De surveillance van shigatoxineproducerende Escherichia coli (STECShigatoxineproducerende E. coli (Escherichia coli)-stammen) in Nederland is in 1999 gestart met de meldingen van STEC (Shigatoxineproducerende E. coli-stammen) O157-infecties. In 2007 zijn STEC non-O157-infecties hieraan toegevoegd. Per juli 2016 is de focus van de STEC-surveillance verschoven naar acute en ernstige(re) infecties middels nieuwe meldingscriteria. Dit lijkt vooral effect te hebben op het aantal gemelde STEC non-O157-infecties. In 2016 werden 630 infecties gemeld, waarvan 64 patiënten met een STEC O157-infectie, 131 patiënten met een STEC non-O157-infectie en 435 patiënten met STEC zonder verdere typering. Het hemolytisch uremisch syndroom (HUShemolitisch uremisch syndroom) werd gemeld voor 14 patiënten (3x O157, 1x O26, 1x O184 en 9x zonder informatie over O-typering). Drie volwassenen overleden aan een STEC-infectie waarvan 2 ook HUS (hemolitisch uremisch syndroom) hadden ontwikkeld (O8, O157, zonder informatie over O-typering). Voor het vaststellen van mogelijke bronnen van infectie onderzoekt de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWANederlandse Voedsel- en Warenautoriteit) monsters van voedsel en landbouwhuisdieren op STEC. STEC O157 en O26 zijn de belangrijkste verwekkers van STEC-infecties in Nederland en werden ook aangetroffen in voedsel en mest van kleine herkauwers. STEC O146 werd zowel regelmatig in humane infecties als in voedsel en mest gezien.
ib september 2017
Auteur: I.H.M. Friesema, S. Kuiling, M. van der Voort, P.H. in ‘t Veld, M.E.O.C. Heck, E. Franz
Infectieziekten Bulletin, jaargang 28, nummer 7, september 2017
STEC (Shigatoxineproducerende E. coli-stammen)
Shigatoxineproducerende Escherichia coli (STEC) is een bacterie die maag-darmklachten kan veroorzaken met symptomen variërend van diarree tot hemorragische colitis en het hemolytisch uremisch syndroom (HUS (hemolitisch uremisch syndroom)). (1) STEC O157- en non-O157-infecties zijn meldingsplichtig volgens de Wet publieke gezondheid (Wpg (Wet Publieke Gezondheid)) vanwege de ernst van de ziekte, vooral bij kleine kinderen en ouderen, en het risico op grootschalige uitbraken. In juli 2016 zijn de meldingscriteria voor STEC gewijzigd (tabel 1). In dit artikel presenteren we de resultaten van de surveillance voor het jaar 2016.
Tabel 1. Oude en huidige meldingscriteria voor STEC
|
Oude meldingscriteria |
Huidige meldingscriteria |
|
STEC/VTEC (verocytotoxigene E.coli)-diarree |
|
|
Elk persoon met tenminste 1 van de volgende 2 symptomen:
in combinatie met 1 van de onderstaande laboratoriumcriteria:
|
Elk persoon met ten minste 1 van de volgende symptomen:
en
in combinatie met 1 van de onderstaande laboratoriumcriteria*:
|
|
HUS (onveranderd) |
|
|
Elke patiënt met een plotselinge nierinsufficiëntie, gevolgd door ten minste 1 van de volgende symptomen:
in combinatie met 1 van de genoemde laboratoriumcriteria:
|
Elke patiënt met een plotselinge nierinsufficiëntie, gevolgd door ten minste 1 van de volgende symptomen:
in combinatie met 1 van de genoemde laboratoriumcriteria:
|
* In geval het regionale laboratorium nog geen onderscheid kan maken tussen stx1 en stx2, voldoet een stx-positieve PCR (polymerase chain reaction).
Methoden
De eerste helft van 2016 golden nog de oude meldingscriteria waarbij elke positieve bevinding van STEC op basis van fecesonderzoek of serologie) door het laboratorium gemeld diende te worden aan de lokale GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) (Tabel 1). De GGD verzamelde vervolgens de basisinformatie over het klinische beeld bij de patiënt en blootstelling aan bekende risicofactoren en gaf dit via Osiris, het officiële meldingsportaal, door aan het RIVM. Daarnaast werd, waar mogelijk, een langere vragenlijst afgenomen waarin dieper ingegaan werd op klinisch beeld, gebruik van de gezondheidszorg en risicofactoren. Vanaf juli 2016 gelden de nieuwe meldingscriteria. Bij diagnostiek met behulp van PCR-techniek (polymerase chain reaction) waarbij het laboratorium onderscheid kan maken naar shigatoxinegenen (stx1- en stx2-genen), en kan testen op EscV- of E. coli-attaching-and-effacing-genen (eae-gen), hoeven patiënten bij wie het stx1-gen wordt aangetoond, alleen gemeld te worden als ook het EscV- of eae-gen aanwezig is; voor aanwezigheid van het stx2-gen geldt deze voorwaarde niet. In geval van kweek gelden geen extra voorwaarden. Verder is de meldingsplicht vernauwd tot de acute infecties (maximaal 21 dagen tussen eerste ziektedag en afnamedatum) met minimaal diarree, braken en/of bloed in de ontlasting. De aparte, langere vragenlijst is in Osiris geïntegreerd, maar wordt alleen zichtbaar als de infectie in Nederland (of onbekend) is opgelopen. De meldingscriteria in het geval van HUS zijn niet gewijzigd.
Daarnaast worden de laboratoria gevraagd om STEC-positieve E. coli-kolonies die voldoen aan de meldingscriteria op te sturen naar het RIVM. Op het RIVM worden alle ingestuurde STEC-isolaten met behulp van PCR getest op de aanwezigheid van de belangrijkste virulentiegenen (stx-genen, eae-gen en het EHEC (Enterohemorragische Escherichia coli)-hemolysinegen (EHEC-hly (hemolysin)-gen)). Als er virulentiegenen aangetoond kunnen worden, vindt vervolgens O-serotypering en H-typering plaats. Tenslotte worden DNA (deoxyribonucleic acid)-profielen van de STEC O157-isolaten gemaakt door middel van pulsed-field gel electroforese (PFGE (pulsed-field gel electroforese)) om zo stammen onderling met elkaar te kunnen vergelijken.
Bij een vermoeden van een bron uit levensmiddelen of contact met landbouwhuisdieren wordt contact opgenomen met de NVWA (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit) voor monstername van levensmiddelen en/of bemonstering van dierlijke bronnen of omgeving voor onderzoek naar STEC en typering van eventuele isolaten. Daarnaast onderzoekt de NVWA jaarlijks in het kader van diverse monitoringsprojecten, relevante producten op de aanwezigheid van STEC en test gevonden stammen op aanwezige stx-genen, aanhechtingsgenen (eae, aggR (Transcriptional activator)+aaiC (aaic-gen)) en bepaalt het serotype.
Resultaten
Patiënten
In 2016 zijn er 630 patiënten geregistreerd (Figuur 1). Van deze patiënten hadden 64 patiënten een bevestigde STEC O157-infectie en 131 een STEC non-O157-infectie, van de overige patiënten kon de STEC niet in het ingestuurde isolaat bevestigd worden (n=83) of was er geen isolaat ingestuurd (n=352). Iets meer vrouwen (58%) dan mannen hadden een STEC-infectie. HUS werd gemeld voor 14 patiënten, waaronder 9 kinderen (0-8 jaar) en 5 volwassenen (66-74 jaar), 36% was vrouw. Bij 5 HUS-patiënten was de O-typering bekend: 3x O157 (2 kinderen en 1 volwassene), O26 (kind) en O184 (kind). Drie volwassenen zijn overleden aan de STEC-infectie: een 90-jarige man met een O8-infectie, een 69-jarige man met HUS maar O-typering onbekend, en een 73-jarige vrouw met een STEC O157-infectie en HUS.
Figuur 1. Aantal STEC-infecties gemeld over de jaren 2007-2016, onderverdeeld naar STEC O157, non-O157, en O-typering niet bekend
Halverwege 2016 zijn de nieuwe meldingscriteria ingegaan. Het aantal STEC O157-infecties in 2016 (n=64) ligt iets lager dan in de jaren 2012-2015 (n=77-90). Vergelijking van de verhouding tussen aantal infecties in de eerste en tweede helft van het jaar in de afgelopen jaren laat zien dat er geen trendbreuk lijkt te zijn voor STEC O157 (70% van de meldingen in tweede helft van 2016 tegenover 65% (54-82%) in de periode 2008-2015). De meldingscriteria lijken wel effect te hebben gehad op de STEC non-O157 infecties: 31% van de STEC non-O157 infecties werd in de tweede helft van 2016 gedaan ten opzichte van 60% (55-73%) in de voorgaande jaren. Tenslotte lijkt er een licht effect te zijn bij de overige infecties met 50% van de meldingen in de tweede helft (2016) ten opzichte van 59% (51-69%, met een uitschieter in 2008: 25%).
Alleen bij STEC O157-patiënten wordt minder urineren significant minder vaak genoemd na invoer van de nieuwe criteria (Tabel 2). De verdeling van de overige symptomen verandert niet of minder. Wel moet opgemerkt worden dat in de eerste helft van 2016 het aantal patiënten waar geen informatie van beschikbaar was, varieerde van ongeveer een kwart van de STEC O157-patiënten, een derde van de STEC non-O157 en bijna de helft van de overige patiënten. In de tweede helft van 2016 was dit minder dan 5% voor STEC O157 en non-O157, maar wel nog ruim een derde van de overige patiënten. Braken, misselijkheid, buikkramp en koorts zijn met ingang van de nieuwe meldingscriteria toegevoegd aan de lijst symptomen en daarom niet beschikbaar voor de eerste helft van het jaar. In de tweede helft van het jaar waren er bij 12-15% van de gemelde STEC-patiënten andere zieke(n) in de omgeving met vergelijkbare klachten.
Tabel 2. Kenmerken van STEC-infecties gemeld voor (eerste helft 2016) en na (tweede helft 2016) invoering van de nieuwe meldingscriteria
|
O157 |
STEC non-O157 |
overig |
||||
|
voor |
na |
voor |
na |
voor |
na |
|
|
N |
19 |
45 |
90 |
41 |
216 |
219 |
|
Mediane leeftijd (range) |
28 (1-78) |
24 (1-95) |
29,5 (0-90) |
35 (1-83) |
47 (0-93) |
41 (0-93) |
|
Geslacht – vrouw |
10/19 (53) |
27/45 (60) |
49/90 (54) |
28/41 (68) |
123/215 (57) |
131/219 (60) |
|
Diarree |
15/15 (100) |
41/43 (95) |
52/61 (85) |
38/40 (95) |
109/122 (89) |
128/136 (94) |
|
Bloed in ontlasting |
12/14 (86) |
32/43 (74) |
14/59 (24) |
10/30 (25) |
30/122 (25) |
43/136 (32) |
|
Braken |
– |
13/43 (30) |
– |
9/40 (23) |
– |
48/136 (35) |
|
Misselijk |
– |
11/43 (26) |
– |
14/40 (35) |
– |
46/136 (34) |
|
Buikpijn |
13/15 (87) |
29/43 (67) |
39/60 (65) |
24/40 (60) |
72/122 (59) |
80/136 (59) |
|
Buikkramp |
– |
25/43 (58) |
– |
21/40 (53) |
– |
62/136 (46) |
|
Minder urineren |
5/14 (36) |
3/43 (7) |
9/60 (15) |
4/40 (10) |
3/120 (3) |
8/136 (6) |
|
Koorts |
– |
10/43 (23) |
– |
6/40 (15) |
– |
31/136 (23) |
|
Ziekenhuisopname |
6/16 (38) |
15/44 (34) |
9/59 (15) |
8/40 (20) |
20/116 (17) |
38/143 (27) |
|
Andere zieken in omgeving |
4/14 (29) |
6/44 (14) |
5/48 (10) |
6/40 (15) |
5/92 (5) |
13/112 (12) |
|
Buitenland |
1/14 (7) |
8/45 (18) |
7/57 (12) |
6/40 (15) |
17/107 (16) |
24/128 (19) |
In het geval de infectie in het buitenland was opgelopen, werd geïnventariseerd in welk land dit meest waarschijnlijk was. Onderverdeeld naar werelddelen, waren Afrika, Europa en Azië de belangrijkste. Bij de 9 STEC O157-infecties die in het buitenland waren opgelopen was Afrika nummer 1 (56%), bij STEC non-O157 (n=13) was er geen verschil tussen deze 3 werelddelen, en bij de overige infecties (n=41) was ook Afrika het hoogst (37%) direct gevolgd door Europa (33%).
Met ingang van de nieuwe meldingscriteria is ook de losse STEC-vragenlijst in Osiris geïntegreerd. Deze extra vragen hoeven alleen ingevuld te worden als de infectie in Nederland is opgelopen. Bij 84%, 82% en 68% van respectievelijk de STEC O157-, STEC non-O157- en overige infecties die aan dit criterium voldoen, zijn één of meer van deze vragen ingevuld. In tabel 3 wordt een overzicht gegeven van de gerapporteerde voedselconsumptie, contact met dieren, medicijngebruik en onderliggend lijden. Vrijwel alle patiënten eten vlees (94-96%). Van de vleesproducten die rauw of niet geheel gaar gegeten (kunnen) worden, worden hamburgers het meest gegeten. Rauwe melk lijkt vaker te worden gedronken door de groep STEC non-O157-patiënten dan door de andere 2 groepen. Patiënten hebben voornamelijk contact met huisdieren (41-52%), contact met landbouwhuisdieren wordt minder gemeld (9-10%).
Tabel 3. Voedselconsumptie, contact met dieren, medicijngebruik en onderliggend lijden in de tweede helft van 2016, gerapporteerd door STEC-patiënten die niet in buitenland zijn geweest
|
O157 |
STEC non-O157 |
overig |
|
|
Vleeseter |
29/31 (94) |
27/28 (96) |
67/71 (94) |
|
biefstuk |
5/28 (18) |
4/24 (17) |
13/66 (20) |
|
tartaar |
2/28 (7) |
2/24 (8) |
13/66 (20) |
|
hamburger |
9/28 (32) |
11/24 (46) |
19/66 (29) |
|
filet américain |
3/28 (11) |
3/24 (13) |
11/66 (17) |
|
carpaccio |
0/28 |
5/24 (21) |
11/66 (17) |
|
rosbief |
3/28 (11) |
1/24 (4) |
5/66 (8) |
|
ossenworst |
2/28 (7) |
1/24 (4) |
8/66 (12) |
|
rauw of niet-gaar vlees gegeten |
10/28 (36) |
7/24 (29) |
34/66 (52) |
|
Taugé |
3/27 (11) |
3/24 (13) |
9/69 (13) |
|
IJsbergsla |
8/27 (30) |
10/24 (42) |
20/69 (29) |
|
Sla |
10/27 (37) |
12/24 (50) |
34/69 (49) |
|
Overige slasoorten |
6/27 (22) |
8/24 (33) |
17/69 (25) |
|
Rauwe melk |
1/26 (4) |
5/23 (22) |
4/62 (6) |
|
Rauwmelkse kaas |
1/26 (4) |
4/23 (17) |
3/62 (5) |
|
Contact met dieren |
16/29 (55) |
15/23 (65) |
33/71 (46) |
|
contact met huisdieren |
14/28 (50) |
12/23 (52) |
29/71 (41) |
|
contact met landbouwhuisdieren |
3/29 (10) |
2/23 (9) |
7/71 (10) |
|
Immunosuppresiva |
0/24 |
4/25 (16) |
6/65 (9) |
|
Maagzuurremmers |
3/24 (13) |
5/25 (20) |
18/65 (28) |
|
Cholesterolverlagers |
2/24 (8) |
1/25 (4) |
4/65 (6) |
|
Onderliggend lijden |
9/24 (38) |
10/24 (42) |
36/69 (52) |
Mogelijke bronnen van infectie
Naar aanleiding van een klacht en/of een vermoede voedselbron van infectie werden in 2016 in 9 gevallen voedselmonsters op STEC getest door de NVWA. In één van onderzochte monsters werd STEC aangetoond, er werd echter geen match gevonden met het humane isolaat.
De NVWA onderzocht in 2016 in 20 projecten de aanwezigheid van STEC in voedsel, waarbij het zwaartepunt lag bij retailvleesproducten. De hoogste prevalentie werd hierbij gevonden voor retail vers vlees van kleine herkauwers (12,4%; Tabel 4). Ook voor vleesbereidingen en gehakt werd een hoog percentage positief bevonden (3,6%). Voor de andere retailvleesproducten was het percentage duidelijk lager, vers kalfsvlees (1,4%), rauw vlees voor consumptie, zoals ossenworst en filet américain (0,9%) en vers rundvlees (0,3%). Het serotype dat in vers rundvlees werd gevonden was O157, positief voor het eae-gen. Ook in pluimveevlees was het aantal positieve monsters laag, slechts 2 uit bewerkt pluimveevlees (0,6%) en 1 uit vers pluimveevlees (0,3%). In exotisch vlees, van kangoeroe, struisvogel, krokodil, etc (groothandel) en importroodvlees was de het aantal positieve monsters hoger, mede door het onderzoeken van 5 monsters per partij.
Opmerkelijk was het aantal positieve kruidenmonsters, waaronder peterselie, basilicum en munt. In 2015 werd maar 1 monster kruiden positief bevonden, in 2016 werden 6 STEC-positieve kruidenmonsters gevonden, 4 detailhandelmonsters, en 2 uit importpartijen. Ook in de specifiek in 2016 uitgevoerde onderzoeken op rauwe melk uit melktaps (5,6%) en rauwmelkse kazen (1,6%) werden positieve monsters gevonden. Verder werd uit 1 monster van kiemgroente en uit 1 monster van superfoods, zoals goijbessen en hennepzaad, een STEC-isolaat verkregen.
Er werden in 2016 in voedsel uit 75 monsters 133 isolaten gevonden met 39 verschillende O-groepen. Hierbij werden O113 (n=8; :H4 (5), :H7 (1), :H21 (2)) en O146 (n=8; :H21 (7) en 1 onbekende H) het meest gevonden. Ook werd er 1 isolaat O157:H7 en 1 isolaat O26(:H32) gevonden.
Naast de projecten gericht op voedsel werden ook mestmonsters (kleine herkauwers) onderzocht op aanwezigheid van STEC, waarbij in 181 van de 206 geteste bedrijven een STEC-isolaat werd gevonden. Er werden in totaal 290 specifieke isolaten verkregen. In de mest van kleine herkauwers was het serotype O146:H21 met 66 isolaten het meest gevonden serotype, gevolgd door O76:H19 (32 isolaten) en O166:H28 (30 isolaten). In veel gevallen werden meerdere serotypen in 1 monster gevonden. De voor mensen belangrijke serotypes O157:H7 en O26:H11 werden beide 2 keer gevonden.
Humane isolaten
Van alle 64 STEC O157-patiënten waren isolaten beschikbaar, de helft bevatte alleen het stx2-gen (52%) de andere isolaten (48%) bevatten beide stx-genen (Tabel 5). Alle O157 isolaten bevatten het eae-gen en 63 van de 64 het EHEC-hly-gen. Geen van de isolaten was sorbitolpositief. Van de 130 beschikbare STEC non-O157-isolaten bevatten 62 (48%) isolaten alleen het stx1-gen, 52 (40%) isolaten alleen het stx2-gen (waarvan 8 (6%) het stx2f-gen) en 16 (12%) isolaten bevatten beide genen. In totaal hadden 61 (47%) isolaten het eae- en het EHEC-hly-gen, 10 (8%) isolaten hadden alleen het eae-gen, 33 (25%) isolaten alleen het e-hly-gen en 26 (20%) isolaten geen van beide genen.
Van de 131 STEC non-O157 isolaten was 2 keer de O-groep niet typeerbaar, 2 keer auto-agglutinabel en 1 maal getypeerd door een ander laboratorium (STEC O104). Bij de overige 146 isolaten werden 39 verschillende O-groepen gevonden. De 3 meest gevonden O-groepen in 2016 waren O26(:H11; n=22), O146 (n=18; 9x O146:H21,5x O146:H28, 4x O146:H-) en O103(:H2; n=13). Over de gehele periode 2007-2016 waren O26 (n=178), O91 (n=138), O103 (n=93), O146 (n=92) en O63 (n=86) de 5 meest gevonden O-groepen.
Clusters
Met behulp van PFGE werden 2 clusters in 2016 onderscheiden. Het eerste cluster bestond uit 2 personen: de eerste ziektedagen lagen bijna een maand uit elkaar en er is geen sprake van regionale clustering. Het tweede cluster bestond uit 3 personen. De afnamedata van ontlasting van de eerste 2 personen, die in dezelfde provincie wonen, liggen ongeveer 2 weken uit elkaar, maar van een van beiden is geen eerste ziektedag bekend. De derde persoon is niet geclusterd in tijd en regio met de andere 2 personen.
Tabel 4. Producten met positieve STEC-monsters, NVWA, 2016
|
pos/monsters (%) |
pos/partijen* (%) |
|
|
Vers vlees van kleine herkauwers |
21/170 (12,4) |
|
|
Vleesbereidingen en gehakt |
12/338 (3,6) |
|
|
Vers kalfsvlees |
3/208 (1,4) |
|
|
Vlees voor rauwe consumptie |
3/320 (0,9) |
|
|
Vers rundvlees |
1/301 (0,3) |
|
|
Bewerkt pluimveevlees |
2/338 (0,6) |
|
|
Vers pluimveevlees |
1/397 (0,3) |
|
|
Exotisch vlees |
9/69 (13,0) |
|
|
Import roodvlees |
6/60 (10,0) |
|
|
Kruiden |
4/196 (2,0) |
2/50 (4,0) |
|
Rauwe melk |
2/36 (5,6) |
|
|
Rauwmelkse kazen |
3/184 (1,6) |
|
|
Kiemgroente |
1/21 (4,8) |
|
|
Superfoods |
1/303 (3,3) |
* aantal partijen positief (5 monsters per partij)
Tabel 5. Aanwezigheid van virulentiegenen bij STEC O157 en non-O157, 2016
|
STEC O157 |
STEC non-O157 |
|
|
Stx-genen Alleen stx1 Alleen stx2 waarvan stx2f Stx1+stx2 |
0 33 (52%) 0 31 (48%) |
62 (48%) 52 (40%) 8 (6%) 16 (12%) |
|
Aanwezigheid van: eae-gen EHEC-hly-gen eae- & EHEC-hly-gen geen van beide genen |
1 (2%) 0 63 (98%) 0 |
10 (8%) 33 (25%) 61 (47%) 26 (20%) |
Discussie
In 2014 en 2015 daalde het aantal gemelde STEC-infecties al. In 2016 is het aantal meldingen verder gedaald, met als belangrijkste oorzaak de invoering van de nieuwe meldingscriteria in juli 2016. Het is te verwachten dat in ieder geval in 2017 de daling zal doorzetten, aangezien dat het eerste volledige jaar met de nieuwe criteria zal zijn. De daling is het sterkst voor de STEC non-O157- infecties en de infecties waarbij de typering niet bekend is. Na een periode van lichte stijging van het aantal STEC O157-infecties tot 90 meldingen in 2013, zet de lichte daling van 2014 (n=79) en 2015 (n=77) door in 2016 (n=64). Dit aantal is wel nog hoger dan de 32-57 meldingen in de periode 1999-2010 (met een uitschieter naar 83 meldingen door een landelijke uitbraak in 2007).
De meest getypeerde STEC non-O157-infecties in 2016 waren STEC O26, O146 en O103. STEC O91 stond in 2014 en 2015 op de tweede plaats, maar is naar de vierde plaats gezakt. STEC O26 is het enige type dat elk jaar in de top 3 voorkomt. In 2016 werden 2 HUS-patiënten gemeld met een STEC non-O157: STEC O26 en STEC O184. In de periode 2007-2016 was het percentage patiënten met een STEC O26-infectie dat HUS ontwikkelde 5,1%. Dit is vergelijkbaar met het percentage voor O157 over dezelfde periode: 5,8%. Op basis van voorkomen en ernst is STEC O26 daarmee, na STEC O157, de belangrijkste verwekker van STEC-infecties. Dat STEC O26 ernstige ziekte, inclusief HUS kan veroorzaken is al eerder door anderen beschreven (2-7).
In 2016 werd STEC O157:H7 in zowel een voedselmonster (rundvlees) als in 2 mestmonsters van kleine herkauwers aangetoond. Hoewel er geen directe link met de patiënten is, geeft het wel aan dat STEC O157 in onze omgeving voorkomt. In voedsel werd vooral STEC O113 en STEC O146 aangetroffen, waarbij STEC O146 ook regelmatig bij patiënten werd gevonden (n=18) en de helft daarvan eenzelfde H-typering had (O146:H21) als 7 van de 8 uit voedsel – voornamelijk lams- en schapenvlees – en de positieve mestmonsters. STEC O113 werd bij 3 patiënten aangetoond, waarvan tweemaal O113:H21 en eenmaal O113:H4; beide serotypes werden ook in vlees (vooral rund-/kalfsvlees) gevonden. STEC O26 is bij mensen de belangrijkste non-O157-infectie en is dan vrijwel altijd een O26:H11. In voedsel werd eenmaal een STEC O26:H32 gevonden, in mestmonsters van kleine herkauwers werd wel tweemaal een O26:H11 geïsoleerd. STEC O76 en STEC O166 werd regelmatig gevonden in de genomen mestmonsters, maar werd niet bij patiënten met een STEC-infectie gevonden.
Tot nu toe werden van de STEC O157-isolaten DNA-profielen gemaakt door middel van (PFGE om zo stammen onderling met elkaar te kunnen vergelijken. Een andere mogelijkheid voor het verkrijgen van meer inzicht, is het gebruiken van whole genome sequencing (WGS (whole genome sequencing)). Vanaf 2017 wordt WGS gebruikt voor typering van alle humane isolaten en ook de NVWA gaat voor hun isolaten WGS gebruiken. Op deze wijze kunnen clusters onderscheiden worden die met de huidige methoden niet van elkaar te onderscheiden zijn, en worden ook clusters binnen STEC non-O157 standaard meegenomen. Daarnaast kunnen met een grotere mate van zekerheid links tussen isolaten uit patiënten en links tussen isolaten uit patiënten en uit voedsel worden vastgesteld.
Op basis van onderzoek (8) en informatie vanuit de STEC-surveillance zijn nieuwe meldingscriteria opgesteld die per juli 2016 in zijn gegaan. De focus van de STEC-meldingsplicht is komen te liggen op acute en ernstige(re) infecties. Dit wordt bereikt door op laboratoriumniveau alleen nog isolaten te melden die minimaal het stx2-gen of het stx1-gen samen met het eae-(of escV-)gen bevatten. Daarnaast moet de patiënt minimaal diarree, braken en/of bloed in de ontlasting hebben en zitten er maximaal 3 weken tussen eerste ziektedag en het moment van ontlastingafname. De criteria voor het melden van HUS binnen de STEC-surveillance blijven onveranderd. Aangezien nog niet alle laboratoria stx-genen kunnen aantonen en/of eae-(of escV-)genbepalingen uitvoeren, wordt dit criterium nog niet strikt gehandhaafd en is een positieve PCR voor stx-genen voor deze laboratoria voldoende. In de eerste 6 maanden na invoering van de criteria is er vooral een daling te zien in het aantal gemelde STEC non-O157-infecties. Dat er geen trendbreuk zichtbaar is bij de STEC O157- infecties is naar verwachting, aangezien vrijwel alle STEC O157-infecties die de afgelopen jaren gemeld zijn aan de nieuwe meldingscriteria zouden voldoen.
Met de invoering van de nieuwe meldingscriteria is ook Osiris aangepast, waarbij de losse vragenlijst is geïntegreerd en nieuwe vragen zijntoegevoegd. Omdat de extra vragen alleen ingevuld hoeven te worden als de infectie in Nederland is opgelopen en ze pas een half jaar op de lijst staan, zijn de aantallen nog vrij laag. Dit maakt vergelijking lastig. Over medicijngebruik en onderliggend lijden werden niet eerder vragen gesteld.
De conclusie is dat STEC O157 en STEC O26 in Nederland de belangrijkste verwekkers van STEC-infecties zijn zowel ten aanzien van het aantal patiënten als de ernst van de symptomen. In niet-humane isolaten werden vooral STEC O113 en STEC O146 aangetroffen, waarbij STEC O146 ook regelmatig bij patiënten werd gevonden. Sinds juli 2016 is de focus van de STEC-surveillance verschoven naar acute en ernstige(re) infecties door het hanteren van nieuwe meldingscriteria. Dit lijkt vooral effect te hebben op het aantal gemelde STEC non-O157-infecties.
Wij bedanken alle GGD'en en medisch microbiologische laboratoria hartelijk voor hun medewerking bij het verzamelen van de patiëntgegevens en het insturen van isolaten. Ook bedanken we de medewerkers van de NVWA voor het bemonsteren van en onderzoek naar landbouwhuisdieren en (verdacht) voedsel.
Auteurs
I.H.M. Friesema1, S. Kuiling1, M. van der Voort2, P.H. in ‘t Veld2, M.E.O.C. Heck1, E. Franz1
1. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM
2. Divisie Consument en Veiligheid, Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit
Correspondentie
- Smith JL, Fratamico PM, Gunther NW. Shiga Toxin-Producing Escherichia coli. Advances in applied microbiology 2014; 86: 145-97.
- Bonnet R, Souweine B, Gauthier G, et al. Non-O157: H7 Stx2-producing Escherichia coli strains associated with sporadic cases of hemolytic-uremic syndrome in adults. J Clin Microbiol 1998; 36: 1777-80.
- Gould LH, Mody RK, Ong KL, et al. Increased Recognition of Non-O157 Shiga Toxin-Producing Escherichia coli Infections in the United States During 2000-2010: Epidemiologic Features and Comparison with E. coli (Escherichia coli) O157 Infections. Foodborne Pathog Dis 2013; 10: 453-60.
- Bielaszewska M, Mellmann A, Bletz S, et al. Enterohemorrhagic Escherichia coli O26:H11/H- : A New Virulent Clone Emerges in Europe. Clin Infect Dis 2013; 56: 1373-81.
- Käppeli U, Hächler H, Giezendanner N, Beutin L, Stephan R. Human infections with non-O157 Shiga toxin-producing Escherichia coli, Switzerland, 2000-2009. Emerg Infect Dis 2011; 17: 180-5.
- Caprioli A, Scavia G, Morabito S. Public Health Microbiology of Shiga Toxin-Producing Escherichia coli. Microbiology spectrum 2014; 2: EHEC (Enterohemorragische Escherichia coli)-0014-2013.
- Peron E, Zaharia A, Zota LC (Liquid chromatography), et al. Early findings in outbreak of haemolytic uraemic syndrome among young children caused by Shiga toxin-producing Escherichia coli, Romania, January to February 2016. Euro Surveill 2016; 21: 30170.
- Kooistra-Smid AMD, de Boer RF, Croughs PD, et al. Nieuw onderzoek naar diagnostiek van STEC (Shigatoxineproducerende E. coli-stammen) en HUSEC (hemolytisch uremisch syndroom E. coli): STEC-ID (individuele dosis)-net. Ned Tijdschr Med Microbiol 2013; 21: 70-3.