Het is altijd goed om de onderbouwing van je eigen werk te blijven bevragen, te onderzoeken en je handelen daarop eventueel aan te passen. Over de twijfel van de ratio achter en de epidemiologische onderbouwing van de maatregelen bij psittacose - en enkele andere meldingsplichtige infectieziekten - werd al eerder in het Infectieziekten Bulletin geschreven.

Een casus van een infectie met C. felis in Drenthe (kader) was de aanleiding om de ratio achter de meldingsplicht voor de diverse zoönotische chlamydia-infecties opnieuw te bekijken. Alle zoönotische infecties door chlamydiae, niet alleen door C. psittaci chlamydia psittaci (chlamydia psittaci), zijn vanaf 2020 meldingsplichtig.² Deze zijn opgenomen in de LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-richtlijn ‘Psittacose en andere chlamydia-infecties van dierlijke oorsprong’.²  Over het zoönotisch potentieel van infecties die niet veroorzaakt worden door C. psittaci en de ziektelast van deze aandoeningen is weinig bekend.^2,3

In deze aanzet tot een discussie bespreken wij eerst de kennis over psittacose, de achtergronden bij de meldingsplicht en de maatregelen bij psittacose. Ziektebeeld en epidemiologie zijn hiervan goed bekend. Daarna bespreken we kort de beschikbare kennis over met name het zoönotisch potentieel van de overige chlamydiosen van dierlijke oorsprong. Tenslotte geven we ons commentaar en stellen we het huidige beleid ter discussie.

Chlamydia psittaci

Psittacose kan bij humane infectie leiden tot ernstige longontsteking en is meldingsplichtig.² Op basis van deze melding doet de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) onderzoek naar contact van de index met vogels of hun uitwerpselen (brononderzoek). De GGD onderzoekt ook of er recent meer meldingen waren die een gezamenlijke bron hebben. GGD en NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit) bepalen samen of meer onderzoek naar potentiële bronnen nodig is. Besmette vogels worden 6 weken behandeld met antibiotica in het drinkwater. Als de vogels in een koppel leven, worden alle vogels behandeld.^2,4 De GGD kan de index, als deze vogels houdt, adviseren over het (nat) schoonmaken en desinfecteren van ruimten en kooien waar de vogels verblijven.2

Jaarlijks worden enkele tientallen gevallen van humane psittacose gemeld. Van 2012 t/m 2021 waren dat 45-94 gevallen per jaar van psittacose plus andere zoönotische chlamydiosen.⁵ Er was in 2021, het eerste volledige jaar van de meldingsplicht voor andere zoönotische chlamydiosen, met 55 meldingen geen toename in het aantal meldingen. Van deze 55 meldingen werden er 47 getypeerd. Vijf waren geen C. psittaci chlamydia psittaci (chlamydia psittaci).⁶ Het aantal psittacose-meldingen geeft geen goed beeld van het werkelijke aantal humane infecties. Dat komt door onderdiagnostiek en mogelijk ook door onderrapportage. Op basis van een systematisch review wordt geschat dat 1% van de community-acquired pneumonieën (CAP) door C. psittaci wordt veroorzaakt.⁷ In Nederland betekent dit ongeveer 1200 CAP per jaar. Soms komen clusters voor. Duiding van de werkelijke aantallen infecties en de attack rates ontbreekt. In de LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-richtlijn worden voor clusters besmettingspercentages genoemd van 50 tot 80%.² Dit laatste percentage wordt genoemd in een studie waarin acht uitbraken met C. psittaci in gezinnen werden bestudeerd. Hierbij zijn ook subklinische, alleen laboratorium bevestigde, besmettingen meegenomen.⁸ 81% (30/37) van de gezinsleden was besmet. 62% (23/37) had symptomen. Bij zeven personen hiervan was een pneumonie gediagnostiseerd. De klachten bij de overige personen waren milder: 14 hadden een bovenste luchtweginfectie, een koorts en een diarree. Vijf van de personen met pneumonie waren de indexcases van de uitbraken. De beide andere studies, genoemd in de richtlijn, zijn casusbeschrijvingen.^9,10 Beschrijvingen van uitbraken in de literatuur zijn veelal casusbeschrijvingen, vaak over situaties waarin vogels in stressvolle omstandigheden verkeren, zoals op vogelmarkten. Jaarlijks worden enkele ‘clusters’ gesignaleerd in Osiris. Dit zijn vaak gezinsclusters, met heel weinig ziektegevallen in de familie of in de omgeving. Hier is meestal geen diagnostiek gedaan en exacte aantallen zijn niet bekend.

Symptoomloze besmetting van vogels en ook subklinische humane besmettingen komen veel voor. C. psittaci is bij meer dan 465 vogelsoorten aangetoond.¹¹  Tussen 27% en 40% van de in gevangenschap gehouden parkieten zijn besmet en 8% van de Amsterdamse stadsduiven.¹ Van personen die regelmatig contact hadden met vogels had 13% (69/540) een PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction)-positieve pharynxswab.¹²  Van de PCR-negatieve personen waren respectievelijk 26%, 37,5% en 25% met dagelijks, wekelijks of sporadisch contact met vogels, wel serologisch positief voor C. psittaci. 1 van 18 was enkel IgM immuunglobuline M (immuunglobuline M)-positief en 6 van 18 waren positief voor IgM en IgG Immunoglobulin G (Immunoglobulin G) (totaal 39%), duidend op een recent doorgemaakte infectie. Het risico op besmetting was het grootst bij contact met kromsnaveligen en, in mindere mate, duiven. Ook contact met kanaries bleek een risico: 18,2% PCR en/of serologisch positief van de personen met dagelijks contact met kanaries. In Belgisch onderzoek was psittacose endemisch in kippenbedrijven (86% van de kippen besmet) en kon C. psittaci uit de keelswab van 88% van de werknemers worden geïsoleerd. De kippen en werknemers hadden op moment van bemonstering geen luchtwegklachten.  In recent onderzoek in Nederland was C. gallinacea de dominante chlamydiabesmetting bij kippen.³ De helft van de leghennen was besmet zonder verdere klinische verschijnselen. C. psittaci werd niet gevonden. Het is niet bekend of C. gallinacea ziekte bij mensen kan veroorzaken. In een aselecte steekproef uit de Finse bevolking van 64 jaar en ouder bleek 3% IgG-positief voor C. psittaci, duidend op een in het verleden doorgemaakte infectie.¹⁴

Ook besmetting van vogels met C. psittaci is meldingsplichtig. In de European Animal Health Law is aviaire chlamydia bij kromsnaveligen (Psittaciformes) opgenomen als cat. D/E ziekte. Bewaking en maatregelen zijn nodig, zodat de ziekte zich niet verspreidt door import of verplaatsingen tussen de lidstaten.¹¹ In Nederland is die meldingsplicht in de Wet Dieren, regeling volksgezondheid, uitgebreid naar besmettingen bij alle vogelsoorten.¹⁵ Aviaire chlamydia moet in Nederland verplicht antibiotisch behandeld worden.¹⁶ Deze behandeling is weinig effectief.^2,11,16 Naast moeilijkheden met de dosering en een lange behandelingsduur, is er een grote kans op herbesmetting. Dit komt omdat de noodzakelijke hygiënemaatregelen in de verblijven moeilijk te realiseren zijn.^11,16 Bij 38 van 79 behandelde koppels was er in de eerste nacontrole nog steeds sprake van een besmetting.¹¹

Overige chlamydia-infecties van dierlijke oorsprong

Er is weinig epidemiologisch onderzoek naar chlamydia-infecties van dierlijke oorsprong gedaan. Hoe vaak komen dierlijke besmettingen voor? Hoe sterk is het zoönotisch vermogen? En hoe ernstig zijn de humane infecties?^2,3

Er is in Nederland voor de invoering van de meldingsplicht, voor zover bij ons bekend, één casus van C. felis bij de mens beschreven. Ook dit was een geval van conjunctivitis, met huiskatten als bron.¹⁷ Incidenteel zijn deze humane besmettingen beschreven vanuit katten. C. felis is een grote oorzaak van conjunctivitis bij katten.^2,17

Zeven gevallen van pneumonie, veroorzaakt door C. caviae, zijn tussen 2013 en 2017 beschreven in Nederland.^2,17,18 In het verleden kan deze besmetting fout gecategoriseerd zijn, omdat dit subtype in 1999 voor het eerst onderscheiden werd.² De prevalentie bij cavia’s in onbekend.² Hoe vaak komt (symptoomloze) besmetting bij cavia’s voor en hoe vaak zijn er (subklinische en milde) humane infecties?

C. abortus chlamydia-abortus (chlamydia-abortus) wordt door het deskundigenberaad beschouwd als zeer beperkt zoönotisch.^17,19 Het komt in veel schapen- en geitenbedrijven voor. Zwangere vrouwen krijgen het advies tijdens het lammerseizoen niet in stallen van schapen- of geitenbedrijven te komen. Casuïstische beschrijvingen van ernstige infecties met risico op miskraam komen voor, naast door C. abortus ook door andere infecties.¹⁹

C. pecorum (voorkomend bij herkauwers en koala’s) en C. suis (veel voorkomend bij varkens en schapen) worden in de richtlijn mogelijk zoönotisch genoemd.² Dit op basis van een onderzoek in Kenya onder patiënten met de ooginfectie trachoom. C. pecorum werd bij 6% gediagnosticeerd en C. suis bij 15%, overigens vooral in menginfecties met C. trachomatis.²⁰

Na de invoering van de meldingsplicht voor chlamydia-infecties van dierlijke oorsprong zijn weinig humane infectie gemeld, in 2021 vijf.^5,6

Discussie

De meldingsplicht en het daarop gebaseerde BCO bron- en contactonderzoek (bron- en contactonderzoek) is gericht op de preventie en bestrijding van infectieziekten.²¹ De noodzakelijke gegevens dienen niet anders dan door melding te kunnen worden verkregen. Het evalueren van vaccinatieprogramma’s hoort ook bij bestrijding, en rechtvaardigt meldingsplicht. Internationale regelgeving kan een meldingsplicht afdwingen. Daarnaast dienen BCO en maatregelen (inclusief de inzet van middelen en de hieruit volgende medicalisering van een gezondheidsprobleem) proportioneel te zijn ten opzichte van het behaalde effect. Wij concluderen dat er op basis van deze overwegingen geen rationale bestaat voor het met brononderzoek opsporen en behandelen van dragers onder vogels van C. psittaci. Deze besmetting is alomtegenwoordig onder, vaak asymptomatische, vogels en leidt met name tot subklinische infecties bij mensen. De diagnose bij vogels, al dan niet na een melding bij een humane infectie, is meer afhankelijk van toeval dan van systematische surveillance of actieve signalering. Daarna volgt een weinig effectieve behandeling met antibiotica. Een onnodige behandeling met antibiotica kan leiden tot antibioticaresistentie.

Brononderzoek bij humane psittacose-meldingen is mogelijk nodig om incidentele clusters op te sporen en daarin handelend op te treden. Dan dienen er echter wel of bewijzen voor de baten/waarde/utiliteit  van dit handelen te zijn of aanwijzingen voor het bestaan van specifieke, meer pathogene stammen die die clusters veroorzaken. Hiervoor is meer onderzoek nodig. Contact met de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit) over solitaire humane cases van psittacose is niet nodig, zolang de NVWA een behandeling met antibiotica verplicht bij alle bewezen infecties bij vogels. Nederland is overigens een van de weinige Europese landen waar deze bestrijding van psittacose gebeurt.

Er zijn aanwijzingen dat vogels intermitterend chlamydiae uitscheiden, en dat stress die uitscheiding vergroot.^2,22 Meer onderzoek is nodig. Wellicht zijn maatregelen om stress bij vogels (vogelmarkten) te voorkomen een effectieve preventieve maatregel. Deze zijn waarschijnlijk niet in verhouding.

Diagnostiek bij mensen naar deze infecties gebeurt alleen bij een vermoeden van deze verwekker, een ernstig beeld of als een empirische behandeling niet aanslaat. De gemelde patiënten zijn wat betreft ernst een zeer selecte groep. Er zijn mensgebonden factoren die bepalen of een infectie tot klachten en/of pneumonie leidt. Hier is meer onderzoek voor nodig. Het antibioticum van eerste keus bij humane chlamydia-infecties is een tetracycline (doxycycline). In de huisartsenstandaard bij CAP wordt als eerste amoxicilline genoemd. Het is dus belangrijk dat behandelaren bij CAP altijd vragen waar de patiënt werkt en of de patiënt contact heeft met vogels. In het kader van de bestrijding van antibioticaresistentie moet elk antibioticumgebruik rationeel gemotiveerd zijn. Resistentie tegen tetracycline, het eerste keuze antibioticum ook bij psittacose bij vogels, is nog niet aangetoond bij C. psittaci. De resistentie is wel bekend voor C. suis, dat veel voorkomt bij varkens en daarin ook met dit antibioticum wordt behandeld.²³

De onderbouwing van maatregelen om verspreiding van de overige zoönotische chlamydiosen te voorkomen, is naar onze mening te beperkt. Er zijn chlamydia-infecties bij dieren die, vergelijkbaar met psittacose, incidenteel mensen kunnen infecteren. Er is weinig bekend over de ernst van het ziektebeeld en/of prevalentie en virulentie bij mensen en dieren, of over de frequentie van transmissie. Daarmee is een meldingsplicht, ook wettelijk, niet toegestaan als die alleen voor surveillance wordt gebruikt en niet belangrijk is voor de bestrijding. Deze overige zoönotische chlamydiosen voldoen nu niet aan een van de vier criteria voor een meldingsplicht.²¹

Samenvattend pleiten wij voor:

• Afschaffing van het BCO en de meldingsplicht voor de “overige zoönotische chlamydia-infecties”, totdat epidemiologisch onderzoek het belang en de effectiviteit van bestrijdingsmaatregelen aantoont.
• Het stoppen van een automatische melding aan de NVWA bij een melding van humane psittacose, tenzij er sprake is van een cluster in het brononderzoek.
• Meer onderzoek naar het nut van brononderzoek en maatregelen voor incidentele psittacose-clusters.

Tot slot pleiten wij, aansluitend op de eerder genoemde conclusie bij de nascholingsbijeenkomst in 2016, nogmaals voor het opstellen van een algoritme om de noodzaak van BCO te beoordelen. Dit was voor de beoordeling van BCO bij chlamydia-infecties nuttig geweest.