Content

Binnen de gezondheidszorg is het voorschrijven van recepten middels een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) de norm geworden. Meerdere GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)'en daarentegen schrijven nog veel medicatie handmatig voor. Denk hierbij aan profylaxe voor contacten bij de infectieziektebestrijding, noodbehandeling of chemoprofylaxe bij de reizigersadvisering en behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen bij het Centrum Seksuele Gezondheid.    

Het handmatig voorschrijven van recepten kan leiden tot een lagere medicatieveiligheid, door het grotere risico op fouten en het niet automatisch controleren op interacties ​(1)​. Daarnaast ontbreekt bij deze manier van voorschrijven de mogelijkheid om in eenzelfde systeem patiëntpersoonlijke informatie over zijn/haar medicatiegebruik, eventuele contra-indicaties en overgevoeligheden te controleren ​(2)​.    

Meerdere onderzoeken hebben bewezen dat een EVS zorgt voor een verbeterde kwaliteit van de gezondheidszorg. Een EVS signaleert namelijk onveilige situaties tijdens het voorschrijven ​(3)​. Daarnaast zorgt het voor een verhoogde efficiëntie en effectiviteit van het voorschrijven en afleveren van medicijnen, een vermindering van medicatiefouten en een besparing van kosten in de gezondheidszorg ​(4)​, ​(5)​. Ook zorgt een EVS voor een soepele informatie-uitwisseling tussen verschillende zorgverleners. Dit is een essentiële randvoorwaarde om goede zorg te kunnen leveren aan de patiënt ​(6)​.  

Daarom is vanuit GGD GHOR Nederland Gemeentelijke / Gemeenschappelijke GezondheidsDienst – Geneeskundige HulpverleningsOrganisatie in de Regio (Gemeentelijke / Gemeenschappelijke GezondheidsDienst – Geneeskundige HulpverleningsOrganisatie in de Regio) een landelijk programma opgezet onder de naam 'Samen voor medicatieoverdracht'. Hierin wordt gestreefd naar één nieuw gezamenlijk EVS voor alle GGD'en in Nederland dat voldoet aan de huidige kwaliteitseisen. Hierbij krijgt elke GGD zelf de regie over de inrichting en implementatie ervan ​(7)​.   

Wij hebben met dit onderzoek in kaart gebracht wat de medewerkers van de GGD Zuid-Holland Zuid (ZHZ Zuid-Holland Zuid (Zuid-Holland Zuid)) graag zouden zien bij de implementatie van een nieuw EVS binnen de GGD. 

Methode 

Design  

Wij hebben voor dit onderzoek gekozen voor een praktijkgericht kwalitatief onderzoek. Hiervoor hebben we gebruik gemaakt van semigestructureerde interviews. Voorafgaand aan deze interviews hebben we een interviewgids opgesteld (bijlage 1). Aan de hand van een deskstudie hebben we de volgende 4 thema’s opgenomen in de interviewgids: in- en uitloggen, toegankelijkheid, gebruiksgemak en eisen aan het systeem. Voor een overzicht van de wettelijke eisen die gesteld worden aan een EVS, hebben we gebruik gemaakt van artikel 3 in de door het KNMG Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Geneeskunst (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Geneeskunst) opgestelde richtlijn Elektronisch Voorschrijven ​(3)​.  

Onderzoekspopulatie  

Het onderzoek is uitgevoerd binnen het team Infectieziekten van de GGD ZHZ. Dit team bestaat uit 36 personen, onder wie medewerkers van Infectieziektebestrijding, Reizigerszorg en het Centrum Seksuele Gezondheid. Ook hebben wij een informatiemanager van de GGD ZHZ uitgenodigd om deel te nemen aan dit onderzoek. De informatiemanager is nauw betrokken bij de landelijke ontwikkelingen rondom het EVS.  

Wij hebben 11 medewerkers uit het team Infectieziekten uitgenodigd voor een interview. Onze verwachting is dat deze 11 medewerkers straks het meest zullen werken met dit nieuwe systeem. 

Analyse 

Wij hebben de deelnemers voorafgaand aan de interviews gevraagd om een toestemmingsverklaring te ondertekenen (informed consent) voor het afnemen van de interviews en het opnemen ervan. De interviews zijn opgenomen met een spraakopname-apparaat.  

Na het afnemen van de interviews, hebben wij deze woordelijk getranscribeerd. Hierbij worden aarzelingen, stopwoordjes en eventueel gestotter genegeerd, en wordt interpunctie toegevoegd om de leesbaarheid te verbeteren. Om de privacy van de medewerkers te waarborgen, is enkel de functie van de medewerkers meegenomen in de transcripten en resultaten.    

Na het transcriberen zijn de interviews thematisch geanalyseerd en gecodeerd in Microsoft Word. Wij hebben gekozen voor een thematische analyse, omdat dat passend is voor een praktijkgericht onderzoek. Bij een thematische analyse is het de bedoeling dat het tot inzichten leidt waarmee de praktijk verbeterd kan worden. De interviews zijn ook geanalyseerd en gecodeerd door een onafhankelijke tweede beoordelaar. Dit heeft bijgedragen aan een hogere interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. 

Resultaten  

We hebben 11 medewerkers uitgenodigd voor een interview. Uiteindelijk hebben we 8 interviews afgenomen, omdat na deze 8 interviews saturatie is opgetreden. De groep geïnterviewden bestond uit 3 artsen, 3 verpleegkundigen, een informatiemanager en een algemeen manager.  

Uit de interviews zijn drie thema’s naar voren gekomen waarin we de resultaten kunnen opdelen. Dit zijn veiligheid, effectiviteit en kwaliteit. Hieronder bespreken we per thema de resultaten. 

Veiligheid  

Uit de antwoorden blijkt dat de medewerkers de huidige manier van inloggen op alle GGD-systemen (door middel van een sms via de authenticator-app) als prettig ervaren. Dit moet dan wel op dezelfde manier werken voor zowel het werken op locatie als vanuit huis. Dit zouden de medewerkers graag terugzien in het nieuwe systeem. 

Daarnaast blijkt dat de medewerkers het fijn zouden vinden als het systeem automatisch vergrendelt wanneer zij het een bepaalde tijd niet gebruiken. Medewerkers vinden dit belangrijk om de privacy van de cliënten te kunnen waarborgen. Hieraan zitten echter ook nadelen, zoals een verpleegkundige benadrukt. Deze verpleegkundige vindt het automatisch vergrendelen niet werkbaar, omdat zij door de automatische vergrendeling te vaak opnieuw moet inloggen op een dag. De verpleegkundige geeft hierbij aan dat dan te veel tijd verloren gaat aan steeds opnieuw inloggen. 

Uit meerdere interviews blijkt dat de medewerkers graag een ingebouwde rekentool willen zien die zij kunnen gebruiken bij het voorschrijven van medicatie voor een kind. De voorschrijvend medewerker vult dan de leeftijd en het gewicht van de cliënt in, de tool rekent uit wat de voorgestelde dosis is en hoe vaak/hoe lang de cliënt het middel moet gebruiken. De dagelijkse praktijk kan regelmatig hectisch verlopen, waardoor rekenfouten snel gemaakt zijn. Een rekentool geeft dan rust.  

Ten slotte moet het systeem voldoen aan de geldende security-eisen. Hierbij hoort dat het systeem, door de verschillende autorisatierollen, ‘weet’ welke medewerkers mogen voorschrijven en welke medewerkers een dossier mogen raadplegen. 

Effectiviteit 

De medewerkers zijn van mening dat een EVS gekoppeld moet kunnen worden aan de huidige cliëntendossiers. Hierdoor hoeven niet alle (al bij de GGD ZHZ bekende) gegevens van de huidige cliënten handmatig ingevoerd te worden en is een cliënt makkelijk te vinden in het systeem.  

Het Centrum Seksuele Gezondheid maakt echter geen gebruik van persoonsgegevens vanwege de anonimiteit van de cliënten, waardoor een koppeling met het cliëntendossier voor hen niet nodig is.  

Daarnaast geven enkele medewerkers aan dat een koppeling met het Farmacotherapeutisch Kompas handig is. Hiermee kunnen medewerkers aanvullende informatie over het betreffende geneesmiddel direct tijdens het voorschrijven raadplegen.  

Een ander punt dat uit de interviews naar voren komt, is dat het erg gewaardeerd zou worden als een EVS de mogelijkheid biedt om cliëntdossiers te ‘bookmarken’: de dossiers met een soort bladwijzer te bewaren in het systeem. Dit komt bijvoorbeeld van pas als er iets (met een hogere prioriteit) tussen de werkzaamheden doorkomt. Zo kan je daarna gemakkelijk terug naar het dossier van de cliënt waarmee je bezig was.   

Daarnaast zou het gewaardeerd worden als de GGD ZHZ automatisch een bevestiging kan krijgen vanuit de apotheek zodra de apotheek het recept heeft ontvangen. Hierdoor weet de GGD of het recept in goede orde is ontvangen en is de continuïteit van zorg geborgd.  

Verder komt uit een interview het idee naar voren dat de GGD met het nieuwe systeem de digitale recepten naar iedere apotheek kan sturen en niet alleen naar de apotheek van de cliënt zelf. Dit draagt bij aan een verhoogde efficiëntie en effectiviteit van het voorschrijven en afleveren van de geneesmiddelen.  

Kwaliteit 

Het maken van een werkinstructie over de werking van het systeem is belangrijk. Deze zal moeten worden opgenomen in het kwaliteitshandboek van de GGD ZHZ, zodat iedere medewerker deze instructie kan raadplegen.  

Discussie 

Een EVS heeft meerdere voordelen, maar ook nadelen. Een onderzoek naar elektronische voorschrijffouten heeft bewezen dat het werken met een EVS niet altijd volledig foutloos verloopt. Het verkeerd invullen van een invoerveld is nog steeds de meest voorkomende fout ​(8)​. Daarnaast is gebleken dat software-gerelateerde problemen veel voorkomen bij het overgaan op een EVS. Dat heeft geleid tot vertragingen in de patiëntenzorg en risico's op ernstige verslechtering van de gezondheid ​(9)​, ​(10)​. Tijdens de implementatie en bouw van het nieuwe EVS moet hiermee rekening gehouden worden.   

Uit de literatuur blijkt dat het hebben van een elektronisch voorschrijfsysteem met geautomatiseerde beslissingsondersteuning (bewaken/waarschuwen op interacties, on- en overgevoeligheden en contra-indicaties, vooraf geschreven orders en ordersets, rekenmachines en toegang tot online referentiemateriaal) de medicatieveiligheid flink verbetert ​(11)​. De wensen die uit ons onderzoek naar voren komen, sluiten grotendeels aan bij deze literatuur. Uit ons onderzoek komt echter ook naar voren dat het van belang is om een EVS te borgen binnen het kwaliteitsbeleid van de instelling. Dus dat het systeem blijft voldoen aan de geldende eisen voor een EVS ​(3)​. 

Dit onderzoek heeft zowel sterke als zwakke punten. Een sterk punt is dat er voorafgaand aan de interviews duidelijk vermeld is dat de interviews anoniem verwerkt zullen worden. Daarnaast is via de toestemmingsverklaring aan iedere respondent schriftelijke toestemming gevraagd. Dit heeft gezorgd voor zowel een hogere respons als een hogere validiteit van het onderzoek. Ook zijn de interviews door zowel de onderzoeker als een onafhankelijke tweede beoordelaar geanalyseerd en gecodeerd, wat heeft bijgedragen aan een hogere interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Ten slotte zijn de resultaten gepresenteerd aan het team Infectieziekten. Medewerkers herkenden zich in de resultaten van het onderzoek.  

Een zwak punt in de uitvoering van het onderzoek is dat de interviewvragen van tevoren niet getest zijn op duidelijkheid bij een onafhankelijke collega. Om geen risico te lopen op een lagere validiteit, is aan het eind van elk interview gevraagd aan de respondenten of er tips waren. Deze tips zijn meegenomen in het volgende interview.  

Conclusie en aanbevelingen 

De vraagstelling van dit onderzoek was: ‘Wat zijn de wensen van medewerkers van de GGD Zuid-Holland Zuid ten aanzien van een elektronisch voorschrijfsysteem?’. Het antwoord dat wij vonden is dat de medewerkers wensen hebben op drie verschillende aspecten, namelijk veiligheid, effectiviteit en kwaliteit. Deze wensen hebben we omgezet in aanbevelingen aan de GGD ZHZ.  

De aanbevelingen aan de GGD ZHZ zijn:  

• Laat medewerkers in het nieuwe systeem inloggen door middel van een gebruikersnaam en wachtwoord, waarna zij via een sms via een authenticatie-app de inlogactie moeten bevestigen. Daarnaast moet het systeem automatisch vergrendelen als het een bepaalde tijd niet gebruikt wordt. 
• Bouw een rekentool in om het voorschrijven (bijvoorbeeld van antibiotica voor een kind) gemakkelijker, sneller en veiliger te maken.  
• Laat het systeem voldoen aan de geldende security-eisen. 
• Koppel het nieuwe systeem met zowel de huidige cliëntdossiers, als het Farmacotherapeutisch Kompas. 
• Maak het mogelijk om digitale recepten vanuit de GGD naar elke apotheek te versturen en niet alleen de apotheek van de patiënt zelf. 
• Bied in het nieuwe systeem de mogelijkheid om cliëntdossiers te ‘bookmarken’. 
• Geef medewerkers een werkinstructie over de werking van het systeem.  

Door de bovenstaande aanbevelingen mee te nemen bij de implementatie van een nieuw EVS, ontstaat een systeem dat niet alleen voldoet aan de huidige kwaliteitseisen, maar ook aan de wensen van de medewerkers. Vanwege de komst van één gezamenlijk EVS voor alle GGD'en kunnen deze aanbevelingen ook relevant zijn voor andere GGD'en.