De zorg voor ouderen is volop in verandering. Ouderen wonen langer thuis en hebben daarom vaak meer zorg nodig waardoor de vraag naar thuiszorg toeneemt. Hierdoor komen nieuwe zorgaanbieders op de markt en worden er innovatieve vormen van zorg ontwikkeld. De laatste jaren is een toename te zien van verpleegkundigen die als ZZP (Zelfstandige zonder personeel)Zelfstandige zonder personeel (zelfstandige zonder personeel) zowel in een ziekenhuis of verpleeghuis als bij mensen thuis werken. Bij deze dubbelfunctie bestaat de kans op overdracht van (resistente) micro-organismen, vooral als infectiepreventiemaatregelen tekort schieten. In ziekenhuizen worden strenge richtlijnen gevolgd met betrekking tot infectiepreventie. In de thuissituatie is infectiepreventie echter niet altijd goed gewaarborgd, met name omdat soms onduidelijk is waar de verantwoordelijk ligt om dit goed te regelen.
IB 05-2017
Auteur: M. van Mourik, Y. Sterken, S. Feenstra
Infectieziekten Bulletin, jaargang 28, nummer 5, mei 2017
MRSA (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus )-dragerschap bij ZZP (Zelfstandige zonder personeel)-er werkzaam in de thuiszorg
Eind november 2016 belde een deskundige infectiepreventie van een ziekenhuis de GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) omdat er een Meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) gevonden was bij een patiënt die in de thuissituatie verzorgd werd door een verpleegkundige van het ziekenhuis.
Naar aanleiding van een MRSA-positieve patiënt in het ziekenhuis was ringonderzoek uitgevoerd waarbij een verpleegkundige drager van MRSA bleek te zijn. Zij was echter drager van een andere MRSA-stam dan de ziekenhuispatiënt. Toen de verpleegkundige bij herhaling MRSA-positief bleef, ondanks behandeling, werd het contact-onderzoek uitgebreid naar buiten het ziekenhuis. De verpleegkundige was naast haar baan in het ziekenhuis, als ZZP-er werkzaam in de thuissituatie.
Door het contactonderzoek werd een patiënt geïdentificeerd die drager was van dezelfde MRSA-stam als de verpleegkundige. Via een persoonsgebonden budget (PGB (persoonsgebonden budget)) kocht deze patiënt zelf zijn zorg in. Hij werd, naast de verpleegkundige, ook door 6 andere ZZP-verpleegkundigen verzorgd. Verder bezocht hij 3 keer per week de dagopvang van een verpleeghuis en was in september kortdurend opgenomen in een ziekenhuis voor een operatie (Figuur 1).
Figuur 1 Schematische weergave van casus.
De deskundige infectiepreventie van het ziekenhuis gaf aan dat haar rol ophield na het identificeren van de thuiszorgpatiënt als MRSA-drager. Zij nam contact op met de GGD over het contactonderzoek en verwees de patiënt voor verdere zorg door naar de huisarts. De huisarts meldde de GGD dat hij zich zorgen maakte omdat een aantal ZZP-verpleegkundigen niet meer bij de patiënt wilden werken uit angst voor besmetting. Op advies van de GGD werd de patiënt door de huisarts voor behandeling doorverwezen naar een gespecialiseerd MRSA-polikliniek.
Wie is nu eigenlijk verantwoordelijk voor de coördinatie van een contactonderzoek en continuïteit van zorg in deze situatie? De echtgenote van de patiënt als ‘werkgever’ van de ZZP-verpleegkundigen? De huisarts van de patiënt? Of is hier een rol voor de GGD?
Contactonderzoek
De GGD is wettelijk verplicht het contactonderzoek tijdens uitbraken van infectieziekten buiten het ziekenhuis te coördineren, met name als er een gevaar is voor de volksgezondheid. Daarnaast heeft de GGD een vangnetfunctie voor gezondheidsproblemen die niet onder de reguliere zorg vallen. Dragerschap van MRSA kan echter binnen de reguliere zorg behandeld worden. MRSA-dragerschap buiten het ziekenhuis vormt vaak geen probleem voor de volksgezondheid, omdat gezonde mensen veelal niet ziek worden door MRSA en deze bacterie meestal ook binnen afzienbare tijd weer kwijtraken. Echter, voor kwetsbare groepen zoals ouderen en mensen met een onderliggende aandoening kan MRSA wel voor problemen zorgen.
Om overdracht naar kwetsbare groepen te voorkomen worden MRSA-dragers als zij opgenomen moeten worden in het ziekenhuis, in isolatie verpleegd. In de thuissituatie zijn beschermende maatregelen bij verplegende handelingen meestal voldoende. Deze maatregelen zijn vooral bedoeld om overdracht naar zorgmedewerkers te voorkomen omdat zij de bacterie verder kunnen verspreiden. Indien zorgmedewerkers toch onbeschermd contact hebben gehad met een MRSA-positieve patiënt wordt daarom, zowel in het ziekenhuis als bijvoorbeeld in de thuiszorg, een contactonderzoek uitgevoerd conform de richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP (Werkgroep Infectiepreventie)). Bescherming van zorgmedewerkers tegen infectieziekten is de verantwoordelijkheid van de werkgever en daarom wordt dit contactonderzoek vaak gecoördineerd en uitgevoerd door een bedrijfsarts. Zorgmedewerkers worden onderzocht op MRSA-dragerschap door middel van een keel- en neuskweek.
Omdat de ZZP-ers in deze casus geen gemeenschappelijke bedrijfsarts hadden om het contactonderzoek te coördineren, nam de GGD deze taak op zich, samen met de echtgenote van de patiënt. De echtgenote informeerde de ZZP’ers en verzocht hen contact op te nemen met de GGD voor uitleg en advies over het testen op MRSA-dragerschap. In eerste instantie was een deel van de ZZP’ers terughoudend. De kosten voor het MRSA-onderzoek moesten door henzelf betaald worden en bovendien zouden ze geen verzorgende werkzaamheden meer mogen verrichten als ze ook drager van de MRSA-bacterie zouden zijn. Dit zou een verlies van inkomen betekenen. Van een aantal van hen was inmiddels bekend dat zij ook in andere zorginstellingen werkzaam waren.
De GGD heeft uiteindelijk contact gehad met alle ZZP’ers. Ze kregen uitleg en het verzoek zich te laten testen bij een bedrijfsarts of huisarts. De echtgenote van de patiënt liet de GGD later weten dat alle ZZP’ers zich hadden laten testen en dat bij geen van hen MRSA was gevonden.
De GGD informeerde ook de deskundigen infectiepreventie van het verpleeghuis van de dagopvang en het ziekenhuis waar de operatie had plaatsgevonden. Contactonderzoek in het ziekenhuis was niet nodig omdat de opname meer dan 2 maanden tevoren was geweest. Contactonderzoek in de dagopvang leek in eerste instantie ook niet relevant, maar werd later toch ingezet toen bleek dat de blaaskatheterzak van de patiënt regelmatig geleegd was door zorgmedewerkers die hierbij geen handschoenen hadden gedragen. Omdat de patiënt behandeld werd voor zijn dragerschap is het belangrijk om bronnen van waaruit hij opnieuw besmet zou kunnen worden op te sporen. De GGD besloot dan ook in overleg met de medewerkers om contactonderzoek uit te voeren bij 5 van hen. Zij bleken gelukkig allen negatief voor MRSA.
De patiënt is inmiddels MRSA-vrij ondanks het feit dat hij een blaaskatheter had. In de praktijk wordt steeds vaker gekeken of het haalbaar en wenselijk is om patiënten met een katheter te behandelen tegen MRSA. MRSA-poliklinieken zijn bereid hierin mee te denken, zeker in thuissituaties of bij bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen. In de thuissituatie hoeft iemand, die na behandeling MRSA-vrij is vervolgens niet een jaar lang met beschermende maatregelen verzorgd te worden. (1) Dit in tegenstelling tot het protocol in ziekenhuizen waar iemand tot een jaar na geslaagde behandeling nog als MRSA-drager beschouwd wordt.
Verantwoordelijkheden
Door de veranderingen in de zorg waarbij meer mensen thuis verzorgd worden door ZZP-ers die op veel verschillende plaatsen werkzaam zijn, zijn de taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot infectiepreventie niet altijd duidelijk. Deze casus laat zien dat hierdoor het contactonderzoek bij een onverwachte MRSA-positieve patiënt erg lastig uit te voeren is.
De GGD heeft in deze casus het contactonderzoek gecoördineerd, maar dat bleek ingewikkeld en was erg tijdrovend. Hulp van de patiënt en familie was onmisbaar om alle informatie te verzamelen en de ZZP-ers in te lichten. De GGD kon de ZZP-ers adviseren en voorzien van informatie en adviezen, maar heeft geen mandaat om onderzoek en behandeling of een werkverbod af te dwingen. De GGD heeft wel de mogelijkheid om de Arbeidsinspectie in te schakelen, maar deze maatregel zal men in de praktijk veelal proberen te voorkomen. Verder was het onduidelijk in hoeverre de echtgenote van de patiënt als werkgever verantwoordelijk is voor infectiepreventie en welke verantwoordelijkheden bij de betrokken ZZP-ers lagen.
Wellicht kunnen de toekomstige zorgnetwerken voor antibioticaresistentie een positieve bijdrage leveren bij het inzichtelijk maken van deze problematiek waarbij verschillende zorginstellingen en zorgverleners betrokken zijn. Om de GGD meer bevoegdheden te geven om te handelen zou meldplicht voor een onverwacht gevonden MRSA- dragerschap mogelijk uitkomst bieden.
Auteurs
M. van Mourik, Y. Sterken, S. Feenstra, GGD Gelderland-Zuid