F. Groenendijk- Beijersbergen van Henegouwen, E. van Dijk Eind mei 2011 kreeg GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Zeeland te maken met een melding van mazelen bij een 10 maanden oude baby. Tot op heden gaat het om een enkel geval met onbekende bron.
Op 23 mei kreeg
GGD
(Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Zeeland
een melding van mazelen binnen van een kinderdagverblijf. Het ging
om een jongetje van 10 maanden oud, dat in de week daarvoor
opgenomen was geweest. Om het bericht te verifiëren nam de
GGD contact op met de moeder. Zij vertelde dat er
aanvankelijk gedacht was aan waterpokken, maar dit achteraf niet zo
bleek te zijn. Haar zoontje had de eerste dag van de vakantie (1
mei) in Egypte last van tranende ogen en hoesten. Na terugkomst,
een week later, bezocht hij 1 dag het kinderdagverblijf. Op 9 mei
werd bij hem koorts vastgesteld en kreeg hij huiduitslag in de nek
en achter de oren. Een dag later breidde de uitslag zich verder uit
naar de romp. Ook had hij kleine witte vlekjes in de mond en een
otitis media. In verband met uitdrogingsverschijnselen werd het
kind opgenomen in het ziekenhuis. Inmiddels is de jongen
klachtenvrij.
Volgens de kinderarts leek het klinische beeld sterk op mazelen. Er
werd op 13 mei serologie ingezet. De complementbindingsreactie
(
CBR
(complementbindingsreactie)) liet een
negatief
IgG
(Immunoglobulin G) en een zwak
positief
IgM
(immuunglobuline M) zien. Het tweede monster van 25 mei liet
een positieve IgG en een zwak positief
IgM zien. Conclusie: een door laboratoriumdiagnostiek
bevestigd geval van mazelen. In het kader van het
‘vlekjesonderzoek’ werd een speekselwat ingestuurd naar het
RIVM. De
uitslag was negatief voor mazelen en rubella. Verdere typering van
het mazelenvirus was dus niet mogelijk.
Na de melding zette GGD Zeeland bron- en
contactonderzoek in. Beide ouders van het indexpatiëntje hadden in
het verleden in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma
(
RVP
(Rijksvaccinatie programma)) een
mazelenaccinatie gekregen (eenmalig monovalent). Het oudere zusje
had 1
BMR
(bof, mazelen,rodehond)-vaccinatie
gehad. De medewerkers van het kinderdagverblijf waren allen
gevaccineerd. De kinderen in de groep ouder dan 14 maanden waren
eveneens gevaccineerd. Twee kinderen in de groep waren jonger dan
14 maanden en hadden dus nog geen BMR-vaccinatie
gehad. Eén van deze 2 kinderen was op 8 mei samen met het
indexpatiëntje in de groep op het kinderdagverblijf geweest. Dit
kind heeft geen klachten gekregen.
In de omgeving van het indexpatiëntje werden geen profylactische
maatregelen genomen omdat de periode tussen de besmettelijke fase
van het indexpatiëntje en het toedienen van een
BMR-vaccin aan blootgestelden te lang was om nog
effect te hebben. Conform de richtlijn van de Landelijke
Coördinatie Infectieziektebestrijding (
LCI
(Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)) kan
een BMR-vaccinatie na blootstelling aan mazelen
mogelijk enige bescherming bieden tegen mazelen. De vaccinatie moet
dan wel zo spoedig mogelijk worden gegeven, liefst binnen 24 uur,
en op zijn laatst binnen 72 uur na blootstelling. De ouders van het
ongevaccineerde groepsgenootje, met wie het indexpatiëntje tijdens
de besmettelijke periode in de groep van het kinderdagverblijf
verbleef, werden wel geïnformeerd. Verder werden ook de medewerkers
van het kinderdagverblijf op de hoogte gesteld. Er was geen onrust
onder de ouders. Huisartsen en kinderartsen in de provincie werden
ingelicht en geadviseerd om diagnostiek in te zetten bij verdachte
gevallen. Ook werd de ambtenaar volksgezondheid van de betreffende
gemeente geïnformeerd. Gezien het feit dat het tot op heden om een
enkel geval gaat en eventuele verspreiding beperkt was tot de
directe omgeving, is de pers niet geïnformeerd. Dit besluit werd
genomen door het outbreakteam dat bestond uit een arts
infectieziektebestrijding, een verpleegkundige infectieziekten en
een communicatieadviseur.
De incubatieperiode van mazelen van expositie tot aan het
begin van het exantheem is gemiddeld 14 dagen (range 7-18 dagen).
Of het indexpatiëntje tijdens de prodromale fase koorts heeft gehad
is niet duidelijk geworden uit de anamnese van de moeder. De
tijdstippen van het ontstaan van de zogenaamde Koplikse vlekjes en
van het begin van het exantheem zijn wel duidelijk.
Uitgaand van een korte
incubatietijd is het niet onmogelijk dat Egypte het land van
besmetting was. Echter, uitgaande van een gemiddelde
incubatieperiode en het feit dat het gezin tijdens de vakantie in
Egypte in een vakantieoord verbleef zonder noemenswaardig contact
met de lokale bevolking, heeft de baby de infectie
hoogstwaarschijnlijk toch in Zeeland opgelopen, vóór vertrek naar
Egypte. Het gezin woont in een toeristische gemeente. De periode
waarin besmetting heeft plaatsgevonden viel samen met de
meivakantie waarin ook veel toeristen uit het buitenland Zeeland
bezoeken. In Europa is een mazelenuitbraak gaande, ondermeer in
België en Duitsland. (1, 2) Mogelijk dat de bron hier te vinden is.
De ouders van het indexpatiëntje gaven aan dat hun kind
voor zover bekend geen contact had gehad met andere
mazelenpatiënten. De huisarts had wel veel patiënten gezien met
waterpokken, maar geen mazelen tot op dat moment. De
GGD heeft hem gevraagd alert te zijn en tijdig
diagnostiek in te zetten. Bij GGD Zeeland zijn tot op
heden geen nieuwe meldingen van mazelen binnen gekomen.
Deze mazelencasus was in 2011 het eerste, en tot op heden het enige, klinische en laboratoriumbevestigde geval van mazelen in Zeeland. Bijzonder is dat het om een nog ongevaccineerde baby ging en dat het gezin niet behoort tot één van de risicogroepen, zoals bevindelijk gereformeerden of kritische prikkers. De bron is onbekend.
Auteurs
F. Groenendijk- Beijersbergen van Henegouwen, E. van Dijk, GGD Zeeland
Correspondentie:
F. Groenendijk- Beijersbergen van Henegouwen
Fleur.Groenendijk@ggdzeeland.nl
Literatuur
- Sabbe M, Hue D, Hutse V, Goubau P. Measles resurgence in Belgium from January to mid- April 2011: a preliminary report. Euro Surveill. 2011;16 (16):pii=19848
- ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) Epidemiological update on measles in EU (Europese Unie) and EEA/EFTA Member States, 12 May 2011
Toelichting: Mazelen in Nederland
De infectiedruk van mazelenvirus vanuit het buitenland is dit jaar in Nederland toegenomen, met name door een grote epidemie in Frankrijk. (1) In Nederland werden tot 25 juli 2011 in totaal 51 patiënten gemeld, aanzienlijk meer dan de 15 patiënten in heel 2010. Twaalf patiënten (24%) werden opgenomen in het ziekenhuis. Zes van de 46 patiënten (13%) met een bekende vaccinatiestatus waren gevaccineerd; één van hen tweemaal. Ruim één derde van de patiënten had mazelen hoogstwaarschijnlijk in het buitenland opgelopen. De transmissie in Nederland betrof enkele gezinsclusters en er was een uitbraak rond een ‘Rozenkruisersschool’ met een lage vaccinatiegraad, en in een ziekenhuisuitbraak nadat een mazelen-patiënt de spoedeisende hulp had bezocht. Rozenkruisers zijn mensen met een geloofsovertuiging waarbij gnostiek en christendom centraal staan.
De baby met mazelen die in dit veldbericht wordt besproken, is de tweede gemelde casus tot nu toe waarbij het gaat om een kind onder de leeftijd van de 1e BMR-vaccinatie (14 maanden). Het is een kwetsbare leeftijdsgroep, omdat mazelen op deze leeftijd vaak ernstiger verloopt. De hier beschreven casus laat de ernst zien van mazelen op jonge leeftijd. Alhoewel een deel van de kinderen onder de leeftijd van 1 jaar nog beschermd is door maternale antistoffen, was binnen Europa, in 2006-2007, de incidentie het hoogst onder kinderen in deze leeftijdsgroep.(2).
Kinderen van moeders die niet gevaccineerd zijn, en de infectie ook niet doormaakten, zijn het meest kwetsbaar: zij zijn vatbaar vanaf de geboorte. Door de relatief hoge vaccinatiegraad in Nederland (3) is deze groep gelukkig klein. Bij de analyse van gegevens uit 2006-2007 van de nationale seroprevalentiestudie Pienter bleek echter dat baby’s van moeders uit een groep met een hoge mazelenvaccinatiegraad aanzienlijk lagere mazelen IgG-titers hadden dan kinderen van moeders uit de de zogenoemde bible belt, een gebied in Nederland waar relatief veel bevindelijk gereformeerden wonen die op grond van hun geloofsovertuiging vaccinaties weigeren. De vaccinatiegraad in dit gebied is lager dan gemiddeld en in 1999/2000 heerste hier nog mazelen. (4) Dit betekent dat kinderen van gevaccineerde moeders al op jongere leeftijd vatbaar worden voor mazelen dan kinderen van ongevaccineerde moeders die mazelen hebben doorgemaakt. Deze bevinding is relevant bij de beslissing rondom het optimale moment voor de eerste BMR-vaccinatie. Op dit moment wordt aanbevolen om een extra BMR-vaccinatie te geven vanaf 6 maanden wanneer mogelijke blootstelling aan mazelen voorzien wordt (de ‘vakantie-BMR’). Verder onderzoek, waarbij bof en rubella, en immunologische maturiteit naar leeftijd worden beschouwd, is nodig om te bepalen of ook het moment van de reguliere eerste BMR-vaccinatie binnen het RVP zou moeten worden vervroegd.
Auteur
S. Hahné, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
Correspondentie:
S. Hahné | susan.hahne@rivm.nl
Literatuur
- ECDC. European Monthly Measles
Monitoring. July 2011.
Available from http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/2011_July_Measles_Monthly_Monitoring.pdf - Muscat M, Bang H, Wohlfahrt J, Glismann S, Molbak K; EUVAC.NET Group. Measles in Europe: an epidemiological assessment. Lancet. 2009;373(9661):383-9.
- van Lier EA, Oomen PJ, Giesbers H, Drijfhout IH, de Hoogh PAAM, de Melker, HE. Vaccinatiegraad Rijksvaccinatieprogramma Nederland, verslagjaar 2011. RIVM 2011, Rapport 210021014/2011.
- Waaijenborg S, Hahne S, Smits G, Berbers G, van der Klis F, de Melker H, Wallinga J. The immunity of newborns against measles is affected by the vaccination history of their mother. Poster presentatie op de European Society for Pediatric Infectious Diseases Meeting 2011.