Inleiding 

Eén van de deeltaken van de infectieziektebestrijding in Nederland is “het in kaart brengen van het vóórkomen van infectieziekten in de regio door het voortdurend verzamelen, analyseren en interpreteren van die infectieziektegegevens, die noodzakelijk zijn voor de planning, uitvoering en evaluatie van beleid, gekoppeld aan de tijdige verspreiding van informatie aan allen die ervan op de hoogte dienen te zijn”, oftewel: surveillance.^1-4 De GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) verzamelt gegevens van meldingsplichtige infectieziekten in haar regio, maar registreert ook instellingsmeldingen en uitbraken, vrijwillige meldingen vanuit de laboratoria, vragen van burgers en professionals en signalen vanuit aangrenzende GGD-regio’s en buurlanden of signalen door ketenpartners of vanuit (sociale) media. Vanuit de GGD worden meldingsplichtige ziektedata gepseudonimiseerd gemeld aan het RIVM, die deze gebruikt voor nationale surveillance. 

De vraag wélke surveillance-activiteiten door de GGD zelf uitgevoerd moeten worden, is een voortdurende discussie. In 2010 is een aanzet gedaan om dit te concretiseren. Hierbij werd geconcludeerd dat infectieziektesurveillance op lokaal niveau slechts onder voorwaarden, zoals een populatie van minstens 1 miljoen inwoners, en in specifieke gevallen van toegevoegde waarde is ten opzichte van nationale surveillance.¹ Desalniettemin werd er in de praktijk door veel GGD’en toch aan lokale surveillance gedaan. Er zijn ook een aantal samenwerkingsverbanden op provinciaal/regionaal niveau bekend op dit gebied, zoals het HPZoneDashboard Zuid-Nederland.⁵  

Het afgelopen decennium heeft een sterke digitalisering plaatsgevonden. De mogelijkheden voor surveillance zijn hiermee toegenomen. Onvoldoende duidelijk is echter in hoeverre de GGD’en vormgeven aan surveillance en welke toegevoegde waarde hiervan wordt ervaren. Ook is er geen zicht op persoonlijke factoren en omgevingsfactoren die dit surveillancegedrag sturen. Met dit onderzoek trachten we een beeld te geven van de situatie in 2018-2019. 

Methoden 

Studie-ontwerp 

Om een beeld te krijgen van de praktijk van surveillance bij de GGD’en in Nederland werd een exploratieve studie volgens mixed-methods design opgezet: een kwalitatief onderzoek, gevolgd door een kwantitatief vragenlijstonderzoek. Goedkeuring voor het onderzoek werd verleend door de Ethische Commissie Psychologie (ERCPN) van de Universiteit Maastricht (188_10_02_2018_S15). 

Kwalitatief onderzoek werd uitgevoerd door middel van semi-gestructureerde, telefonische interviews van ±45 minuten. De interviews zijn gebaseerd op het model van de Theory of Planned Behaviour⁶, aangevuld met de onderwerpen kennis, risicoperceptie en omgeving. Dit is een gedragsmodel, waarbij de intentie van het individu een centrale rol heeft, samen met de mogelijkheid (middelen) om het gedrag uit te voeren. De intentie volgt uit de attitude ten opzichte van het gedrag, de subjectieve norm en nogmaals de mogelijkheden en middelen om het gedrag uit te voeren. Op basis van deze theorie werd een model opgesteld (Figuur 1) en een lijst met onderwerpen die aan bod konden komen in de gesprekken. Deze onderwerplijst werd steeds verder uitgebreid aan de hand van zaken die naar voren kwamen in de interviews. De interviews werden afgenomen in de tijdsperiode december 2018 tot en met februari 2019 door 1 interviewer. Er werden interviews afgenomen tot verzadiging in de beoogde onderwerpen werd bereikt. 

Figuur 1

Kwantitatief onderzoek werd uitgevoerd met een digitale vragenlijst via het vragenlijstplatform Crowdtech (MWM2, Nederland). De vragen bestonden onder andere uit meerkeuzevragen, beoordeling op een Likert-schaal en een gewogen ranking van verbeterpunten. De thema’s in de vragenlijst kwamen voort uit het kwalitatief onderzoek. 

In dit onderzoek spreken we over lokale surveillance wanneer het surveillance binnen het GGD-werkgebied betreft. Surveillance die meerdere GGD-werkgebieden bestrijkt, wordt regionale surveillance genoemd. 

Onderzoekspopulatie 

De onderzoekspopulatie bestaat uit 322 artsen en verpleegkundigen infectieziektebestrijding en infectieziekte-epidemiologen werkzaam bij de 25 GGD’en in Nederland: 

• Voor het kwalitatieve onderzoek is een targeted sample getrokken uit de onderzoekspopulatie, gericht op personen die zich met infectieziektesurveillance bezighouden of hier affiniteit mee hebben. Ook is 1 afgevaardigde van het RIVM gevraagd deel te nemen. 

• Voor het kwantitatieve onderzoek werden in het voorjaar 2019 alle personen uit de onderzoekspopulatie aangeschreven.  

Data-analyse 

De interviews van het kwalitatieve onderzoek zijn opgenomen en getranscribeerd met behulp van een professionele transcriptieservice (Go Transcript). Er werd een analyse op thema verricht, waarbij de invalshoek praktijkgericht is. Doel hiervan was de surveillancepraktijk te beschrijven en nieuwe ideeën hieruit te deduceren. Codering vond plaats door twee onderzoekers, aan de hand van een coderingsschema. Hiervoor werd gebruik gemaakt van Atlas.ti (ATLAS.ti Scientific Software Development GmbH Gesellschaft mit beschränkter Haftung (Gesellschaft mit beschränkter Haftung), Berlijn, Duitsland, versie 8).  

Op de antwoorden op de kwantitatieve vragenlijst werd een beschrijvende analyse verricht. Analyses vonden plaats met SPPS statistische software (IBM, Armonk, VS Verenigde Staten (Verenigde Staten), versie 26). 

Resultaten 

Onderzoekspopulatie 

Er zijn 27 interviews afgenomen: 26 onder GGD-professionals en 1 bij een vertegenwoordiger van het RIVM. Alle GGD’en waren vertegenwoordigd. Van de geïnterviewden was de helft vrouw, circa 80% was arts, en de helft had al meer dan 15 jaar werkervaring, zie ook Tabel 1. Een punt van saturatie werd bereikt na 25 interviews.  

Het kwantitatieve onderzoek werd uitgevoerd in het voorjaar van 2019. Na de initiële verzending zijn 2 reminders verstuurd. De vragenlijst is door 122 personen ingevuld (respons 38%). Hiervan was 72% vrouw. De werkervaring bedroeg mediaan 10 jaar.  

Persoonlijke factoren: surveillance als taak van de GGD  

Alle geïnterviewde professionals benoemen dat surveillance behoort tot de hoofdtaken van de infectieziektebestrijding van de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst): 

“Het is een onlosmakelijk onderdeel van publieke gezondheid.” (R1) 

Zij denken dat hun collega’s surveillance ook een significant onderdeel van de infectieziektebestrijding vinden. De meerwaarde van infectieziektesurveillance door de GGD wordt op verschillende vlakken gezien, zoals vroegsignalering en voor regionale samenwerking, zie Tabel 2. 

De RIVM-professional geeft aan dat vroegsignalering gezien wordt als het belangrijkste aspect van de surveillance door de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) en dat de GGD daarnaast een taak heeft op het gebied van het aanleveren van juiste en volledige infectieziektedata ten behoeve van landelijke surveillance.  

Er zijn ook kritische kanttekeningen bij lokale surveillance, zoals weergegeven in Tabel 3. Als door de GGD zelf geen surveillance meer zou worden gedaan, verwacht een aantal geïnterviewden dat dit weinig impact zal hebben. Anderen zien wel enkele risico’s, bijvoorbeeld dat zonder surveillance uitbraken later worden gesignaleerd, waardoor ze omvangrijker worden en moeilijker in te dammen zijn.  

Dit thema is ook uitgevraagd onder de deelnemers van het kwantitatieve onderzoek. De professionals die de vragenlijst invulden, ondersteunden het beeld dat naar voren kwam uit de interviews: surveillance door de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) heeft meerwaarde. 92% geeft aan dat hieruit zinvolle acties zijn voortgekomen. Surveillance wordt door 98% van de ondervraagden benoemd als een belangrijke taak van de infectieziektebestrijding. 80% geeft aan dat surveillance zinvol kan zijn bij een werkgebied <1 miljoen inwoners, 97% ziet een toegevoegde waarde ten opzichte van de landelijke surveillance.  

De meerwaarde bestaat uit het signaleren van trends en vroegtijdig opsporen van uitbraken. Ook het op de hoogte zijn van de infectieziektedruk in het werkgebied, gericht acties kunnen uitzetten en ketenpartners informeren, worden gezien als meerwaarde.  

Personen die hierin geen meerwaarde zagen, noemden als redenen dat infectieziekten zich niet aan groepen houden, dat opmerken van regionale signalen veel belangrijker wordt gevonden dan 'tellen', en dat gerichte surveillance in risicogroepen mogelijk wel zinvol is, maar dat dit ook landelijk kan worden georganiseerd. 

Persoonlijke factoren: Rollen en taken 

De geïnterviewde professionals vinden dat surveillance echt een artsentaak is of anders een gedeelde taak tussen arts en verpleegkundige. Deze artsentaak ligt met name in het interpreteren en analyseren van de data; de rol van de verpleegkundige vooral op het gebied van (vroeg)signalering. Ook kan de verpleegkundige, naast de arts, betrokken zijn bij de duiding. De epidemioloog wordt gezien als iemand die je betrekt bij complexe analyses. De een zegt bij de infectieziektesurveillance het helemaal niet nodig te vinden om een epidemioloog erbij te betrekken: 

“Je moet het ook niet te moeilijk maken.” (R23)  

Terwijl een ander juist noemt dat de complexiteit een reden is surveillance met epidemiologische ondersteuning uit te voeren:  

“Omdat het [infectieziektesurveillance] soms ingewikkeld is. Het moet een samenwerking zijn tussen verpleegkundigen, artsen en epidemioloog.” (R26) 

De taak van het RIVM wordt gezien in (landelijke) signalering en in ondersteuning bij complexe uitbraken. 

Persoonlijke factoren: Kennis 

Bijna alle professionals ervaren dat er voldoende epidemiologische kennis is binnen de GGD, vaak ook binnen het team infectieziektebestrijding, om surveillance uit te voeren. Een aantal keren wordt ook gezegd dat meer kennis/expertise wenselijk is of dat men vaker epidemiologische ondersteuning zou willen inschakelen.  

Omgeving: Menskracht 

Het aantal uren menskracht dat een GGD beschikbaar had voor de infectieziektebestrijding in 2018-2019 verschilde sterk, uiteenlopend van 1,3 fte tot 37 fte. Gemiddeld beschikten GGD-regio’s in 2019 over 1,35 fte Infectieziektebestrijding per 100.000 inwoners (spreiding 0,80-2,18 fte/100.000 inwoners)⁷. Bij navraag gaf 63% aan dat er binnen het team infectieziektebestrijding minder personeel is dan volgens VISI-normering². Er was invloed op surveillance merkbaar wanneer er weinig uren beschikbaar waren voor de infectieziektebestrijding, namelijk: geen ruimte binnen het team om surveillance-taken over te nemen, geen of beperkte beschikbare uren voor surveillance van verpleegkundigen en artsen.  

Bijna driekwart gaf aan dat er geen afspraken waren over de tijdsbesteding aan surveillance. De verantwoordelijkheid was bij één persoon belegd. Indien hierover wél afspraken lagen, waren deze vastgelegd in werkafspraken of berekend volgens de VISI-normering. Financiering voor surveillance-taken kwam hoofdzakelijk vanuit reguliere geldstromen.  

Omgeving: Samenwerking 

Vooral bij een grote (voedselgerelateerde) uitbraak wordt de hulp van een epidemioloog of onderzoeker (vaak binnen de GGD) ingeschakeld, geven de geïnterviewden aan.  
Ruim de helft zegt dat ze goed contact en samenwerking hebben met hun naburige GGD’en aangaande surveillance. Het meest genoemd werd het provinciaal/regionaal overleg infectieziekten (POI Provinciaal Overleg Infectieziektebestrijding (Provinciaal Overleg Infectieziektebestrijding)/ROI). Cijfers worden regionaal vergeleken, veelal jaarlijks. Andere vormen van samenwerking zijn: werkgroepen voor surveillance en de gebruikersgroep van dossiersysteem HPZone. Samenwerking met aangrenzende buurlanden wordt ook gemeld.  

Intentie 

De motivatie voor surveillance blijkt hoog. Een enkeling benoemt dat het vaak frustrerend is om surveillance-taken uit te voeren, omdat uniforme data-invoer veelal ontbreekt.  

Gedrag: Uitvoering surveillance 

Alle GGD’en voeren surveillance-activiteiten uit. In de meeste regio’s vormgegeven door artsen en verpleegkundigen samen, soms alleen door artsen. De eindverantwoordelijkheid ligt bij de artsen infectieziektebestrijding.  

Lokale infectieziektesurveillance vindt plaats op vaste momenten, de frequentie hiervan verschilt per GGD. Tevens gebeurt het ad hoc, bijvoorbeeld naar aanleiding van een vraag of signaal. Schattingen van de tijd die in de praktijk aan surveillance besteed wordt, lopen uiteen van 20 uur per jaar tot 1 dag per week. Dit hangt ook sterk af van de welke taken worden gedefinieerd als surveillance:  

“De surveillance is helemaal verweven in de dagelijkse activiteiten. Je hebt de hele dag wel je ogen en oren open. Dat is heel moeilijk om dat uit te drukken in een getal, maar je bent er zeker per kwartaal ben je toch wel ja een hele dag of zo of misschien iets langer bezig om dingen te verzamelen, op te schrijven, te noteren, te vergelijken. Maar daarbuiten heb je dus non-stop je voelsprieten open staan.” (R11).  

Bij het uitvoeren van surveillancetaken kijkt men naar het dossiersysteem (HPZone, GLIMPS), aangevuld met externe bronnen. Bijna alle professionals geven aan dat ze geen gebruik maken van statistische analyses, maar vooral de cijfers vergelijken met de normale gang van zaken en bekijken op basis van ervaring, wat op het oog opvallend is: 

“Ja, ik moet zeggen dat ik dat niet zo wetenschappelijk benader. Dat ik er geen percentages of iets dergelijks op los laat. Het zijn puur de trends die we dan met elkaar bespreken.” (R7).  

Alle professionals geven aan dat ze hun regiocijfers vergelijken met voorgaande jaren. Vaak wordt ook een vergelijking gemaakt met andere GGD’en of met landelijke signalen. Twee geïnterviewden geven aan dat hun GGD gebruikmaakt van geautomatiseerd alerteren: één ondervraagde heeft hiervoor een eigen format ontwikkeld, de andere GGD maakt gebruik van een onderdeel van het HPZoneDashboard Zuid-Nederland.  

Gedrag: Acties voortkomend uit surveillance  

Vaak leidt surveillance in de praktijk tot een afwachtend beleid, soms tot verder onderzoek of interventie. Als concreet resultaat van surveillance wordt vaak de bronopsporing van legionella genoemd, evenals acties naar aanleiding van kinkhoestmeldingen. 

Een andere veelvoorkomende actie is de communicatie met relevante partijen. Dit geldt voor vaste ketenpartners die (intern en extern) geïnformeerd worden over de surveillancestatus. Bij een bijzondere situatie, zoals een uitbraak/verheffing, zijn er ook anderen die specifiek geïnformeerd worden, zoals de gemeente of de media. 

Faciliterende factoren en barrières 

Faciliterende factoren en barrières maakten geen deel uit van het oorspronkelijke model, maar kwamen spontaan naar voren en zijn daarna meegenomen in vervolginterviews en het kwantitatieve onderzoek. In Tabel 4 staan de meest genoemde factoren vermeld. Vaak genoemde faciliterende factoren voor surveillance in de interviews zijn de naaste collega’s: personen die enthousiasmeren, een stimulans bieden om surveillance op te pakken en een gezamenlijke aanpak voor de uitvoering mogelijk maken. Daarnaast ook: prioritering, de interne organisatie van surveillance, samenwerking, ondersteuning vanuit het registratiesysteem, goede datakwaliteit en het actief zichtbaar maken van surveillance aan ketenpartners. 

Ervaren barrières zijn: lage prioritering, gebrek aan tijd/menskracht, gebrek aan kennis en vaardigheden, gebrekkige samenwerking op verschillende fronten (binnen het team, met andere GGD’en, met ketenpartners en tussen datasystemen), het registratiesysteem, gebrek aan uniforme data en tenslotte onderdiagnostiek/onderrapportage. 

In één gesprek wordt een draaiboek met handvatten voor lokale surveillance gesuggereerd. Dit concept wordt door collega’s in het algemeen positief ontvangen. Men denkt dat dit potentieel bijdraagt aan kwaliteitsverbetering. Desalniettemin zijn er ook kritische opmerkingen: 

“Het [draaiboek] zou ondersteunend zijn en geeft houvast om het te agenderen, maar niet alles moet voorgekauwd zijn, we moeten elkaar wel blijven prikkelen om zelf na te denken.”(R18) 

De vraag naar faciliterende factoren en barrières is ook meegenomen in de kwantitatieve vragenlijst. Hieruit is de top 10 verbeterpunten in Tabel 5 samengesteld. Deze verbeterpunten liggen zowel op het gebied van menskracht en middelen, als op het gebied van beleid, kennis en samenwerking. Ook hier wordt genoemd dat landelijke surveillancerichtlijnen ontbreken.  

Conclusie

Uit dit onderzoek blijkt dat er in de onderzoeksperiode surveillance plaatsvindt bij alle GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en. De surveillancetaak is in deze tijd, vóór de Covid-19-pandemie, vaak bij één persoon of een kleine groep personen belegd, de exacte vorm varieert per GGD. GGD’en werken samen bij surveillance en zoeken naar meer uniformiteit. Surveillance wordt gezien als kerntaak van de infectieziektebestrijding. Tegelijkertijd laat de realiteit zien dat onder druk surveillance binnen het team niet de aandacht krijgt die het volgens de professionals zou moeten hebben. Er is aanhoudend discussie onder infectieziekteprofessionals over de waarde van surveillance bij beperkte aantallen infectieziektemeldingen in de GGD-regio’s.  

Dit onderzoek laat ook zien dat de GGD’en een meerwaarde zien in lokale infectieziektesurveillance. Deze ligt op het gebied van vroegsignalering van trends en uitbraken, onderhoud van het lokale netwerk en daarmee het tijdig kunnen organiseren van lokale (bestrijdings)acties. Een belangrijke voorwaarde voor een goede uitvoering is kennis van het werkgebied. Surveillance door de POI Provinciaal Overleg Infectieziektebestrijding (Provinciaal Overleg Infectieziektebestrijding)/ROI-regio komt daarbij ook de regionale samenwerking ten goede.  

De belangrijkste potentiële verbeteringen van de lokale infectieziektesurveillance liggen op het gebied van menskracht en borging van taken. Daarnaast zijn er barrières op het gebied van beperkte epidemiologische expertise en het gemis van een surveillancedraaiboek. Verder bestaat er een wens tot meer digitale/geautomatiseerde ondersteuning door de registratiesystemen: alerteren, visualisaties, landelijke en lokale overzichten op afroep, automatische instellingsmeldingen.   

Discussie 

Dit onderzoek heeft plaatsgevonden in 2018/2019. In 2020 werd de wereld getroffen door de Covid-19-pandemie. Hierdoor hebben ook in Nederland snelle veranderingen plaatsgevonden in de landelijke, lokale en regionale surveillance. Kennis over de kracht en kwetsbaarheden van lokale surveillance is van belang om de infectieziektebestrijding ook na de pandemie verder goed vorm te geven.  

Om resultaten van dit onderzoek te kunnen waarderen, worden hieronder enkele kanttekeningen besproken. Wij hebben een beeld kunnen schetsen van de ideeën over surveillance van artsen en verpleegkundigen werkzaam bij GGD IZB Infectieziektebestrijding (Infectieziektebestrijding)-teams in Nederland. Er zijn echter meer partijen betrokken bij de surveillance van infectieziekten. Er is bijvoorbeeld slechts beperkt gevraagd naar input vanuit het RIVM en er is geen input vanuit andere partijen geweest, zoals de GGD-directie en -managers.  

Een beperking van het gebruikte gedragsmodel van de ‘Theory of Planned Behaviour’ is de focus op het individu als beslissende factor rondom het uiteindelijk vertoonde gedrag. Binnen een kleinere GGD-organisatie met veel ruimte voor individuele invulling, is dit een passend model. Extrapolatie hiervan naar een GGD in opgeschaalde situatie, zoals tijdens de Covid-19-pandemie, is niet direct mogelijk.  

Idealiter waren de uitkomsten van dit onderzoek ter validatie voorgelegd aan de ondervraagde populatie. Doordat de Covid-19-pandemie Nederland bereikte voordat dit kon gebeuren, is gekozen deze validatie slechts beperkt te laten plaatsvinden, namelijk in juli 2021 onder de Regionaal Epidemiologie Consulenten (REC)⁸. De REC zijn pas na Covid-19-pandemie ingesteld, een deel was al wel eerder werkzaam bij de GGD’en. Zij gaven aan een deel van de geschetste kwetsbaarheden ook in de huidige situatie nog te herkennen en zagen dit ook als deel van hun takenpakket om hiermee aan de slag te gaan.  

Aanbevelingen voor de praktijk 

Op basis van dit onderzoek zijn wij tot een aantal aanbevelingen voor de GGD’en gekomen, zoals weergegeven in Tabel 6. In de tussentijd hebben zich, mede door de pandemie, veranderingen voorgedaan in de infectieziektebestrijding die ook de lokale surveillance ten goede zijn gekomen. Een grotere uniformiteit in dossiervoering heeft, net als koppelingen tussen ICT Informatie- en communicatietechnologie (Informatie- en communicatietechnologie)-systemen, tot verbeteringen in Covid-19-surveillance geleid. Regionale Covid-19-surveillance kreeg een boost door verschillende online dashboards, naast de bestaande interne dashboards als die van de Zuid-Nederlandse GGD-en⁵. Aanbevolen wordt om te onderzoeken hoe deze ontwikkelingen ook ten bate van de bestrijding van andere infectieziekten kunnen komen.  

Covid-19 heeft het belang van een goed georganiseerde lokale, regionale en nationale surveillance laten zien. Een belangrijke aanbeveling voor de toekomst betreft dan ook uniformiteit in de uitvoering van surveillance door de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst), mogelijk door een landelijke richtlijn over de uitvoering van surveillancetaken. Een richtlijn hierover zou gepaard moeten gaan met landelijke afspraken, denk hierbij aan onderwerpen als bovenregionale/Euregionale surveillance en scholing aan artsen en verpleegkundigen. ICT Informatie- en communicatietechnologie (Informatie- en communicatietechnologie)-ondersteuning kan hierbij helpen. Er is gedurende de pandemie besloten HPZone uit te faseren en op zoek te gaan naar een nieuw ICT-systeem voor de infectieziektebestrijding⁹. Voor dit nieuwe systeem is het belangrijk om verschillende facetten van surveillance, als ook de voorwaarden hiertoe, mee te nemen in de beslissingen.  

In 2020 is een landelijke structuur van Regionaal Epidemiologie Consulenten (REC) opgericht naast de Regionaal Arts Consulenten (RAC Regionale Arts Consulenten (Regionale Arts Consulenten)). Net als de RAC zijn zij een schakel tussen RIVM en de GGD’en. In hun functie adviseren en ondersteunen de REC de GGD’en bij lokale infectieziektesurveillance, uitbraakonderzoek en toegepast onderzoek8. Hiermee wordt regionaal expertise geborgd en kan samenwerking op dit onderwerp, zowel landelijk als regionaal en lokaal, vastere vorm krijgen.  

Naar aanleiding van de Covid-19-pandemie zijn in Nederland een aantal trajecten gestart om de infectieziektebestrijding te versterken, zoals de ontwikkeling van de Landelijke Functionaliteit Infectieziektebestrijding (LFI) en het traject Versterking Infectieziektebestrijding en Pandemische Paraatheid (VIP). Ook zijn er plannen om de bovenregionale samenwerking te verbeteren^{10, 11}. De resultaten van dit onderzoek vormen een zinvolle onderlegger voor bovengenoemde initiatieven.  

Dit project/onderzoek werd mede mogelijk gemaakt door financiële steun vanuit het programmabudget van de Regionale Ondersteuning van het RIVM Centrum Infectieziektebestrijding.