auteurs

A. Tostmann C. van Rossum, C.P. Bleeker-Rovers, J. ten Oever, E. C. Bowles, C. Meijer, K. Stol, H. van der Hoeven,  J. Hopman, N. van der Geest, H.F.L. Wertheim, Radboud universitair medisch centrum, Nijmegen

Correspondentie

A. Tostmann