Aanleiding

Jaarlijks overlijden ruim 240 vrouwen in Nederland aan de gevolgen van baarmoederhalskanker. (1) Ter voorkoming van baarmoederhalskanker is sinds 2009 de HPV humaan papillomavirus (humaan papillomavirus) (humaan papillomavirus)-vaccinatie (2 doses) voor 12-jarigen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP Rijksvaccinatie programma (Rijksvaccinatie programma)) opgenomen. Niet alle meisjes laten zich hiertegen vaccineren. Na de invoering van de HPV-vaccinatie in 2009 was de vaccinatiegraad in 2010 56%. In 2017 was de HPV-vaccinatiegraad gedaald naar 45,5%, een afname van 8% ten opzichte van het jaar daarvoor. (2) In 2018 was er voor het eerst geen verdere daling van de HPV-vaccinatiegraad in Nederland. Hoewel in 2020 de HPV-vaccinatiegraad in Nederland weer wat is gestegen (63%) is die, in vergelijking met de vaccinatiegraad van andere infectieziekten, nog steeds laag. (3)

Vanaf 2015 steeg het aantal patiënten met meningokokkenziekte W in Nederland sterk, met name onder tieners. (4) De MenC meningokokken C (meningokokken C)-vaccinatie die toen werd gegeven is daarom vervangen door de MenACWY-vaccinatie. En vanaf 2018 kunnen adolescenten (een risicogroep voor meningokokken W) alsnog gevaccineerd worden tegen meningokokken ACWY . In 2020 is deze vaccinatie voor 14-jarigen opgenomen in het RVP. De landelijke vaccinatiegraad voor meningokokken ACWY was in 2020 86%. 

Uit verschillende onderzoeken naar HPV blijkt dat:  

→ de lage vaccinatiegraad van HPV vooral te maken heeft met:

• zorgen over bijwerkingen,
• twijfel over de effectiviteit van het vaccin,
• gebrek aan overtuiging dat een HPV-besmetting ernstige gevolgen kan hebben,
• gebrek aan (betrouwbare) informatie over HPV en HPV-vaccinatie,
• tegenstrijdige/ negatieve berichtgeving over de HPV-vaccinatie in de (sociale) media,
• religieuze overtuigingen,
• gebrek aan vertrouwen in de overheid en vaccinproducenten. (5-7)  

→ vooral de mening van de moeder – naast vrienden, de school en zorgverleners – bepalend is bij het besluit over de HPV-vaccinatie. (6)

→ ouders vinden dat de voorlichting over HPV en de organisatie van de vaccinaties beter moeten en er zou meer onderzoek moeten worden gedaan. (5)

→ voor sommige ouders is bij voorkeur de school een van de plekken waar zij informatie over HPV willen krijgen (9)

In België wordt het HPV-vaccin aangeboden op scholen. Daar was de vaccinatiegraad in 2016 onder 16-jarige meisjes in Vlaanderen 89,5% en dus veel hoger dan in Nederland. (8) Ook zijn er al wel GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en in Nederland, die HPV-vaccinaties op scholen geven en er worden ook landelijk lessen gegeven over vaccinaties;  deze worden echter niet gekoppeld aan elkaar, de meisjes worden niet klassikaal opgeroepen en er zijn hier nog geen evaluaties van beschreven.       

Aan de hand van een pilotstudie op een middelbare school met mavo, havo hoger algemeen vormend onderwijs (hoger algemeen vormend onderwijs), vwo voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (voorbereidend wetenschappelijk onderwijs), in de gemeente Breda, heeft GGD West-Brabant onderzocht of lessen op school over vaccinaties in combinatie met het geven van de vaccinaties op school, wenselijk en haalbaar zijn. Met als doel om tieners de juiste informatie te geven om hen weloverwogen te laten kiezen om zich wel/niet te laten vaccineren.

Methode

De pilotstudie werd gehouden onder eerste- en tweedeklassers. De lessen werden gegeven door een jeugdverpleegkundige en een arts van de GGD. Het onderzoek werd verder uitgevoerd door een arts Maatschappij &Gezondheid /jeugdarts. Twee artsen infectieziektebestrijding (IZB Infectieziektebestrijding (Infectieziektebestrijding)) en de Academische werkplaats AMPHI gaven inhoudelijke ondersteuning.

Op basis van de 7 lessen van het Nederlands Instituut voor Biologie (NIBI) over infectieziekten en vaccinaties (http://www.lerenovervaccineren.nl) werd door de onderzoeker, de jeugdverpleegkundige en de docenten een interactieve les gemaakt voor de leerlingen. Men besloot deze nieuwe les te maken omdat het bestaande lespakket van het NIBI te veel tijd zou kosten en niet voor alle leerlingen geschikt was.

De les ging over onderwerpen zoals de gevolgen van een besmetting met HPV of meningokokken ACWY, de effecten en bijwerkingen van de vaccinaties en wat redenen kunnen zijn om je niet te laten vaccineren. Na de les konden de meisjes, die in 2020 13 jaar werden, op school gevaccineerd worden tegen HPV. Ze werden daarvoor per klas (1 à 2 klassen per kwartier) opgeroepen. Degenen niet op school gevaccineerd wilden worden, konden hem op de gebruikelijke vaccinatielocatie buiten school halen of op een GGD-spreekuur.

Voor de start van het project kregen ouders  aansluitend op een ouderavond op school de gelegenheid om vragen te stellen over het project.

Voorafgaand aan de les werd de leerlingen (jongens en meisjes) gevraagd om een vragenlijst in te vullen over:

• hoeveel ze weten over de ziekten en de vaccinaties;
• hun attitude ten aanzien van HPV en meningokokken ACWY;
• hun overweging voor wel/niet vaccineren;
• het maken van een geïnformeerd keuze;
• hun intentie om zich te laten vaccineren;

Na de les werden dezelfde vragen gesteld. Daarnaast werd er gevraagd wat ze van de inhoud en vorm van de les vonden en of de les van invloed was  geweest op hun intentie om zich wel/niet te laten vaccineren tegen meningokokken ACWY. Alleen  meisjes werd gevraagd of de les van invloed was geweest op hun besluit om zich wel/niet te laten vaccineren tegen HPV. En aan de meisjes die de HPV-vaccinatie op school hadden gekregen, werd gevraagd wat ze daarvan vonden.

De ouders die meekwamen tijdens de HPV-vaccinaties op school kregen ook een vragenlijst waarin gevraagd werd naar hun mening over de les en het vaccineren op school. GGD-medewerkers, docenten en coördinatoren van de school zijn over hun ervaringen geïnterviewd.

Data-analyse

De antwoorden op de vragen zijn met SPSS Statisch computerprogramma (Statisch computerprogramma) 24 geanalyseerd:

• het onderwerp kennis is gemeten aan de hand van o.a. kennisitems van de Lehmann vragenlijst (10). De antwoorden op de 11 kennisvragen zijn gecodeerd in juist/onjuist/weet niet. Deze scores zijn vervolgens ingedeeld in voldoende/onvoldoende  kennis. Bij een score van <6 was de totale kennisscore onvoldoende.
• de onderwerpen attitude en overweging zijn gemeten met de Likertschaal van de Lehmann vragenlijst. (10) Attitudescores van >12  voor de HPV- of MenACWY-vaccinatie waren positief. Overwegingscores  van >24 waren goed. (afkappunten conform Lehmann).
• de hoogte van de score voor geïnformeerde keuze is gebaseerd op: de kennisscore (voldoende=1), de overwegingscore (goed=1) en attitudescore (positief bij keuze voor wel HPV/MenACWY-vaccinatie, score 1, en negatief bij geen HPV/MenACWY-vaccinatie). Er was sprake van een goed geïnformeerde keuze als alle 3 onderwerpen 1 scoorden. (10)

Verder hebben we meegewogen of een leerling wel of niet gevaccineerd werd op school. Omdat alleen de HPV-vaccinatie werd aangeboden hebben we voor meningokokken alleen gekeken naar intentie tot vaccineren.

Aan de hand van chi-kwadraattoetsen hebben we onderzocht of er tussen de eerste en tweede vragenlijst significante verschillen waren op het gebied van kennis, attitude, overweging en geïnformeerde keuze. Ook hebben we gekeken naar verschillen tussen meisjes en jongens, eerste- en tweedeklassers en de invloed van de opleidingsniveaus.

Resultaten

Vragenlijst

De gemiddelde leeftijd van de eersteklassers was 12,3 jaar en van de tweedeklassers 13,4 jaar.

De respons rate op de eerste vragenlijst (voormeting) was 96%. Deze vragenlijst werd uitgereikt aan 382 leerlingen, waarvan 276 (72%) meisjes en 106 (28%) jongens. De leerlingvertegenwoordiging per schooltype was: 29% mavo, 26% mavo/havo, 21% havo en 25% havo/vwo leerlingen. De response rate op de tweede vragenlijst (nameting) was 99%. Deze vragenlijst werd uitgereikt aan 362 leerlingen, waarvan 264 (73%) meisjes en 98 (27%) jongens. Hierbij was de vertegenwoordiging 19% mavo, 30% mavo/havo, 25% havo en 25% havo/vwo. Absentie was de voornaamste reden om de vragenlijst niet in te vullen. Er waren geen leerlingen die de lijst niet wilden invullen.

Effect van de les op vaccinatiebesluiten

339 leerlingen (94%) hadden de gastles door de GGD gevolgd. Bij de voormeting gaf 64% van de meisjes die nog geen HPV-vaccinatie hadden gehad, aan dat zij zich wilden laten vaccineren tegen HPV, 26% wist het nog niet, 10% wilde het niet. Uiteindelijk werd 79% van de meisjes (93 meisjes, n=121) op school gevaccineerd. 19 meisjes konden of wilden de HPV-vaccinatie niet op school krijgen maar wilden hem wel buiten school halen. 2 van hen hebben de HPV-vaccinatie later op een spreekuur gekregen; van de anderen is niet bekend of ze hem nog hebben gehaald.

Of de les daadwerkelijk de belangrijkste reden was dat de meisjes die het niet wilden of twijfelden de HPV-vaccinatie toch hebben gehaald is niet duidelijk; wel is het zo dat 19% van de op school gevaccineerde meisjes aangaf dat de les daartoe had bijgedragen. 

22% van de leerlingen die van plan waren zich tegen meningokokken ACWY te laten vaccineren, gaf aan dat de gastles  van invloed was geweest op hun besluit. Bij 66% stond het besluit al vast en 12% had geen nieuwe informatie gehoord. In tabel 1 staat het effect van de gastles op het besluit wel/niet vaccineren tegen HPV/meningokokken ACWY.

Tabel 1. Bijdrage gastles aan besluit vaccineren tegen HPV/meningokokken ACWY  

Effect van de les op kennis en geïnformeerde keuze

De gemiddelde kennisscore was bij de voormeting 3,2 (n=344, SD 1,9); bij de nameting was deze 4,7 (n=304, SD 2,5) (tabel 2). Er was bij de nameting een significante stijging (tabel 2) te zien van het aantal leerlingen met voldoende kennis: van 12% in de voormeting (n=344) naar 39% in de nameting (n=304, p<0,001). Ook was er een significante toename (p<0,001) van het aantal leerlingen met een geïnformeerde keuze voor wel/niet vaccineren tegen HPV: van 6% in de voormeting (n=272) naar 24% in de nameting (n=240) en voor de intentie om wel/niet tegen meningokokken ACWY te vaccineren van 4% in de voormeting (n=372) naar 12% in de nameting (n=330, p<0,001).

Tabel 2.  Kennis en geïnformeerde keuze over HPV/meningokokken bij voor-en nameting

*significant p<0,05, chi-kwadraattoets

Het totale kennisniveau (over HPV en meningokokken) van de meisjes bij de nameting was significant hoger dan van de jongens (p=0,035) (tabel 3). Hoewel ook bij de jongens een significante stijging in totale kennis was te zien bij de nameting (p=0,04).

Tabel 3.  Kennis en intentie tot MenACWY-vaccinatie per geslacht

*significant p<0,05, chi-kwadraattoets

Het kennisniveau van alle leerlingen was ongeveer hetzelfde (voldoende). 

Bij de nameting was kennis over HPV bij de meisjes bij 137 (60%) voldoende; dit was significant hoger dan bij de jongens (33=43%); p=0,011. Het kennisniveau over meningokokken verschilde niet significant.

75% van de leerlingen gaf bij de nameting (n=282) aan de intentie te hebben om de MenACWY-vaccinatie te gaan halen. Bij de voormeting (n=282) was dit 52%. Dit was een significante toename. Ook was er een significant verschil tussen jongens en meisjes, zowel in de voor- als de nameting: p=0,02 en p=0,03.

Er was voor de totale groep geen significant verschil tussen voor-en nameting met betrekking tot attitude en overweging. Bij de nameting had 83% van meisjes  een positieve attitude tot de HPV-vaccinatie bij (tabel 4), bij de jongens maar 69%; dit was een significant verschil.

Tabel 4. Attitude ten aanzien van HPV/MenACWY-vaccinatie per geslacht (nameting)

*significant, p=‹ 0,05

Beoordeling gastles

• 73% van de leerlingen (n=246) vond de inhoud van de gastles goed en 24% was neutraal. Slechts 8 leerlingen (2%) vond de inhoud van de les niet goed.
• 46% van de leerlingen vond de vorm van de gastles goed en 52% was neutraal. Slechts 7 leerlingen (2%) vonden de vorm van de les niet goed. Suggesties ter verbetering waren meer filmpjes laten zien, meer doen met het publiek zoals vragen stellen en tips geven voor mensen die bang zijn voor naalden.
• 60% van de leerlingen vond het passend dat de GGD de gastles had gegeven, 3% vond dat een docent het moest doen en 37% was neutraal.
• 42% van de leerlingen gaf aan door de les nu te weten wat de gevolgen van de ziekten zijn, 41% gaf aan nu te weten welke bijwerkingen vaccinaties kunnen geven zijn en 26% gaf aan dat zij nu weten hoe ze een besluit moeten nemen over deze vaccinaties.

Beoordeling vaccinatie op school

• 81% van de meisjes die een uitnodiging voor de HPV-vaccinatie op school hadden gekregen, vond dit positief. Ze vonden het gemakkelijk en vriendinnen konden hen dan goed steunen;
• 18% dacht er negatief over: 13% vanwege hun privacy en 9% omdat ouders er dan niet bij konden zijn;
• 41% van de meisjes vond het belangrijk om de tweede vaccinatie ook op school te krijgen;
• 43% was neutraal en 16% wilde dit liever niet.

Algemeen oordeel ouders/leerlingen over het project

De leerlingen en ouders oordeelden overwegend positief over het project.  Op een reguliere ouderavond op school stond een  informatiestand waar ongeveer 30 ouders geïnformeerd werden over het project. Bij de vaccinaties op school waren slechts 5 ouders aanwezig; zij waren ook positief over het project en de vaccinaties op school. Ook de school en GGD-medewerkers vonden het  project goed uitvoerbaar - met enige aanpassingen.

Discussie

De opkomst voor de HPV-vaccinatie op school was 79%. Dit was voor een eerste opkomst goed te noemen.In 2019 was de opkomst voor de HPV-vaccinatie in de gemeente Breda 67%.

Een gedeelte van de meisjes gaf aan dat de gastles een positieve bijdrage had gehad aan hun besluit om zich tegen HPV te laten vaccineren. In hoeverre de mogelijkheid van vaccinatie op school geleid heeft tot een grotere vaccinatiebereidheid is niet duidelijk, omdat 41% van de meisjes aangaf dat het hen niet uitmaakt of ze de tweede dosis ook op school krijgen. Voor de groep meisjes die het belangrijk vond om steun van vriendinnen te krijgen zou het wel een bevorderende factor kunnen zijn.

In de gemeenten die behoren tot de Bible Belt zal het moeilijk, zo niet onmogelijk, zijn om de vaccinatie tegen HPV op scholen aan te bieden.

Uit de voormeting bleek dat de meeste leerlingen  geen handvatten hadden om een geïnformeerde keuze te kunnen maken. Bij de nameting bleek dat ruim een kwart van de leerlingen vond dat zij door de les had geleerd hoe een keuze te maken. Bij de voormeting bleek ook dat de leerlingen weinig wisten over welke ziekten HPV en meningokokken ACWY kunnen veroorzaken en over de vaccinaties ertegen. Zij wisten niet dat HPV van huid-op-huid overdraagbaar is en dat je het niet altijd merkt als je besmet bent met HPV. Maar 37% van de jongens wist dat ook mannen kanker kunnen krijgen door HPV. De meeste leerlingen wisten niet dat je besmet kunt raken met meningokokken door hoesten en niezen.

Er was in onze pilot een significante stijging te zien van het kennisniveau over HPV en de vaccinatie, en daarmee het vermogen van leerlingen om een geïnformeerde keuze te maken voor wel/niet vaccineren. Met betrekking tot de MenACWY-vaccinatie, waren de jongens minder in staat om een geïnformeerde keuze voor wel/niet vaccineren te maken. Hun intentie om zich tegen meningokokken ACWY te laten vaccineren was ook significant lager dan bij meisjes. Dit is een aandachtspunt.

In ons project konden we helaas geen vergelijkend onderzoek doen met een controlegroep. Desondanks lijkt het erop dat de uitkomsten van deze pilot positieve resultaten laten zien.

Conclusies en aanbevelingen

Onze conclusie is dat een les op school over infectieziekten en vaccinaties tot meer kennis leidt en leerlingen daardoor beter in staat zijn om een geïnformeerd besluit te kunnen nemen over vaccinaties. Het verdient aanbeveling om het project, met enige aanpassing, breder te gaan uitzetten en verder te onderzoeken, ook onder VMBO-leerlingen. Of het haalbaar is de vaccinaties op alle scholen te gaan uitvoeren valt te bezien. Wel kan bekeken worden of er gebieden zijn waar het vaccineren op school grote voordelen heeft.

Het is voor de GGD (nu) niet haalbaar om op alle scholen les te geven. Maar het vertonen van filmpjes – gemaakt samen met docenten en leerlingen - zou een alternatief kunnen zijn. Een andere optie is het organiseren van GGD-webinars waarbij meerdere scholen tegelijk kunnen meedoen en leerlingen vragen kunnen stellen. U kunt het volledige onderzoeksrapport opvragen door een e-mail te sturen naar F. Konings.

Auteur

F. de Koning, GGD West-Brabant

Correspondentie

F. de Koning