Het norovirus is een van de belangrijkste verwekkers van gastro-enteritis (GE) en kost de maatschappij wereldwijd meer dan 60 miljard dollar per jaar: door directe zorgkosten, zoals opnames door diarree en braken, met name bij de kwetsbare patienten en door indirecte kosten zoals productieverlies. (1) Tussen 2006 en 2019 veroorzaakte het norovirus in Nederland de meeste voedselgerelateerde GE-uitbraken (2). Van alle GE-uitbraken veroorzaakt door het norovirus is 14% toe te schrijven aan besmet voedsel. (3) Voor de verschillende takken van de voedselindustrie zijn hygiëneregels opgesteld. Zo zijn personeelsleden verplicht om te melden als zij maag/darmklachten hebben en thuis te blijven. (4) Zij mogen weer aan het werk na overleg met werkgever en/of bedrijfsarts.
In dit artikel wordt een norovirusuitbraak beschreven onder de medewerkers van een cateringbedrijf voor wie een barbecue was georganiseerd. Een van de medewerkers had GE-klachten gehad en was enkele uren na klinisch herstel aan het werk gegaan. Een flinke GE-uitbraak met een attack rate (AR) van 59% was het gevolg.
Infectieziekten Bulletin / IB 10-2022
Auteurs: F. Dusseldorp, H.A.C.M. Voeten, I.A. Slegers-Fitz-James, E.A. Sprong, A.M.L. Tjon-A-Tsien
Infectieziekten Bulletin december 2022
Melding GE-uitbraak na personeelsbarbecue
De Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit)) werd op 11 november 2021 ingelicht door een cateringbedrijf over een uitbraak van GE onder het eigen personeel na hun barbecue op 9 november 2021. In overleg met de NVWA zijn door het cateringbedrijf de nodige beheersmaatregelen uitgevoerd, conform de hygiëne code voor de horeca. Vrijwel direct na de melding startten de NVWA en GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Rotterdam-Rijnmond, die ook was geïnformeerd door het cateringbedrijf, gezamenlijk onderzoek om te achterhalen of er een verband was tussen de klachten en de barbecue. De NVWA nam ter plekke omgevingsmonsters voor onderzoek op norovirus. Dit onderzoek werd uitgevoerd door Wageningen Food Safety Research (WFSR (Wageningen Food Safety Research )). Er waren geen voedselresten meer beschikbaar en de WFSR kon geen norovirus detecteren uit de veegdoekjes van de omgeving
Onderzoek
Voedselanamnese
De GGD heeft een anamnese afgenomen aan de hand van vragenlijsten die door 39 van de 41 deelnemers aan de barbecue werden ingevuld (response rate 95%). 21 deelnemers rapporteerden ziekteverschijnselen zoals misselijkheid, braken en diarree in de eerste 72 uur na de barbecue (figuur 1). In totaal hebben 24 van de 41 medewerkers hun klachten gemeld aan hun werkgever (AR 59%). Van 4 personen is fecesdiagnostiek ingezet door de GGD; zij testten positief voor norovirus.
Er was sprake van een snelle toename van het aantal patienten, wat past bij een uitbraak met een puntbron. Dit in combinatie met een gezamenlijk maaltijd en de hoge AR, wees op een aan voedsel gerelateerde bron van besmetting. Verspreiding door contact met besmette oppervlakken kon ook een rol hebben gespeeld.
Uit het onderzoek van de GGD bleek dat 1 deelnemer ziek was geweest voor de barbecue. Die was op de ochtend van de barbecue klachtenvrij en had geholpen bij de voorbereiding van de barbecue. Hierbij was die in contact geweest met verschillende voedselproducten, waaronder ook onverhit voedsel zoals salades, sauzen en stokbrood. Deze deelnemer was 1 van de 4 deelnemers die positief testten op norovirus.
Tabel 1. Relatieve risico’s op GE en betrouwbaarheidsinterval per voedselproduct
|
Voedselbron |
Ziek exposed |
Totaal exposed |
AR (%) |
Ziek non-exposed |
Totaal non-exposed |
AR 2 (%) |
Relatief risico |
CI (Canadian Intense)- |
CI+ |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
Speklapjes |
9 |
18 |
50% |
14 |
23 |
61% |
0,8 |
0,3 |
2,3 |
|
Worstjes |
5 |
10 |
50% |
18 |
31 |
58% |
0,9 |
0,3 |
2,9 |
|
Gambaspiezen |
6 |
7 |
86% |
17 |
34 |
50% |
1,7 |
0,5 |
5,9 |
|
Shaslikspies |
5 |
9 |
56% |
18 |
32 |
56% |
1,0 |
0,3 |
3,4 |
|
Hamburger |
11 |
18 |
61% |
12 |
23 |
52% |
1,2 |
0,4 |
3,3 |
|
Vegaburger |
0 |
0 |
x |
23 |
41 |
56% |
0,0 |
x |
x |
|
Gepofte aardappel |
0 |
0 |
x |
23 |
41 |
56% |
0,0 |
x |
x |
|
Stokbrood |
17 |
28 |
61% |
6 |
13 |
46% |
1,3 |
0,4 |
4,1 |
|
Satésaus |
4 |
8 |
50% |
19 |
33 |
58% |
0,9 |
0,2 |
3,3 |
|
Tapenade |
3 |
3 |
100% |
20 |
38 |
53% |
1,9 |
0,4 |
10,3 |
|
Aioli |
0 |
1 |
0% |
23 |
40 |
58% |
0,0 |
x |
x |
|
Kruidenboter |
13 |
15 |
87% |
10 |
26 |
38% |
2,3 |
0,8 |
6,4 |
|
Marshmellows |
0 |
0 |
x |
23 |
41 |
56% |
0,0 |
x |
x |
|
Rundvleessalade |
8 |
14 |
57% |
15 |
27 |
56% |
1,0 |
0,4 |
3,0 |
|
Groene salade |
4 |
13 |
31% |
19 |
28 |
68% |
0,5 |
0,1 |
1,6 |
|
Aardappelsalade |
8 |
12 |
67% |
15 |
29 |
52% |
1,3 |
0,4 |
3,8 |
|
Fruitsalade |
7 |
13 |
54% |
16 |
28 |
57% |
0,9 |
0,3 |
2,8 |
Uit de statistische analyse door de GGD naar de besmettingsrisico’s van het verhitte voedsel bleek dat er geen significant verband was tussen deze producten en de GE-klachten (tabel 1). Er was ook geen significante dosisresponsrelatie te vinden tussen de onverhitte producten en de klachten (tabel 2).
Tabel 2. Dosisresponsrelatie van onverhit voedsel
|
Aantal onverhitte voedselproducten geconsumeerd |
Symptomen (n,%) |
Geen symptomen (n, %) |
|---|---|---|
|
0 |
5 (56%) |
4 (44%) |
|
1 |
1(25%) |
3 (75%) |
|
2 |
4 (44%) |
5 (56%) |
|
>2 (3 of 4) |
17 (61%) |
11 (39%) |
Conclusie
Deze uitbraak van GE-klachten werd zeer waarschijnlijk veroorzaakt door norovirus. Gezien het feit dat er geen voedselrestanten van de barbecue meer beschikbaar waren, hebben we niet kunnen bewijzen dat voedsel hierin een rol heeft gespeeld. De reiniging en desinfectie door het cateringbedrijf ten tijde van de melding zijn zeer waarschijnlijk effectief geweest omdat er geen norovirus is aangetoond in de omgevingsmonsters.
Discussie
Norovirussen veroorzaken een aanzienlijke ziektelast in de maatschappij en worden regelmatig verspreid via voedsel. Uit contact met de bedrijfsarts van de betrokken arbodienst blijkt dat er in de praktijk amper tot geen GE-meldingen aan de arbodienst worden gedaan, zelfs niet door mensen die werken in de voedselbranche. Bedrijfsartsen worden over het algemeen pas ingeschakeld als iemand al 2 tot 4 weken ziek is en GE-klachten zijn meestal al na korte tijd over. Dit betekent dat er geen gelegenheid is om zieke werknemers adviezen te geven om verdere besmetting te voorkomen. Werkgevers zouden daarom protocollen kunnen ontwikkelen in samenwerking met een arbeidshygiënist. Hierin kan informatie over besmettingsrisico’s worden opgenomen en adviezen voor werknemers met GE-klachten. Een complicerende factor hierbij is dat juridisch gezien een werkgever niet mag vragen naar de aard van de ziekte van een werknemer.
In de richtlijn Norovirus van de Landelijke Coordinatie Infectieziektebestrijding (LCI (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)) staat dat mensen die zijn hersteld (niet meer braken of diarree) na overleg met hun leidinggevende en/of de bedrijfsarts aan het werk kunnen. Hierbij moeten zij strikte hand- en toilethygiëne in acht nemen omdat hun ontlasting nog enkele weken norovirus kan bevatten. (5) In de richtlijn staat niet hoe lang iemand klachtenvrij moet zijn om weer aan het werk te kunnen. De LCI-richtlijn is gebaseerd op onderzoek uit 2012 dat beschrijft dat virustransmissie met name wordt veroorzaakt door patienten die klachten hebben. (6) In dit onderzoek was de definitie van een patient: iemand met ten minste 2 episodes van braken en/of diarree in de voorliggende 24 uur. Wellicht moet in de LCI-richtlijn een minimale (evidence-based) herstelperiode geadviseerd worden om het risico op virustransmissie door voedselbereiders in de levensmiddelensector te beperken. In de richtlijn Norovirus van de Werkgroep InfectiePreventie (WIP (Werkgroep Infectiepreventie)) staat dat werknemers 24 uur na het stoppen van klachten weer mogen werken.
Leerpunten
- Mensen die werken in de voedselbereiding dienen periodiek ingelicht te worden over hygiënemaatregelen en over de termijn van werkhervatting na herstel. Ook moeten zij geadviseerd worden om contact op te nemen met de bedrijfsarts als zij GE-klachten hebben, om verspreiding van micro-organismen te minimaliseren.
- De bedrijfsarts moet GE-patienten informeren over de besmettelijkheid van norovirus en het belang van goede hygiëne benadrukken.
- De LCI-richtlijn zou aangevuld moeten worden met het vermelden van een periode van minimaal 24 uur klinisch herstel voordat iemand weer aan het werk gaat.
Auteurs
F. Dusseldorp1, H.A.C.M. Voeten1, I.A. Slegers-Fitz-James 2, E.A. Sprong3, A.M.L. Tjon-A-Tsien1
- GGD Rotterdam-Rijnmond
- De Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit
- De Arbodienst
Correspondentie
- 1. Bartsch SM, Lopman BA, Ozawa S, Hall AJ, Lee BY. Global Economic Burden of Norovirus Gastroenteritis. PLoS (Plos One) One. 2016;11(4):e0151219.
- 2. Friesema IH, Slegers-Fitz-James IA, Wit B, Franz E. Surveillance and characteristics of food-borne outbreaks in the Netherlands, 2006 to 2019. Euro Surveill. 2022;27(3).
- 3. Verhoef L, Hewitt J, Barclay L, Ahmed SM, Lake R, Hall AJ, et al. Norovirus genotype profiles associated with foodborne transmission, 1999-2012. Emerg Infect Dis. 2015;21(4):592-9.
- 4. Cateringorganisaties VN (Verenigde Naties). Hygiënecode-Veneca. 2010.
- 5. RIVM. LCI (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-richtlijn: norovirus. Norovirus | LCI richtlijnen (rivm.nl) Geraadpleegd op 08-07-2022
- 6. Sukhrie FH (Familiaire Hypercholesterolemie), Teunis P, Vennema H, Copra C, Thijs Beersma MF, Bogerman J, et al. Nosocomial transmission of norovirus is mainly caused by symptomatic cases. Clin Infect Dis. 2012;54(7):931-7.
- 7. Werkgroep Infectie Preventie. Richtlijn Verpleeghuizen, woonzorgcentra en voorzieningen voor kleinschalig wonen voor ouderen: Norovirus. Juni 2016. Beschikbaar via: https://www.rivm.nl/sites/default/files/2018-11/160623%20RL%20Norovirus…. Geraadpleegd op 03-10-2022