Casus

Een vrouw uit Kenia is 13 weken zwanger van haar tweede kind. Eerder tijdens deze zwangerschap is serologisch onderzoek gedaan en bleek dat zij geen antistoffen heeft tegen waterpokken aan. Haar zoontje heeft klinisch nooit waterpokken doorgemaakt; hiervan is geen serologische bevestiging. Hij is nooit met waterpokken in aanraking geweest. Ter bescherming van de moeder en haar ongeboren baby, hebben de ouders hun zoontje thuisgehouden van het kinderdagverblijf. De vader vraagt of zijn zoontje gevaccineerd kan worden zodat hij weer naar het kinderdagverblijf kan.

Waterpokken

Waterpokken wordt veroorzaakt door infectie met het varicellazostervirus (VZV varicellazostervirus (varicellazostervirus)) en veroorzaakt tijdens de zwangerschap gezondheidsproblemen bij zowel de moeders als hun ongeboren baby’s. De meest ernstige gevolgen met de hoogste morbiditeit/mortaliteit, zijn het congenitaal varicellasyndroom, maternale varicellapneumonie en neonatale varicella (Zie kader). (1)

De richtlijn Waterpokken van de Landelijke Coördinatie infectieziektebestrijding (LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) adviseert om varicellazosterimmunoglobuline (VZIG vaicellazosterimmunoglobuline (vaicellazosterimmunoglobuline)) binnen 96 uur (of eerder bij continue blootstelling zoals bij een gezinscontact) aan seronegatieve zwangere vrouwen toe te dienen, als zij blootgesteld zijn aan het waterpokkenvirus. De richtlijn zegt niets over het vaccineren van aan waterpokkenvirus blootgestelde personen ter bescherming van zwangere vrouwen in hun omgeving die nooit waterpokken hebben gehad. Wij hebben deze optie nader onderzocht naar aanleiding van deze casus.

Waterpokkenvaccinatie

Het waterpokkenvaccin (Provarivax in Nederland) is een vaccin op basis van levend-verzwakt virus. Het mag gegeven worden aan kinderen vanaf 12 maanden. Eenmalige vaccinatie geeft 83% bescherming tegen (ernstige) waterpokken. Om de effectiviteit naar 95% te verhogen wordt een tweede vaccinatie na 4-8 weken geadviseerd. (2) Bij 97% van de kinderen in de leeftijd van 16-23 maanden worden 6 weken na de eerste vaccinatie antistoffen aangetoond. (3) De klinische beschermingsduur houdt bij gezonde kinderen zeker 7-10 jaar aan. (4) De bijwerkingen na vaccinatie zijn relatief gering. In uitzonderlijke gevallen krijgen kinderen op waterpokken lijkende huiduitslag en kunnen zij anderen die vatbaar zijn, besmetten. Kinderen die gevaccineerd zijn moeten dan ook de eerste 6 weken na vaccinatie contact vermijden met bijvoorbeeld zwangere vrouwen die seronegatief zijn voor het waterpokkenvirus. (2)

Welke maatregelen? Overwegingen

Hoe groot is de kans dat het kind na vaccinatie een op waterpokken lijkende huiduitslag krijgt en zijn moeder besmet? Hoe verhoudt dit zich tot de kans van waterpokken oplopen op het kinderdagverblijf en het besmetten van de moeder op die manier?

Sinds de invoering van waterpokkenvaccinatie in de Verenigde Staten in 1995 zijn er 8 gevallen gedocumenteerd waarbij er transmissie van vaccin-VZV naar anderen heeft plaatsgevonden. Alle 8 betrokken kinderen hadden waterpokkenachtige huiduitslag gekregen na de vaccinatie. Als dit niet ontstaat is de kans op transmissie van vaccin-VZV zeer gering. (5)

De kans dat het kind een besmettelijk huiduitslag krijgt na vaccinatie is aannemelijk kleiner dan de kans dat hij waterpokken oploopt op het kinderdagverblijf. Dit betekent dat door hem tijdig te vaccineren de kans op besmetting van zijn moeder wordt verkleind.

Wat zijn de alternatieven voor vaccinatie?

Toedienen van varicellazosterimmunoglobuline (VZIG). In geval het kind waterpokken krijgt, komt zijn moeder in aanmerking voor toediening van VZIG binnen 24 uur nadat bij hem de eerste pok is verschenen. Dit geldt overigens ook als het kind gevaccineerd wordt en waterpokkenachtige huiduitslag krijgt. VZIG is echter moeilijk verkrijgbaar. Daarbij bestaat de kans dat de eerste pok (te) laat wordt opgemerkt.

Wering van het kinderdagverblijf

De ouders houden op eigen initiatief het kind weg van het kinderdagverblijf om zijn moeder en haar ongeboren baby te beschermen. Als het kind nog niet geïnfecteerd is, zal het gedurende de gehele uitbraak geweerd moeten worden. Dit kan bij waterpokken, met een incubatietijd tot 21 dagen, een paar maanden duren. Als het kind wel gevaccineerd wordt, is te verwachten dat het na 2-4 weken later voldoende antistoffen heeft opgebouwd. De vaccinatie verkort daarmee de periode van wering.

Serologisch onderzoek

Alhoewel een positieve uitslag van serologisch onderzoek iedereen zou geruststellen, is het een voor een kind ingrijpende onderzoekmethode waarbij, op basis van de anamnese, de kans op een positieve uitslag klein is. Daarbij wordt vaccinatie mogelijk uitgesteld in afwachting van de uitslag (duur: 1 week).

Welke aanvullende adviezen gelden bij vaccinatie?

Wij adviseren om de tweede vaccinatie van het kind te geven nadat zijn moeder is bevallen. Op deze manier wordt zij niet nogmaals mogelijk blootgesteld aan vaccin-VZV, omdat de seroconversie bij kinderen na 1 vaccinatie al hoog is. Verder adviseren wij om het kind na de eerste vaccinatie, 2-4 weken weg te houden van het kinderdagverblijf.

Wat zijn de morele afwegingen

Met betrekking tot het kind

Mag een wilsonbekwaam kind gevaccineerd worden ten bate van iemand anders? Om dit te kunnen beantwoorden hebben we een stappenplan gebruikt om de effectiviteit, de subsidiariteit (‘is de minst ingrijpende maatregel genomen?’) en de proportionaliteit van de maatregelen te beoordelen. (6) De effectiviteit van vaccineren en andere maatregelen is hierboven al besproken. Voor wat betreft de subsidiariteit van maatregelen rond het kind zijn we tot de volgende conclusies gekomen:

• Wering van het kinderdagverblijf is minder ingrijpend dan vaccineren
• Langdurige wering van het kinderdagverblijf is meer ingrijpend dan vaccinatie
• Er is een kleine kans op bijwerkingen na vaccinatie
• Vaccinatie geeft geen langdurige bescherming, doormaken van een infectie wel

Met betrekking tot de zwangere moeder en haar ongeboren baby

Hierbij hebben we onder andere gekeken naar de ongerustheid van de ouders over het tijdig toedienen van VZIG en de financiële consequenties van het thuishouden van hun kind; beide ouders werken fulltime. Verder hebben we besproken of vaccineren van het kind in verhouding staat met het risico op waterpokken voor zijn moeder en haar ongeboren baby. Gezien de ernst van de complicaties van zo’n infectie, maar ook van de consequenties die dit zou hebben voor het kind, beschouwden wij vaccinatie als een proportionele maatregel in deze casus.

Beloop en conclusie

In goed overleg met ouders en de betrokken gynaecoloog heeft het kind op de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) de eerste vaccinatie gekregen zonder serologiebepaling vooraf. De ouders hebben het advies gekregen om moeder en zoon volledig te vaccineren, na de zwangerschap. De ouders kiezen er verder voor om hun kind na de vaccinatie 4 weken thuis te houden. Op het kinderdagverblijf gaat de uitbraak nog wekenlang door. Zowel het kind als zijn moeder hebben geen waterpokken(achtige) klachten gekregen.

Situaties die te maken hebben met de gezondheid van zwangere vrouwen en (ongeboren) kinderen liggen gevoelig en veroorzaken regelmatig maatschappelijke onrust. Hier ligt een taak voor (publieke) hulpverleners. Het vaccineren van een kind om een ernstige infectieziekte bij een zwangere vrouw te voorkomen is een maatregel die per casus zorgvuldig moet worden afgewogen.

Casussen zoals deze komen in Nederland weinig voor door de hoge prevalentie van waterpokken. Als dit soort situaties zouden toenemen, bijvoorbeeld door toegenomen immigratie van mensen uit landen waar waterpokken weinig voorkomen, denken wij dat het zinvol is om vaccinatie onder bepaalde omstandigheden, op te nemen in de LCI-richtlijn.

Auteur

G. van den Hoogen, GGD West-Brabant

Correspondentie

G.Hoogen@ggdwestbrabant.nl