In een wereld waar mensen steeds meer met elkaar verbonden zijn, zullen infectieziekten (ongemerkt) steeds meer met reizigers mee gaan. Deze meegenomen infectieziekten zullen een toenemend risico vormen voor de gezondheid van deze reizigers en hun omgeving. Actuele kennis en inzicht in reis-gerelateerde infectieziekten zijn dan ook noodzakelijk voor accurate preventie. In dit proefschrift hebben we een aantal reis-gerelateerde infectieziekten en determinanten van infectie onder twee belangrijke groepen reizigers in Nederland onderzocht. Ook hebben we preventie van transmissie van een geïmporteerde reis-gerelateerde infectieziekte onderzocht. 

Uit alle uithoeken van de wereld kunnen mensen vandaag de dag binnen 24 uur fysiek met elkaar in contact komen. In veel aspecten lijkt de wereld daardoor veranderd in een groot mondiaal dorp. Deze mondialisering heeft nadelen ten aanzien van infectieziekterisico’s. Door de grote aantallen reizigers en internationaal verkeer van producten en dieren kunnen pathogenen en vectoren zich snel en makkelijk verspreiden, zoals we gezien hebben met COVID-19. Door mondialisering is daarentegen internationale infectieziektebestrijding mogelijk geworden. De eradicatie van pokken in 1980 is hiervan een indrukwekkend voorbeeld. 

Reizigers en publieke gezondheid 

Reizigers kunnen tijdens en na hun reis geconfronteerd worden met reis-gerelateerde infectieziekten. Reizigersgeneeskunde streeft dan ook naar preventie van ziekten bij individuele reizigers. Voor het ontwikkelen en onderhouden van wetenschappelijk onderbouwde protocollen in een snel veranderende wereld, is het belangrijk om continu accurate kennis en risico’s van reis-gerelateerde ziekten te vergaren.  

Onderzoek onder teruggekeerde zieke reizigers die medische hulp zoeken, levert veel kennis op over (ernstige) ziekten. Prospectief onderzoek is echter aanvullend nodig om de kennis te vergroten van milde of asymptomatische infecties bij reizigers die niet bij een arts terecht komen. Prospectief onderzoek is ook nodig om zicht te krijgen op de incidentie: het risico om een infectie op te lopen tijdens de reis. 

Binnen de publieke gezondheid is actuele kennis van reis-gerelateerde infectieziekten ook relevant om het risico op besmetting en transmissie binnen ons mondiale dorp in te schatten. Daarnaast is deze kennis relevant voor de ontwikkeling en aanscherping van richtlijnen omtrent uitbraakmanagement om mogelijke verspreiding te minimaliseren.  

Doelstelling proefschrift 

De doelstelling van dit proefschrift is dan ook het vergroten van epidemiologische kennis van reis-gerelateerde infectieziekten, in het bijzonder van ziekten waarvoor nog geen of beperkt vaccin of behandeling beschikbaar is. Hierbij hebben we gefocust op twee groepen reizigers die ruim vertegenwoordigd zijn in Amsterdam, met ieder kenmerkende reisrisico’s: de ‘langverblijvers’ (reizigers die drie maanden of langer op reis gaan naar tropische of subtropische gebieden in Afrika, Azië of Latijns-Amerika) en reizigers naar Suriname.   

Resultaten langverblijvers 

De groep langverblijvers bestond uit 600 reizigers die tussen 2008 en 2011 tussen de 3 en 12 maanden verbleven in (sub)tropische gebieden. Bij hen onderzochten we de incidentie van 4 parasitaire infecties (schistosomiasis, strongyloidiasis, filariasis en toxocariasis) en 3 virusinfecties (hepatitis E, dengue en chikungunya).  

In totaal vonden we 10 reis-gerelateerde parasitaire infecties in 9 deelnemers: schistosomiasis (3), 1 strongyloidiasis (1), filariasis (6) en toxococariasis (0). Reizigers die vrienden of familie bezochten (‘visiting friends and relatives’ (VFR)), reizigers voor studie/werk en reizigers met andere reisredenen hadden vaker een infectie dan toeristische reizigers (incidenties respectievelijk tussen 0 en 2,6 per 1000 persoonsweken). Het routinematig screenen na de reis op eosinofilie bleek geen diagnostisch voorspellende waarde te hebben op de onderzochte infecties in dit cohort.  

Het aantal gevonden reis-gerelateerde hepatitis E-virusinfecties was fors (‘attack rate’ 3,7%, incidentie 1,8 per 1000 persoonsweken), echter meldde geen van de deelnemers met infectie noemenswaardige klachten passend bij infectie.  

Het aantal reis-gerelateerde denguevirusinfecties was ook substantieel (‘attack rate’ 6,5%, incidentie 13,7 per 1000 persoonsmaanden). De helft van de deelnemers met een infectie beschreef geen klachten, maar 10% werd opgenomen in een ziekenhuis tijdens de reis.  

Tot slot vonden we geen chikungunyavirusinfecties tijdens de reis. Dit was logisch voor reizigers naar Latijns-Amerika, want dit onderzoek is gedaan vóór de primaire introductie van het virus daar in 2013. Maar ook onder reizigers naar Afrika en Azië waren chikungunyavirusinfecties verrassend genoeg afwezig, terwijl deze reizigers wel met deze vector in aanraking moeten zijn geweest, gezien de gevonden denguevirusinfecties in deze groep. 

Resultaten reizigers naar Suriname 

Bij de reizigers naar Suriname onderzochten we eerst de prevalentie van pre-existente anti-dengue antistoffen in een serumbankcohort van 400 eerste generatie Surinaamse migranten. Vervolgens onderzochten we de incidentie van dengue-, chikungunya- en zikavirusinfecties bij toeristen naar Suriname én bij reizigers die in Suriname vrienden en familie bezochten (VFR) tussen 2014 en 2017.  

Pre-existente antistoffen tegen denguevirus vonden we bij 69-81% van de reizigers geboren in Suriname. Reis-gerelateerde denguevirusinfectie was vijf keer hoger bij toeristische reizigers dan bij VFR-reizigers (incidentie respectievelijk 67,8 en 13,6 per 1000 persoonsmaanden). Chikungunya- en zikavirusinfecties vonden we uitsluitend na de primaire chikungunya- en zika-epidemieën in Suriname in respectievelijk 2014 en 2015.  

Van flavivirussen, zoals dengue en zika, is bekend dat antistoffen kunnen kruisreageren in serologische tests, waardoor testresultaten vals-positief kunnen uitvallen. Kruisreagerende antistoffen speelden mogelijk ook in ons onderzoek een rol in het vaststellen van reis-gerelateerde dengue- en zikavirusinfecties. Bij gebruik van een aanvullende neutralisatietest (Plaque Reduction Neutralisation Test 50%) werd slechts de helft van de met ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent assay (Enzyme-Linked Immunosorbent assay) gevonden reis-gerelateerde denguevirusinfecties bevestigd.  

Import van lassakoorts 

Tot slot onderzochten we 2 importgevallen van lassakoorts in Nederland. Dit betrof 2 gezondheidsmedewerkers die in Sierra Leone werkten en bij terugkomst in Nederland in 2019 gediagnosticeerd werden. We beschrijven geïdentificeerde contacten in Nederland van deze gezondheidsmedewerkers, de waarschijnlijke index-patiënt en de publieke gezondheidsmaatregelen die werden genomen.  

Bij geen van de 164 contacten in Nederland werd een secundaire infectie gevonden. Het grote aantal contacten onderstreept echter wel het potentiële risico wanneer een infectieziekte geïntroduceerd wordt in een vatbare populatie. 

Onderzoeksuggesties 

Op basis van de uitkomsten, de kracht en de beperkingen van dit onderzoek en kennis van recente literatuur komen we tot een aantal onderzoeksuggesties. Onder meer onderzoeksuggesties die mogelijk de dataverzameling over reis-gerelateerde infectieziekten kunnen verbreden om zo de kennis over de epidemiologie verder te kunnen vergroten. Een eerste aanbeveling is om reizigers meer te betrekken bij onderzoek naar of monitoring van reis-gerelateerde infectieziekten. Bijvoorbeeld door reizigers te voorzien van digitale hulpmiddelen of zelftesten voor gebruik tijdens of vlak na de reis.  

Een tweede aanbeveling is om samen met reizigers gedragsmaatregelen te onderzoeken die effectief zijn in de preventie van muggenbeten én worden opgevolgd. Uit de prospectieve studies bleek namelijk dat anti-mugmaatregelen (zoals het gebruik van DEET diethyltoluamide (diethyltoluamide)) suboptimaal werden toegepast.  

Tot slot doen we de aanbeveling tot de ontwikkeling van een internationaal bruikbare ‘tool’ om wereldwijde kennis te bundelen en reizigersadvisering verder te kunnen afstemmen op de individuele reiziger. Een tool die zowel actuele epidemiologische data over reis-gerelateerde infectieziekten verzamelt en incorporeert, als aanpasbaar is aan de karakteristieken en plannen van een individuele reiziger. Een tool die reizigersgeneeskundigen wereldwijd kan assisteren bij een nog meer op maat gemaakte risicobeoordeling voor de individuele reiziger. 

Conclusie 

De gevonden incidenties in dit proefschrift passen bij het beeld dat dankzij grensoverschrijdende infectieziektebestrijding een aantal reis-gerelateerde infectieziektes aan het afnemen is in ons mondiale dorp en andere pathogenen juist aan het opkomen zijn.  

Dit laatste past bij het beeld van het groter wordende leefgebied van vectoren en de potentiële snelle verspreiding van infectieziekten door de grote hoeveelheid reizigers. De groeiende aantallen reizigers zorgen, samen met andere ontwikkelingen zoals klimaatverandering, dat de individuele reizigersgeneeskunde steeds meer verweven raakt met de publieke gezondheidszorg. In de afgelopen jaren is een prachtig fundament gelegd met richtlijnen voor het individu op het gebied van reis-gerelateerde infectieziekten. Het is aan te bevelen dat er een volgende stap wordt gemaakt in toekomstig onderzoek en toekomstige richtlijnen zodat ook de aspecten voor de omgeving – zowel thuis als op de plaats van bestemming – betrokken kunnen worden. Het is tijd voor reizigersgeneeskunde 2.0.