Tekenbeten komen regelmatig voor. Een tekenbeet kan leiden tot de ziekte van Lyme. Het is belangrijk om het lichaam te controleren op teken want tijdige verwijdering van een teek (binnen 24 uur) doet de kans op de ziekte van Lyme afnemen. We zien dat de incidentie van het aantal tekenbeten jaarlijks toeneemt. In Drenthe is de incidentie van tekenbeten hoger dan in de rest van Nederland. Met name bij kinderen is de incidentie hoog. Gemiddeld loopt jaarlijks 1 op de 10 kinderen in Nederland een tekenbeet op. GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Drenthe heeft een interventie voor tekencontrole ontwikkeld voor kinderen tussen de 10 en 12 jaar. In dit artikel beschrijven wij het proces van de ontwikkeling van de interventie aan de hand van het stappenplan van sociale marketing.

Figuur 1. Geografische verdeling per gemeente van Lyme (erythema migrans) in Nederland, per 100.000 inwoners in 1994 en 2017 (2)

In 2017 meldden naar schatting 27.000 mensen zich bij hun huisarts met een erythema migrans, een karakteristiek symptoom in het begin van de ziekte van Lyme. (1) De ziekte van Lyme wordt veroorzaakt door de beet van een teek die besmet is met Borrelia burgdorferi. Het aantal mensen dat contact opneemt met de huisarts vanwege een tekenbeet, is de afgelopen 20 jaar verviervoudigd. In de provincie Drenthe kregen in 2017 gemiddeld >300 mensen per 100.000 inwoners de ziekte van Lyme (figuur 1). Indien de teek binnen 24 uur wordt verwijderd is de kans om hiervan ziek te worden erg klein. Het is dan ook belangrijk dat iemand binnen 24 uur nadat hij/zij mogelijk is gebeten door een teek, zijn/haar lichaam (laat) controleert/ren op de aanwezigheid van teken. (2-3)

De afgelopen 10 jaar zijn er diverse educatieve materialen ontwikkeld om mensen ertoe aan te zetten hun lichaam te (laten)controleren op teken. Onderzoek naar de effectiviteit van deze materialen laat zien dat ze weliswaar een positief effect hebben op de kennis en het gedrag over teken en de ziekte van Lyme, maar dat dit effect niet langdurig aanhoudt. (2, 4-6) Een mogelijke verklaring hiervoor is, dat de huidige voorlichtingsmaterialen telkens 1 keer een boodschap overbrengen naar een breed publiek. De vraag is of de boodschap wel overkomt bij alle doelgroepen. In 2009 deed GGD West-Brabant onderzoek naar de determinanten van gedrag van mensen om tekenbeten te voorkomen. Eén van de aanbevelingen uit dit onderzoek was om de publieksinformatie over preventie en bestrijding van tekenbeten en de ziekte van Lyme meer aan te laten sluiten bij de overtuigingen (attitude) van de doelgroep. (7) Tot nu toe bestond er geen interventie voor de doelgroep van 10-12 jarigen, terwijl juist in deze groep de incidentie van tekenbeten in zowel 1996 als 2015 het hoogst was. (3,8)

In februari 2017 zijn we als team infectieziektebestrijding van GGD Drenthe gestart met een onderzoek naar het gedrag van kinderen van 10-12 jaar ten aanzien van het controleren op tekenbeten. Het doel van dit onderzoek was om een interventie te ontwikkelen waardoor kinderen zichzelf (laten) controleren op tekenbeten nadat zij mogelijk gebeten zijn door een teek. Bijvoorbeeld in het bos, tijdens wandelen of spelen in lang, niet gemaaid gras of afgevallen bladeren.

Methode

Voor het kwalitatieve deel van het onderzoek hebben we de methode van sociale marketing gebruikt. (10) Hierbij hebben we de volgende onderzoeksvragen geformuleerd:

1. Welke problemen zijn er als het gaat om controle op tekenbeten bij kinderen van 10-12 jaar?
2. Welk gewenst gedrag zou deze doelgroep moeten vertonen?
3. Met welke interventie kunnen we dit gedrag optimaliseren?

Het kwantitatieve deel van het onderzoek ging over:

1. Hoe implementeren we de interventie?
2. Hoe verloopt de implementatie en wat is het resultaat op het gedrag van onze doelpopulatie?

Kwalitatief onderzoek

We hebben het onderzoek gericht op kinderen van 10-12 jaar die op het moment dat het onderzoek begon, in Drenthe woonden. We hebben kinderen van 5 Drentse scholen benaderd. De keuze voor de scholen werd bepaald door het gemak waarmee we in contact konden komen met de kinderen - i.e. eigen kinderen op school of kinderen van GGD-collega’s. Verder hebben we gekozen voor scholen in verschillende omgevingen: een stadswijk, centrum-stad, dorp in bosrijk gebied, dorp in minder bosrijk gebied. Kinderen, ouders en leerkrachten werden per brief geïnformeerd over het doel van dit deel van het onderzoek en gevraagd om mee te doen.Vanwege de keuze voor sociale marketing, hebben we de interviews niet aan de hand van een vaste vragenlijst afgenomen. Wel hadden we een themalijst die als ‘kapstok’ diende voor de interviews. Voor de themalijst hebben we een aantal aannames gedaan op basis van onze eigen ervaringen met de doelgroep. Bijvoorbeeld dat kinderen weinig buiten spelen en veel gebruik maken van hun tablet/telefoon of sociale media en dat zij mogelijk uit schaamtegevoel hun ouders niet willen vragen om hun (blote) lijf te controleren op tekenbeten.De interviews zijn afgenomen tijdens het tekenseizoen, van april tot november, door verpleegkundigen uit ons team die daarvoor een training sociale marketing hadden gevolgd. Per interview deden 2 of 3 kinderen mee. De interviews werden opgenomen en na afloop uitgetypt. De kinderen werden beloond voor hun moeite met een frisbee met de tekst Teek pak ‘m beet en een tekenkaart, waarmee je een teek kunt verwijderen.

 Aan de hand van een kosten-batenanalyse hebben we alle belemmerende en bevorderende factoren voor gewenst gedrag, op een rij gezet (tabel 1).  Hiermee hebben we een gedragsveranderende interventie ontwikkeld die gericht is op het tijdig controleren op teken na mogelijke expositie: de badkamerhanger (zie afbeelding). De 8 benchmarkcriteria zoals oorspronkelijk geformuleerd door Andreasen (2002) waren hierbij het uitgangspunt. (11, 12) Verder hebben we rekening gehouden met de 4 aspecten van een interventie die van belang zijn om tot gedragsverandering aan te zetten: ondersteuning, ontwerp, informatie en leren.

Tabel 1. Belemmerde en bevorderende factoren die maken dat kinderen zich al dan niet controleren op tekenbeten

Kwantitatief onderzoek

We hebben de badkamerhanger getest in het tekenseizoen 2018 door het effect ervan op het gedrag van kinderen te vergelijken met het effect van de standaard voorlichting die zij krijgen op school. Via onze collega’s van de afdeling Jeugdgezondheidszorg hebben we 2 scholen benaderd in elke Drentse gemeente (n=12).  De eerste school werd interventieschool, de tweede werd controleschool. De leerkrachten van groep 7 kregen ook nu een brief waarin zij gevraagd werden om mee te doen. Ook de ouders werden geïnformeerd in een brief met informatie over het onderzoek en dat de school had ingestemd met deelname tijdens schooltijd. In de periode van mei tot juni 2018 kregen de kinderen van de scholen in de interventiegroep een vragenlijst voorgelegd over teken en daarna een gastles over tekencontrole en kregen ze de badkamerhanger mee naar huis. De kinderen in de controlegroep kregen dezelfde vragenlijst over teken en dezelfde gastles. Daarna kregen ze echter een tekeninformatiefolder mee in plaats van de badkamerhanger.Vlak voor de zomervakantie kregen de kinderen in de interventiegroep een vragenlijst voorgelegd over het gebruik van de hanger.  Na de zomer kregen alle kinderen in het onderzoek nog een keer de eerste vragenlijst over teken voorgelegd. De vragenlijsten werden anoniem ingevuld.

Wij hebben de antwoorden op de vragen geanalyseerd met SPSS Statisch computerprogramma (Statisch computerprogramma) Statistics, versie 22, waarbij gebruik is gemaakt van logistische regressieanalyse. De primaire uitkomstmaat in het onderzoek was het effect van de interventiemix op het tekencontroleergedrag van kinderen. Daarnaast hebben we gekeken naar het effect van de interventie op hun kennis over teken.

Resultaten

Kwalitatief onderzoek

We hebben bij 39 kinderen (15 jongens en 24 meisjes) van 10-12 jaar diepte-interviews afgenomen. De kinderen waren verdeeld in 19 groepjes: 18 groepjes van 2 kinderen en 1 groepje van 3 kinderen.De belangrijkste bevindingen die uit de interviews naar voren kwamen zijn:- Rolmodellen op TV of internet lijken op deze leeftijd geen/nauwelijks invloed te hebben, maar filmpjes over teken kunnen wel helpen.- Preventief gedrag dat kinderen op jongere leeftijd aangeleerd hebben, zoals tandenpoetsen en douchen, leren ze van ouders en ervaren ze als gewoonte.- De kinderen gebruiken geen sociale media om kennis over gezondheidsproblemen op te doen of te delen. De kinderen hebben erg verschillende voorkeuren voor wat ze bekijken op YouTube, wie ze volgen en of ze facebook, Snapchat of Instagram hebben.- Kinderen die zichzelf controleren op teken laten de plekken die ze niet kunnen zien, controleren door hun ouders. Daar hebben ze geen probleem mee. Deze groep kinderen en hun ouders zijn alert op tekencontrole.- De meeste kinderen controleren zich/laten zich controleren nadat zij in het bos zijn geweest. Ze weten meestal niet dat teken ook in de eigen tuin, in bosjes langs het speelveld of in het park zitten.- De kinderen geven aan dat tekencontrole het meest praktisch is tijdens het avondritueel en dan met name in de badkamer als ze gaan douchen of zich uitkleden.

In tabel 1 staan de factoren die een voor kinderen en ouders belemmerend en stimulerend effect hebben op tekencontrole. De belangrijkste belemmerende factoren zijn het vergeten van de controle en de onbekendheid met alle risicomomenten. De belangrijkste stimulerende factoren zijn het feit dat dat kinderen graag buiten spelen en dat ze zich bewust zijn van de risico’s van tekenbeten.

Uit het bovenstaande hebben we de kernboodschap van de te ontwikkelen interventie geformuleerd: controleer iedere dag je lichaam op teken als je risico hebt gelopen op tekenbeten. Hiertoe moest de interventie kinderen én ouders aanzetten. Primair door hen te helpen herinneren en vervolgens het juiste moment van controle aan te geven, namelijk als kinderen zich uitkleden om naar bed te gaan en/of douchen; dit gebeurt meestal in de badkamer. Zo is het idee van de badkamerhanger ontstaan (figuur 2). Door op de achterkant van de badkamerhanger uitleg te geven over hoe teken het beste verwijderd kunnen worden en wat de klachten zijn die kunnen wijzen op lymeziekte, helpen we ouders en kinderen om hen zelfverzekerder te maken over wat ze moeten doen. Zo kan aangeleerd gedrag veranderen in een gewoonte.

Figuur 2. De badkamerhanger is een waterafstotende kaart die met een zuignapje in de badkamer op de spiegel kan worden opgehangen. Aan de voorkant van de kaart staat een korte beslisboom. Deze beslisboom kan elke avond bij het omkleden worden doorlopen, zodat de kinderen weten wanneer er wel of niet gecontroleerd dient te worden op teken. Als je uitkomt ‘controleer jezelf op teken’ dan ga je verder met het controleren van je lichaam, vooral op de negen plekken waar de plaatjes op de kaart naar verwijzen. Teek gevonden? Draai dan de kaart om. Op de achterkant staat de instructie ‘hoe verwijder je een teek’. Deze instructie is met name bedoeld voor zowel kinderen als ouders. Ook staat er kort benoemd bij welke symptomen er gedacht kan worden aan de ziekte van Lyme. Tevens bevat de badkamerhanger informatie over de grootte van de teek: er ‘lopen’ teken in ware grootte over de badkamerhanger. Onderaan de kaart staat een link naar: www.wijvallennietuitbomen.nl. Op deze site staat een animatiefilmpje met instructie over het gebruik van de badkamerhanger. Tevens kan je hier terecht voor meer informatie over teken en de ziekte van Lyme.

Kwantitatief onderzoek

Uit het kwalitatieve onderzoek bleek dat het aantal kinderen van 10-12 die de ziekte van Lyme hebben hoog is. De oorzaak hiervan is onbekend. Om het probleem te verduidelijken en de doelgroep te leren kennen hebben we voor het kwantitatieve deel van het onderzoek dan ook de volgende doelstelling geformuleerd: Kinderen in Drenthe tussen de 10 en 12 jaar controleren zichzelf of met behulp van ouders op tekenbeten, binnen 24 uur na afloop van een activiteit waarbij mogelijk expositie aan teken heeft plaatsgevonden, in de badkamer tijdens het douchen en/of omkleden in de avond.

Aan dit onderzoek deden 2 groepen kinderen mee van 2 x 9 scholen: de interventiegroep met 239 kinderen en de controlegroep met 267 kinderen. Vóór de zomer kregen beide groepen op school een vragenlijst voorgelegd en ze kregen een gastles over teken. Daarna kreeg de interventiegroep de badkamerhanger en de controlegroep de standaard tekenfolder. Ná de zomer kregen alle kinderen nogmaals dezelfde vragenlijst. Hierop reageerden 122 kinderen (van 5 scholen) uit de interventieroep en 161 kinderen (van 6 scholen) uit de controlegroep. De overige scholen hebben niet gereageerd.In tabel 2 staan de resultaten met betrekking tot controleergedrag vóór de zomer en ná de zomer. De vraag over tekencontrole luidde: Hoe vaak controleer jij jezelf op teken?, met als antwoord nooit, af en toe, meestal of altijd. Het antwoord nooit hebben we gecategoriseerd als geen tekencontrole. Het antwoorden af en toe, meestal en altijd staat voor wel tekencontrole.

Tabel 2. Uitkomsten controleergedrag voor en na de zomer. Aantallen en percentages kinderen die aangeven tekencontrole uit te voeren. OR geeft een vergelijking tussen interventiescholen en controlescholen

Vóór de zomer verschilde het tekencontrolegedrag tussen de interventiegroep en de controlegroep niet significant, odds ratio (OR): 1,7 met een 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI): 0,9-3,2 (tabel 2). Er was wel een verschil te zien ná de zomer (OR) 2,6 (95% BI: 1,2-5,8). Daaruit hebben we geconcludeerd dat de tekencontroles door gaan in huishoudens waar de badkamerhanger hangt. Daarentegen zijn de controles afgenomen binnen de groep die de standaard folder had gekregen. De kennis over teken is op dezelfde manier getest. Ook hier was er vóór de zomer geen verschil tussen de groepen te zien. Ook na de zomer was het kennisniveau tussen beide groepen scholen vergelijkbaar (tabel 3).

Tabel 3. Uitkomsten kennis voor en na de zomer. Aantallen en percentages kinderen die alle kennisvragen goed beantwoordden. OR geeft een vergelijking tussen interventiescholen en controlescholen

We hebben 1 extra vraag aan de lijst toegevoegd namelijk of ze, en zo ja,hoeveel, teken ze bij zichzelf hadden ontdekt gedurende de onderzoeksperiode (tekenseizoen 2018). Hieruit blijkt dat gemiddeld 17% van alle ondervraagde kinderen een teek heeft ontdekt (n=283). Er was geen verschil tussen de scholen. De kinderen van de interventiescholen hebben na de zomer een aantal vragen gekregen, specifiek over het gebruik van badkamerhanger. 117 kinderen vulden deze vragenlijst in. 50% van deze kinderen geeft aan de badkamerhanger daadwerkelijk gebruikt te hebben, 26% vindt dat de badkamerhanger helpt om te denken aan tekencontrole en 54% denkt dat de badkamerhanger anderen kan helpen om te denken aan tekencontrole.

Discussie

• De badkamerhanger blijkt een effectieve interventie om kinderen te herinneren aan de controle op tekenbeten elke keer als ze risico hebben gelopen. Daar waar kinderen al controleren, blijven ze controleren op tekenbeten, terwijl het controleergedrag bij kinderen die enkel een informatiefolder kregen terugzakt.
• Een effect op kennis is niet aangetoond. Het effect op kennis is ook niet te verwachten, aangezien het doel van de interventie was om aan te zetten tot gedragsverandering.
• Sterke punten uit het kwantitatieve deel van dit onderzoek zijn de hoge participatiegraad en de diversiteit van de onderzoekspopulatie.
• Helaas hebben niet alle scholen na de zomer de kinderen hun vragenlijst laten invullen. Wij veronderstellen dat dit kwam doordat er een andere leerkracht voor de klas stond (groep 7 is groep 8 geworden), door tijdsgebrek van de leerkracht en/of door een overvol onderwijsprogramma.
• Een kanttekening bij dit onderzoek is dat de vragenlijsten niet gepaard zijn afgenomen. De vergelijking is daarom gemaakt op schoolniveau en niet op het niveau van de individuele leerling. 
• Daarnaast is het onduidelijk of we op basis van de antwoorden van de kinderen een juist beeld hebben gekregen over hun gedrag. Mogelijk hebben de kinderen sociaal wenselijke antwoorden gegeven.
• Ook hebben we geen gegevens kunnen verzamelen over hoe goed kinderen controleren. Van een aantal kinderen kregen we de terugkoppeling: ‘ik heb geen badkamerhanger nodig, want ik controleer toch altijd wel’. Dit onderbouwt de suggestie (11) dat een interventie niet meer nodig is als gedrag eenmaal een gewoonte is geworden.
• We hadden de interventie het liefst vergeleken met een groep waarbinnen geen interventies waren ingezet. Niettemin hebben toch gekozen om de controlegroep wel een gastles en een informatiefolder aan te bieden. Dit hebben we gedaan om deelname voor de scholen aantrekkelijk te maken. Tevens vonden we het ethisch niet aanvaardbaar helemaal niets aan te bieden.
• Het effect van de badkamerhanger op lange termijn en op de afname van het voorkomen van erythema migrans, is nog niet duidelijk. Dit is iets wat onze aandacht verdient voor de komende jaren.

Conclusie

De uitkomsten van het kwalitatieve deel van dit onderzoek laten zien dat sociale marketing een effectieve methode is om een interventie te ontwikkelen. Wat de sociale marketing onderscheidt van andere kwalitatieve onderzoeksmethoden is het herkennen van factoren die het gewenste gedrag belemmeren. We hebben de hanger dan ook zo ontworpen dat er een positieve invloed van uitgaat: we hebben alle risicomomenten voor tekenbeten duidelijk benoemd, aan de ouders wordt uitgelegd hoe ze een teek moeten verwijderen en we hebben gekozen voor een controlemoment in de badkamer waar het goed past naast het dagelijkse tandenpoetsen en douchen.

Onze bevindingen zijn in overeenstemming met eerder onderzoek, waaruit blijkt dat sociale marketing effectief is in de publieke gezondheidszorg. (13, 14). De onderzoeksmethode heeft uiteindelijk een andere interventie opgeleverd dan die wij vooraf hadden bedacht. Ons eerste idee was om een placemat te maken, totdat we hoorden dat placemats helemaal niet worden gebruikt door de doelgroep. Hetgeen wij dachten te weten over de doelgroep klopte niet helemaal. We waren bijvoorbeeld ook in de veronderstelling dat kinderen van 10-12 jaar meer binnen zouden spelen op tablets en spelcomputers en actiever zouden zijn op sociale media. En we hadden een grotere mate van invloed toebedeeld aan vriendjes en vriendinnetjes, terwijl juist ouders nog van invloed op de kinderen zijn als het gaat om hun gezondheid. Ook bleek dat de kinderen de sociale media niet gebruiken om informatie op te zoeken over gezondheid. En het kennisniveau over tekenbeten en de ziekte van Lyme was hoger dan wij hadden verwacht. Het feit dat onze veronderstellingen verschilden van de praktijk van de kinderen, onderschrijft het belang van het toepassen van sociale marketing bij het ontwikkelen van een gedragveranderende interventie.

Uiteindelijk hebben we tijdens het veldonderzoek ook veel waardevolle contacten gelegd en commitment gecreëerd en daarmee een goede basis gelegd voor de verdere implementatie van de interventie.

Wij adviseren andere GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en de techniek van de sociale marketing in te zetten voor vraagstukken waarbij het gaat om gedragsverandering. Ook bevelen we aan de badkamerhanger op grotere schaal aan te bieden aan alle kinderen tussen de 10-12 jaar.

Vervolg

Het tekenseizoen 2019 is inmiddels volop in gang. De badkamerhanger versie 2019 is gratis te bestellen voor scholen in regio Drenthe. Dit gebeurt al veelvuldig: op moment van schrijven (augustus 2019) zijn 6000 exemplaren verspreid via scholen. Alle andere GGD-regio’s kunnen het digitale bestand inclusief drukinstructies aanvragen via infectieziekten@ggddrenthe.nl.

We willen sociale marketing expert mw J. Huibregsten hartelijk danken voor haar inzet en ondersteuning bij dit onderzoek.Het tweede deel van dit onderzoek is uitgevoerd als onderdeel van de specialisatie tot arts Maatschappij en Gezondheid bij de NSPOH Netherlands School of Public & Occupational Health (Netherlands School of Public & Occupational Health)

Auteurs

J.C. van Pelt-Koops, A.G. Louwes, W.J. van der Veen, E.I. van Dijk, J. van den Boogaard, GGD Drenthe

Correspondentie

J.C. van Pelt-Koops