Wereldwijd groeit het probleem van antibioticaresistentie. Steeds meer bacteriën -  bijzonder resistente micro-organismen (BRMO bijzonder resistente micro-organismen (bijzonder resistente micro-organismen)) genoemd - zijn resistent tegen meerdere soorten antibiotica. (1) Antibioticaresistentie is een risico voor de volksgezondheid, omdat infecties door resistente bacteriën lastig of soms niet te behandelen zijn. In Nederland komen deze infecties nog relatief weinig voor. Uit onderzoek is gebleken dat het aantal infecties door BRMO de afgelopen jaren ongeveer stabiel is gebleven. (2)  Toch is in zorginstellingen het aantal uitbraken van infectieziekten door BRMO die resistent zijn voor ‘laatste-redmiddel-antibiotica’ (i.e. carbapenems) toegenomen. (2)

Om een landelijke aanpak van antibioticaresistentie mogelijk te maken heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport))  Nederland opgedeeld in 10 regio’s, met elk een antibioticaresistentiezorgnetwerk. (3) Mensen uit verschillende disciplines en vakgebieden werken in deze zorgnetwerken samen. De GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) vertegenwoordigt in het netwerk de sector publieke gezondheidszorg. Een belangrijke taak van de GGD is het geven van voorlichting/scholing en advies aan onder andere thuiszorgorganisaties. (4)

Hoewel de GGD advies en ondersteuning kan bieden aan thuiszorgorganisaties bij vragen over gezondheid in het algemeen, blijkt uit de praktijk dat de GGD maar weinig door deze organisaties geconsulteerd wordt, terwijl andere zorginstellingen – zoals verpleeghuizen – de GGD hier vaker voor benaderen. (5) Uit een eerder onderzoek uitgevoerd door GGD West-Brabant blijkt dat veel thuiszorgmedewerkers niet goed weten dat de GGD hen kan ondersteunen en/of ervaren de drempel om contact op te nemen als te hoog. (6)

Het is niet bekend of thuiszorgorganisaties bij vragen over infectiepreventie en –bestrijding wel andere organisaties of experts inschakelen. Er zijn aanwijzingen dat er binnen thuiszorgorganisaties veel vragen en onduidelijkheden zijn over hoe om te gaan met antibioticaresistentie. Dit is vooral het gevolg van richtlijnen die soms tegenstrijdige adviezen geven en de verouderde richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP Werkgroep Infectiepreventie (Werkgroep Infectiepreventie)). (7,8)

Methode

Wij hebben semigestructureerde diepte-interviews afgenomen. Deze methode van kwalitatief onderzoek doen wordt gebruikt wanneer men vooral inzicht wil krijgen in de ervaringen en meningen van mensen met een bepaald fenomeen en niet zozeer in het aantal keren dat een fenomeen voorkomt. De onderzoeksopzet werd beoordeeld door de Commissie Mensgebonden Onderzoek van het Radboudumc Radboud University Medical Centre (Radboud University Medical Centre) en werd vrijgesteld van de verplichtingen van de Wet medisch wetenschappelijk onderzoek (WMO Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen)).

Studiepopulatie

De studiepopulatie bestond uit medewerkers van 13 thuiszorgorganisaties uit gemeenten in de GGD regio’s Gelderland-Zuid en Gelderland-Midden. Er werd een lijst met thuiszorgorganisaties opgesteld door de GGD op basis van informatie van het internet.

Wij hebben de secretariaten en/of leidinggevenden van de thuiszorgorganisaties op de lijst telefonisch of per e-mail benaderd. De medewerkers die uiteindelijk meededen waren door hun leidinggevende gevraagd om mee te doen aan het onderzoek. Voorwaarde hierbij was dat zij op de hoogte moesten zijn van de manier waarop binnen de eigen organisatie wordt omgegaan met antibioticaresistentie. Hierna hebben wij telefonisch of per e-mail afspraken gemaakt voor de interviews waarbij tenslotte maximaal 2 medewerkers per organisatie werden geïnterviewd in 1 interview. Organisaties werden geïncludeerd totdat datasaturatie werd bereikt. Men spreekt van datasaturatie wanneer geen nieuwe informatie zich meer aandient en inclusie van meer respondenten dus niet meer leidt tot nieuwe inzichten.  We hebben voor het samenstellen van onze sample rekening gehouden met grootte, ligging en specifieke kenmerken van de organisaties die geselecteerd werden (zoals een religieuze overtuiging of culturele achtergrond), om een zo groot mogelijke diversiteit en geografisch verspreiding te krijgen.

Dataverzameling

In de interviews kwamen de volgende onderwerpen aan bod:

• ervaring met antibioticaresistentie;
• omgang met antibioticaresistentie, waaronder
  • betrokken personen/instanties
  • protocollen
  • persoonlijke beschermingsmiddelen
  • mogelijke verbeterpunten
• scholing/voorlichting over antibioticaresistentie;
• contact met instanties/organisaties over antibioticaresistentie.

De interviews werden gehouden op de locaties van de thuiszorgorganisaties. De deelnemers waren vooraf geïnformeerd over het onderzoek en hadden schriftelijk toestemming gegeven om de gesprekken op te nemen en te verwerken in een rapportage. De interviews werden afgenomen door een onderzoeker en een deskundige infectiepreventie van 1 van beide GGD’en. De laatste was aanwezig om aanvullende vragen in kader van het onderzoek te kunnen stellen en eventuele inhoudelijke vragen van de deelnemers achteraf te kunnen beantwoorden. De interviews duurden 45-60 minuten.

Data-analyse

Interviews werden opgenomen en volledig uitgeschreven. Wij hebben de gegevens geanalyseerd aan de hand van een combinatie van comparative analysis en thematic analysis (9) door open codering (10) met Atlas.Ti version 7.1.5.

Om de betrouwbaarheid van de analyses te borgen hebben wij de eerste 2 interviews opgedeeld in 4 delen die werden gecodeerd door onderzoeker A en 1 van de andere onderzoekers B, C, D of E. Daarna werden de opkomende thema’s en toegewezen codes geanalyseerd binnen het onderzoeksteam totdat consensus werd bereikt. Op deze manier werden later nog 2 interviews geanalyseerd. Alle andere  interviews werden alleen door  onderzoeker A gecodeerd.

Resultaten

In de periode van september-december 2017 hebben wij interviews afgenomen bij 13 organisaties uit 10 verschillende gemeenten.

Onder de deelnemende thuiszorgorganisaties was er 1 organisatie met een multiculturele achtergrond, leverde er 1 zorg vanuit een bepaalde religieuze overtuiging, en leverde 1 specialistische thuiszorg. De organisaties varieerden in grootte van 12 tot 10.000 medewerkers, en sommige grote organisaties hadden ook een verpleeghuis. De karakteristieken van de organisaties en geïnterviewden zijn weergegeven in Tabel 1.

Er is geen duidelijke relatie gevonden tussen de karakteristieken van de thuiszorgorganisaties en de manieren van omgaan met antibioticaresistentie.

Tabel 1. Karakteristieken van de deelnemende organisaties

Gegevens deelnemde organisaties				Gegevens deelnemende medewerkers
Organisatie	Totaal aantal medewerkers	DI* werkzaam	Infectie-commissie aanwezig	Functie(s) respondent(en)	Één of beide respondenten ervaring met ABR antibioticaresistentie (antibioticaresistentie) binnen organisatie	Contact GGD ABR
1	550	Ja	Ja	1.Wijkvpk** 2.Voorzitter infectiecommissie	Ja	Ja
2	~60	Nee	Nee	1.Zorgcoördinator/ wijkvpk*	Ja	Ja
3	~30	Nee	Nee	1.Directeur zorg/ vpk	Ja	Ja
				2.Teamcoach/ vpk
4	25	Nee	Nee	1.Algemene directeur	Ja	Ja
5	12	Nee	Nee	1.Directie manager	Ja	Ja
6	10.000	Nee	Nee	1.Wijkvpk	Ja	Nee
				2.Wijkvpk
7	2000	Nee	Nee	1.Wijkvpk	Ja	Nee
				2.Basis verpleegkundige
8	1600	Ja	Nee	1.Wijkvpk	Ja	Nee
				2.Wijkvpk
9	914	Nee	Ja	1.Wijkvpk	Ja	Nee
10	873	Nee	Nee	1.Wijkvpk	Ja	Nee
11	639	Nee	Nee	1.Wijkvpk	Ja	Nee
12	53	Nee	Nee	1.Bestuurder	Ja	Nee
13	800	Ja	Ja	1.Wijkvpk	Nee	Nee
				2.VIG’er***

* DI = deskundige infectieziektepreventie; **vpk = verpleegkundige; *** VIG = verzorgende individuele gezondheidszorg

Thema’s uit de interviews

Ervaring met antibioticaresistentie

Slechts 1 van de organisaties heeft nog geen ervaring met cliënten met infecties door resistente bacteriën. De meeste organisaties hebben ervaring met de zorg voor cliënten met Meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus )). En een aantal organisaties heeft ervaring met cliënten met een andere BRMO, zoals Vancomycineresistente enterokok (VRE Vancomycine-resistente Enterokok (Vancomycine-resistente Enterokok )) of Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL Extended spectrum beta-lactamases (Extended spectrum beta-lactamases)). Het aantal clienten met een infectie door een resistente bacterie varieert van zeer zelden tot vaak, met een maximum van 5-6 keer per jaar.

Protocol voor antibioticaresistentie

De meeste organisaties hebben een protocol voor antibioticaresistentie. Meestal is dit het protocol van Vilans, een kenniscentrum voor langdurige zorg (11); enkele organisaties hanteren de richtlijnen van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)) van het RIVM, de richtlijnen van het ziekenhuis of hebben ze zelf opgesteld, waarbij een aantal organisaties de WIP-richtlijnen als basis heeft gebruikt.

De meeste medewerkers gebruiken het beschikbare protocol en vinden ook dat het duidelijk is opgesteld. Een aantal gaf echter aan dat hun protocol niet specifiek voor de thuiszorg is of niet (goed) toepasbaar in de thuiszorg.

“En ik vind het soms lastig, zeg maar, wij hebben hier wel protocollen, die geven niet altijd heel erg specifiek aan – en die zijn ook vaak heel erg intramuraal geënt.”

Beschermingsmiddelen

Alle medewerkers gebruiken beschermingsmiddelen als zij naar (mogelijk) besmette cliënten gaan. Bij de meeste organisaties zijn beschermingsmiddelen altijd op voorraad. Bij een aantal organisaties moeten ze besteld worden. In de meeste organisaties is de werkgever verantwoordelijk voor de aanschaf en kosten van beschermingsmiddelen.

“Ja, ik denk dat wij als thuiszorg verantwoordelijk zijn dat er natuurlijk wel de benodigde materialen liggen, hè, zodat wij in ieder geval ons kunnen beschermen daartegen. Omdat [....] wij wel verantwoordelijk zijn ook voor andere cliënten.”

Sommige  medewerkers stoppen - conform het protocol -  met het gebruiken van persoonlijke beschermingsmiddelen, als de uitslag van het kweekonderzoek bij hun client een aantal keren achter elkaar negatief is.  Één medewerker geeft aan soms ook op eigen initiatief te stoppen als de kweekuitslagen te lang op zich laten wachten. Hij/zij vindt het gebruik van beschermingsmiddelen in zo’n situatie nutteloos.

“En we doen het [gebruik beschermingsmiddelen] allemaal meestal braaf, tot we soms denken van ‘jeetje, we doen het nou zo lang, we krijgen van geen enkele kweek een reactie terug’.”

Zorgoverdracht

Bijna alle thuiszorgorganisaties hebben te maken met besmette clienten die na verblijf in het ziekenhuis aan hun zorg worden toevertrouwd. De meeste medewerkers vinden de communicatie met het ziekenhuis of met de huisarts rondom de zorgoverdracht slecht, omdat de besmetting of andere informatie niet (op tijd) wordt doorgegeven, waardoor beschermende maatregelen te laat worden toegepast. Slechts enkele respondenten hebben wel goede ervaringen met de zorgoverdracht.

 “Dus dan heb je ze eigenlijk al heel lang onbeschermd verzorgd, en toen ineens werd bekend dat ze de VRE-bacterie hadden.”

Alle medewerkers vinden dat de zorgoverdracht verbeterd kan worden. Ze zouden graag een duidelijke zorgoverdracht krijgen, telefonisch of op papier, voordat de cliënt in zorg komt. Er wordt nu erg wisselend mee omgegaan. Het komt regelmatig voor dat de thuiszorg geen informatie over de aanwezigheid van een BRMO ontvangt of deze te laat ontvangt. Daarnaast geven een paar medewerkersaan behoefte te hebben aan een kort protocol bij de overdracht.

“Dat dat er gelijk bijstaat [....]van ‘goh mevrouw is bekend met een BRMO, hij zit daar en daar, en deze maatregelen dien je te nemen’. Dat zou het meest praktische zijn.”

Als er vragen zijn over antibioticaresistentie met betrekking tot een cliënt nemen veel medewerkers contact op met de huisarts van de betreffende  client. Medewerkers geven aan wisselende ervaringen te hebben met contact met de huisarts in geval van vragen.

 “Nou, ik heb heel veel problemen met de huisarts qua terugkoppeling. Er moet gewoon heel wat veranderen [....] de communicatie is gewoon dermate slecht, met de huisartsen.”

Als er vragen zijn over cliënten die vanuit een ziekenhuis zijn overgedragen nemen de meeste medewerkers contact op met het betreffende ziekenhuis. Ook hier zijn de ervaringen wisselend en  meerdere medewerkers geven aan dat ze zouden willen dat het ziekenhuis beter communiceert.

“Ik heb alleen die ervaring dat ik daar zelf iedere keer achteraan moest bellen en voordat ik dan weer iemand aan de lijn had die daar dan weer iets van wist [....]”

Hoewel een aantal medewerkers wel contact heeft gehad met de GGD over antibioticaresistentie, weten de meesten niet dat ze de GGD kunnen inschakelen. Een aantal medewerkers geeft aan in de toekomst contact op te zullen nemen met de GGD als er behoefte is aan ondersteuning of informatie op dit gebied.

Er zijn ook medewerkers die hun vragen over antibioticaresistentie voorleggen aan een interne of externe deskundige infectiepreventie, een interne infectiepreventiecommissie of een ARBO Arbeidsomstandigheden (Arbeidsomstandigheden)-arts.

Informatiebehoefte

Een aantal medewerkers geeft aan dat ze onvoldoende weten over antibioticaresistentie. Verder geven de meesten aan dat hun collega’s hier ook vragen over hebben. Slechts 1 medewerker meldt dat zijn/haar collega’s, voorzover hij/zij weet, geen vragen hebben over antibioticaresistentie.

“Ik denk wel dat het belangrijk is dat mensen meer informatie krijgen over die resistentie, van hoe zit het nou, hoe kan het gebeuren en waardoor gebeurt het.”

Binnen een aantal organisaties is wel scholing over MRSA georganiseerd. Daar was positief op gereageerd. Andere medewerkers geven aan dat zij behoefte hebben aan informatie in de vorm van scholing. Er zijn ook medewerkers die informatie over antibioticaresistentie willen krijgen, maar alleen op het moment dat het speelt, en het hoeft niet in de vorm van een scholing.

Discussie

Met dit onderzoek hebben wij in kaart gebracht hoe thuiszorgorganisaties omgaan met antibioticaresistentie en welke problemen zij ervaren met betrekking tot protocollen, beschermingsmiddelen en de communicatie met andere zorgprofessionals. Uit het onderzoek blijkt dat veel thuiszorgmedewerkers behoefte hebben aan meer informatie over antibioticaresistentie, duidelijke protocollen specifiek voor de thuiszorg, betere communicatie met de huisarts en het ziekenhuis en een betere zorgoverdracht van cliënten met een infectie veroorzaakt door een resistente bacterie.

Voor zover bekend is dit onderzoek onder thuiszorgorganisaties niet eerder uitgevoerd. Er werd datasaturatie bereikt na gesproken te hebben met 13 organisaties, die heel verschillend waren, waardoor we een diversiteit aan ideëen en denkbeelden naar boven konden halen. Het bleek dat veel organisaties, ongeacht grootte, specifieke achtergrond en geografische ligging, tegen dezelfde problemen aanliepen.  Een ander sterk punt is dat sommige interviews werden afgenomen bij 2 medewerkers met verschillende functies uit 1 organisatie, die allebei vanuit hun eigen functie kennis hadden over het omgaan met antibioticaresistentie binnen hun organisatie.

We hebben ongeveer 60 thuiszorgorganisaties moeten benaderen voordat we voldoende deelnemers hadden geïncludeerd om datasaturatie te bereiken. Veel organisaties gaven aan dat zij met name door tijdgebrek niet mee konden doen. Dit zou wellicht een indicatie kunnen zijn dat thuiszorgorganisaties antibioticaresistentie nog niet hoog op hun prioriteitenlijst hebben staan.

Protocollen

Uit ons onderzoek blijkt dat de medewerkers van de meeste aan het onderzoek deelnemende  thuiszorgorganisaties een protocol voor antibioticaresistentie kunnen vinden wanneer dit nodig is en dat zij maatregelen treffen in geval van besmette cliënten. Dit komt overeen met resultaten van een eerder onderzoek (12) onder medewerkers van Nederlandse ziekenhuizen die, wanneer het nodig is, ook het MRSA-protocol kunnen vinden en maatregelen nemen bij patiënten met MRSA.

Thuiszorgmedewerkers hebben echter wel problemen met het uitvoeren van de protocollen. Ze zijn lang/uitgebreid - de benodigde beschermingsmiddelen zijn wel snel beschikbaar - maar vooral ze zijn niet specifiek geschikt voor de thuiszorg. Ook is het niet duidelijk waarom er in een ziekenhuis andere maatregelen nodig zijn voor dezelfde patiënt dan in de  thuiszorgsituatie.

Uit het eerder genoemde onderzoek in de ziekenhuizen bleek dat ziekenhuismedewerkers ook problemen ondervinden met de lengte van de protocollen en dat er sprake is van onwil in gebruik van beschermingsmiddelen, bijvoorbeeld wanneer deze de uitvoering van het werk hinderen, en dat er problemen zijn met toepasbaarheid van protocol door problemen met de infrastructuur en geld- of personeeltekort. (12)

Zorgoverdracht

De overdracht van besmette cliënten vanuit verschillende zorginstellingen naar  thuiszorgorganisaties verloopt niet altijd optimaal. Uit eerder onderzoek is gebleken dat de regelmatige patiëntenstroom tussen verschillende Nederlandse zorginstellingen bijdraagt aan de verspreiding van resistente microrganismen. (13)  Uit een onderzoek in Californië (USA United States of America (United States of America)) blijkt zelfs dat het verplaatsen van patiënten van ziekenhuizen naar verpleeghuizen en terug, kan leiden tot meer verspreiding van MRSA, zelfs wanneer een patiënt tussendoor nog een periode thuis is en eventueel thuiszorg krijgt. (14) Om het probleem van antibioticaresistentie aan te pakken is het daarom van belang dat verschillende partijen samen de verspreiding van resistente micro-organismen tegengaan door allen de benodigde maatregelen te treffen. (13)

Informatiebehoefte

Thuiszorgmedewerkers hebben veel vragen  over antibioticaresistentie en willen graag meer informatie over het onderwerp ontvangen. De meeste thuiszorgmedewerkers hebben nooit scholing over antibioticaresistentie gehad. Uit het onderzoek onder ziekenhuismedewerkers blijkt dat zij hierover vaak wel een scholing hebben gehad. (12) Ziekenhuismedewerkers waren dan ook veel positiever over hun kennis, houding en gedrag met betrekking tot antibioticaresistentie, dan de medewerkers in ons onderzoek.

Aanbevelingen

• Het is zinvol om aanvullend kwantitatief onderzoek te doen om de omvang van het probleem en de behoeftes van thuiszorgorganisaties in de GGD regio’s Gelderland-Zuid en Gelderland-Midden nog beter in kaart te brengen.
• Uit dit onderzoek blijkt dat thuiszorgorganisaties problemen ervaren met de communicatie met en de zorgoverdracht vanuit huisartsen en het ziekenhuis. Om te bepalen of huisartsen en ziekenhuizen ook deze problemen ervaren, is aanvullend onderzoek nodig vanuit het perspectief van de huisarts en het ziekenhuis. De Zorgnetwerken Antibioticaresistentie zijn in diverse regio’s bezig met projecten om de zorgoverdracht te verbeteren. Het is belangrijk dat ook de thuiszorg hierin wordt meegnomen.
• Omdat de protocollen over antibioticaresistentie die in de thuiszorg gebruikt worden niet specifiek voor de thuiszorg zijn, is het belangrijk dat er landelijke protocollen specifiek voor de thuiszorg worden ontwikkeld.
• Thuiszorgmedewerkers hebben behoefte aan meer kennis over antibioticaresistentie. Ook hierbij kunnen de regionale zorgnetwerken, waarin multidisciplinair wordt samengewerkt,  een rol spelen. Aangezien de GGD een belangrijke rol heeft in het bieden van informatie en ondersteuning over antibioticaresistentie buiten zorginstellingen, ligt het voor de hand dat de GGD hierbij het voortouw neemt.  Het Gelders Antibioticaresistentie en Infectiepreventie Netwerk (GAIN) en het Zorgnetwerk Antibioticaresistentie voor Zuidwest-Nederland (ZWN) hebben inmiddels hun krachten gebundeld en gaan eind 2018 een scholingsprogramma ontwikkelen voor beide regio’s dat later ook beschikbaar zal worden gemaakt voor andere zorgregio’s. Naast scholing zal netwerkvorming en het op de managementagenda plaatsen van antibioticaresistentie en infectiepreventie, onderdeel uitmaken van dit programma.

Auteurs

D.J.J. van Nimwegen1, M.J.W. van Mourik1, M. Terwee2, H. Beks2, C.H.M. van Jaarsveld3, J.L.A. Hautvast1,3, S.G. Feenstra1

1. GGD Gelderland-Zuid, Nijmegen,
2. GGD Gelderland-Midden, Arnhem,
3. Academische werkplaats AMPHI, Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc, Nijmegen

Correspondentie

S Feenstra