Een middelbare scholier heeft een bewezen mpox-infectie. Volgens het dan geldende LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-protocol moet de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) een aantal klasgenoten op de hoogte brengen vanwege het risico op ziekte. Tegelijkertijd leidt die bekendmaking mogelijk tot psychosociale schade als gevolg van stigmatisering rond mpox. Geeft de GGD dan wel óf geen advies aan klasgenoten om in de gaten te houden of zij klachten passend bij mpox ontwikkelen? GGD Rotterdam-Rijnmond staat voor een dilemma.

Het begint eind november 2022 met een telefoontje van een verpleegkundige infectieziektebestrijding over een man van ongeveer dertig jaar. Hij is getest bij de GGD vanwege koorts en huiduitslag. De diagnose mpox wordt bevestigd. Hij is een man die (ook) seks heeft met mannen.
Hij blijkt bij bron- en contactonderzoek een tienerzoon te hebben, die afwisselend bij zijn vader, bij zijn moeder en bij de partner van zijn vader woont. De jongen voelt zich niet lekker. Hij heeft koorts en twee blaasjes in zijn gezicht, boven zijn lip en op zijn voorhoofd. Na testen bij de GGD blijkt de jongen ook positief voor mpox. In gesprek met de verschillende gezinsleden en afgaand op de lokalisering van de blaasjes zijn er geen aanwijzingen voor transmissie als gevolg van seksueel contact. Zijn moeder is met minimale klachten voor de zekerheid ook getest, maar test op dat moment negatief.
Moeder zorgt voor haar zieke zoon. Zij werkt met jonge kinderen en heeft zich inmiddels ziekgemeld. Haar werkgever vraagt wanneer ze weer komt werken, het personeelstekort is nijpend.
Wat is in dit geval het advies van de GGD voor de gezinscontacten, de school en voor de instelling waar moeder werkt?

De rol van de GGD is risico-inventarisatie en advisering en/of initiëren van infectiepreventie en-bestrijdingsmaatregelen na bron- en contactonderzoek, inclusief het zoveel mogelijk voorkomen van onrust bij infectieziektebestrijding. Deze laatstgenoemde taak vergt open en gewogen communicatie en het voorkómen en bestrijden van mogelijke stigmatisering.
In de dagelijkse praktijk hebben GGD-verpleegkundigen veel contact met patiënten en de mensen in hun directe omgeving. De ervaring van een half jaar mpox-bestrijding leert hen dat buiten seksuele partners de matig en laagrisico contacten zelden besmet raken. Dit is maanden later ook beschreven in de literatuur. ¹

Infectiegevaar versus psychosociale schade

Naast het fysieke element van infectieziektebestrijding speelt in het geval van deze jongen een belangrijk psychosociaal aspect mee. De verpleegkundige heeft contact gezocht met de jeugdgezondheidszorg die betrokken is bij de school, om zo de twee kanten van het verhaal onderbouwd naast elkaar te zetten. De rol van de school is zorgdragen voor een veilige leeromgeving voor leerlingen; kinderen worden aan de zorg en toezicht van de school toevertrouwd. Enerzijds is de school dus verantwoordelijk voor de lichamelijke gezondheid van de andere leerlingen in de klas. Anderzijds geeft de JGZ Jeugdgezondheidszorg (Jeugdgezondheidszorg) met haar kennis van de doelgroep aan dat er een reëel risico is op individuele psychosociale schade voor deze jongen, wanneer klasgenoten worden ingelicht over het minimale infectierisico.

Risico-inventarisatie en adviezen: de middelbare school

Het overleg met de JGZ  geeft ons team Infectieziekten steun in de rug om beargumenteerd af te wijken van de (dan nog niet versoepelde) richtlijn mpox. Het team besluit dat bij dit laagrisico contact ‘passief’ wordt gemonitord. Dat wil zeggen dat er bewust een afwachtend beleid wordt gevoerd. We adviseren dus om géén contact op te nemen met ouders van klasgenoten, maar houden de ziekmeldingen in de gaten via de schoolleiding. Er is contact met de schoolleiding om deze afweging te bespreken en toe te lichten. In eerste instantie neigt de school naar open communiceren, want wat als medeleerlingen toch ziek worden en schoolleiding én GGD wisten van dat risico, maar niet hebben gewaarschuwd? 
Het lage risico op relatief milde ziekte van een (klein) aantal klasgenoten is echter nauwkeurig afgewogen tegen het reële risico dat de jongen te maken krijgt met negatieve labeling, vooroordelen, uitsluiting en/of pestgedrag als gevolg van het bekend worden van zijn mpox-infectie. Alleen langer durend contact geeft een klein risico op besmetting en is reden tot monitoren van de contacten. Omdat het direct contact van de index met medeleerlingen anamnestisch gering was, en anoniem waarschuwen van medeleerlingen toch risico zou geven op herleidbaarheid, is dit beoordeeld als niet proportioneel en zelfs schadelijk voor het individu. 
Na overleg in het MT van de school gaan zij akkoord met het advies van de GGD.

Beloop binnen het gezin

De moeder zorgt voor haar zieke zoon. Moeder kan drie weken na de laatste besmettelijke dag van haar zoon nog ziek worden. In deze periode adviseren we leefregels waarbij het afzien van intensief of intiem huid-huidcontact centraal staat.
In vroegere studies die mpox-uitbraken beschrijven is een iets hogere mortaliteit beschreven onder jonge kinderen.₂ Er zijn geen actuele data over het beloop van mpox uitgesplitst naar leeftijd. In Nederland is in deze uitbraak een enkele casus van een kind beschreven met een mild ziektebeloop.^3,4

Advies kinderdagverblijf

Wat dan nu te adviseren aan de moeder die werkt met jonge kinderen? Het voorkómen van huid-huidcontact bij de zorg voor jonge kinderen is niet mogelijk.
Moeder heeft in de gezinszorg indirect contact met haar zoon, ze past de adviezen rond vermijden van huid-huidcontact toe. Ze wil geen vaccin tegen mpox. De GGD heeft geadviseerd contact op te nemen met de bedrijfsarts voor een advies op maat met inachtneming van de bekende, zij het beperkte informatie over het ziektebeloop bij jonge kinderen. De bedrijfsarts is betrokken en heeft met moeder afgesproken dat zij thuis blijft gedurende de besmettelijke periode van haar zoon. Het advies is tijdens haar monitorfase wel weer te gaan werken, maar dan op een groep met oudere kinderen. Bij oudere kinderen is het beter mogelijk om huid-huid contact tijdens het werk te voorkomen.

Hoe liep het af?

Op de middelbare school zijn geen verdere ziektegevallen gemeld en is geen onrust gesignaleerd in de weken na de melding. De instelling waar moeder werkt is content met het pragmatische compromis met betrekking tot de inzet van hun medewerker. De moeder is dankbaar voor het meedenken door de GGD, zowel in de zorg voor haar zieke zoon als in de communicatie met de school.
Het team Infectieziekten is blij met het contact met de JGZ-arts om samen het dilemma scherp te stellen en de juiste argumenten te vinden voor een heldere afweging om beredeneerd af te wijken van de LCI-richtlijn in het belang van het individu.