Infectieziekte-uitbraken kunnen veel impact hebben. Bij woonvoorzieningen of dagvoorzieningen voor mensen met een verstandelijke beperking geldt dit voor cliënten én medewerkers: evenementen worden afgezegd, locaties gesloten en de personele roosters zijn niet meer rond te krijgen. Toch zijn de infectiepreventiemaatregelen bij veel voorzieningen niet op orde. In dit onderzoek willen we als GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) inzicht krijgen in de mate van kennis, praktijkervaring en behoefte op het gebied van infectiepreventie van medewerkers in dagvoorzieningen in de verstandelijk gehandicaptenzorg.

Aanleiding

In 2020 heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd ( IGJ Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd)) 20 kleine woonvormen voor mensen met een verstandelijke beperking bezocht, waaronder een aantal dagvoorzieningen. De bezochte woonvormen heeft de IGJ getoetst op o.a. infectiepreventie. De helft van de zorgaanbieders bleek niet bekend met de meldplicht bij de GGD in geval van een uitbraak van een infectieziekte (IGJ 2021). Eerder al had GGD Hart van Brabant de kennis en uitvoering van infectiepreventiemaatregelen binnen zorgboerderijen onderzocht en geconcludeerd: “Veel zorgboerderijen herkennen zich niet in de knelpunten (diergezondheid, (bedrijfs)hygiëne en infectiepreventie, red.) en geven aan dat hygiëne en infectiepreventiemaatregelen in orde zijn. Na doorvragen blijkt dit (het op orde zijn van maatregelen, red.) in de praktijk niet altijd het geval. De indruk bestaat dat men sociaalwenselijke antwoorden geeft en onvoldoende kennis en/of bewustzijn van de risico’s en noodzaak heeft.” (Bleumer et al. 2018)

Uit de praktijk blijkt dat een infectieziekte-uitbraak grote impact kan hebben op medewerkers en bewoners. Neem dit voorbeeld uit december 2017, toen een groep mensen van een woonvoorziening voor mensen met een verstandelijke beperking klachten had van diarree en braken. Een arts deed hier melding van bij de GGD. Het bleek een uitbraak van het norovirus. Uit onderzoek kwam naar voren dat deze uitbraak al langere tijd gaande was en dat er meerdere locaties en organisaties bij betrokken waren. De dagvoorziening bleek een verzamelplaats van cliënten die het norovirus brachten en opliepen.

Als GGD-afdeling infectieziektebestrijding waren wij betrokken bij deze uitbraak. We vroegen ons af wat er gebeurd was als de klachten eerder onderkend waren als symptomen van het norovirus en er direct adequate maatregelen waren genomen. Deze vragen hebben geleid tot een verkennend onderzoek rondom de infectiepreventie op de dagvoorziening in de verstandelijk gehandicaptenzorg (VGZ).

Het doel van dit onderzoek is om inzicht te krijgen in de mate van kennis, praktijkervaring en behoefte met betrekking tot infectiepreventie van medewerkers van dagvoorzieningen in de verstandelijk gehandicaptenzorg binnen regio IJsselland, Twente en Gelderland-Midden. Verder was het doel om de knelpunten en bevorderende factoren in beeld te brengen.

Methode

Om de vraag van dit onderzoek te kunnen beantwoorden, hebben wij gekozen om focusgroepgesprekken te houden met beleid- en kwaliteitsmedewerkers werkzaam binnen de verstandelijk gehandicaptenzorg en met medewerkers werkzaam op de dagvoorziening voor dezelfde doelgroep. Om voldoende data te verkrijgen, hebben we twee focusgroepen gehouden en vier duo-interviews onder twaalf medewerkers van de werkvloer en vijf beleids-/kwaliteitsmedewerkers. Het aantal deelnemers per gesprek staat in de tabel hieronder.

De focusgroepgesprekken en duo-interviews zijn met informed consent opgenomen, daarna getranscribeerd, gecodeerd en verwerkt. Het codeerproces is eerst deductief begonnen aan de hand van een framework voor knelpunten en bevorderende factoren. We hebben gekozen om met behulp van dit framework knelpunten en bevorderende factoren te onderzoeken door topiclisten op te stellen voor de focusgroepen en interviews. (Wensing 2004).  Daarna zijn er inductief codes bijgekomen voor nieuwe thema's die in de data aan bod kwamen. Uiteindelijk is er na de eerste codeerronde axiaal gecodeerd door codes samen te voegen. Een tweede codeur heeft één van de interviews gecodeerd waarna de verschillen zijn besproken en die inzichten die hieruit kwamen, mee zijn genomen in het coderen van de rest van de data.

Rekrutering vond plaats door contact op te nemen met verschillende instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking voor het vinden van medewerkers die infectiepreventie als aandachtsgebieden hadden op beleidsniveau. In eerste instantie hebben we gezocht binnen ons eigen netwerk. Vanwege weinig respons en deelnemers, hebben we zorgorganisaties benaderd in de regio’s van GGD Twente en GGD Gelderland-Midden. Deze beleids- en kwaliteitsmedewerkers hebben de medewerkers van de werkvloer van hun eigen organisatie benaderd om deel te nemen aan het onderzoek.

 

Focusgroep/interview	Doelgroep	Aantal deelnemers
Focusgroep 1	Beleids- en kwaliteitsmedewerkers van verschillende organisaties	5
Duo interview 1	Medewerkers van de werkvloer van verschillende organisaties	2
Duo interview 2	Medewerkers van de werkvloer van dezelfde organisatie	2
Duo interview 3	Medewerkers van de werkvloer van dezelfde organisatie	2
Duo interview 4	Medewerkers van de werkvloer van dezelfde organisatie	2
Focusgroep 2	Medewerkers van de werkvloer van dezelfde organisatie	4

 Tabel 1: focusgroepen en interviews

Resultaten

Kennis

Beleids- en kwaliteitsmedewerkers organisaties

De beleids- en kwaliteitsmedewerkers die we gesproken hebben in de verschillende organisaties hebben wisselende kennis over infectiepreventie. Eén van de teamleiders heeft nooit iets geleerd over het thema. Vier deelnemende beleids- en kwaliteitsmedewerkers zijn opgeleid als verpleegkundige en hebben in die studie wel wat geleerd over infectiepreventie. Een aantal beleidsmedewerkers hebben al eens signalen gekregen van de werkvloer dat niet alle agogische medewerkers werkzaam op de dagvoorziening genoeg kennis in huis hebben om aan de slag te gaan met infectiepreventie. Binnen de organisaties is vaak geen specifieke bijscholing of verplichte scholing voor infectiepreventie.

Medewerkers van de werkvloer dagvoorzieningen

Alleen medewerkers met een verpleegkundige achtergrond hebben iets geleerd in een opleiding over infectiepreventie, maar dat is al lang geleden voor ze. Anderen, met opleidingen als sociaalpedagogische hulpverlening/werk en maatschappelijke zorg, hebben geen educatie gekregen over infectiepreventie. Sommigen herinneren zich nog wel dat ze geleerd hebben over hygiënemaatregelen, zoals het dragen van handschoenen:

Praktijkervaring

De invloed van de coronapandemie

De coronapandemie heeft veel invloed gehad op de praktijkervaring en omgang met infectiepreventie. Verschillende medewerkers geven aan door het coronavirus nu meer te weten over en alerter te zijn op de verspreiding van infecties. Aan de andere kant heeft het coronavirus er ook voor gezorgd dat men op een gegeven moment geen zin meer had om alle regels na te leven en om na te denken over infectiepreventie, of dat de acties van desinfecteren afzwakken omdat het nu minder urgent lijkt.

Tijdens de verschillende coronagolven werd er strenger geacteerd bij bepaalde klachten zoals hoesten. Cliënten werden toen vaker naar huis gestuurd of gevraagd om niet te komen. Nu corona is afgenomen volgen er niet direct acties op bepaalde klachten. Medewerkers geven aan dat ze cliënten niet naar huis kunnen sturen, omdat er niemand aanwezig is op een woonvorm of de familie ze niet kan ophalen. Hierdoor blijven cliënten met klachten langer op de dagvoorziening en kunnen ze anderen aansteken. De werkdruk bij de werknemers van de dagvoorziening zelf wordt ook vaker genoemd. Zo geven de meeste medewerkers aan dat ze graag tussendoor de gebruiksvoorwerpen, meubels of cliënten goed schoon willen maken, maar daar hebben ze niet genoeg tijd voor. Daarnaast speelt personeelstekort en de werkdruk die daarbij komt kijken een rol voor het zelf naar het werk komen terwijl men eigenlijk ziek is. Op die manier kunnen de werknemers zelf ook ziekteverwekkers de dagvoorziening mee innemen.

Er is vooral ervaring met uitbraken van het coronavirus en norovirus. Verder worden er nog individuele infectieziekten genoemd waar ze voorzichtig mee moesten zijn, zoals TBC Tuberculose (Tuberculose), BRMO bijzonder resistente micro-organismen (bijzonder resistente micro-organismen)’s en hepatitis.

Signalering van infectieziekten

Vanuit de werkvloer wordt er aangegeven dat ze vooral infecties signaleren doordat ze vanuit de woonvorm geattendeerd worden of dat ze zelf merken dat er meerdere mensen zijn met vergelijkbare klachten.

De signalering van ziekten werkt volgens de beleids- en kwaliteitsmedewerkers doordat werknemers van de werkvloer hen bellen of zouden moeten bellen. Ze geven daarbij aan dat dit soms wel te laat gebeurt, waardoor er al anderen besmet kunnen zijn. Er zit ook een groot verschil in organisaties. Eén van de organisaties is heel erg gericht op eigen regie/verantwoordelijkheid van werknemers. Zij kijken naar wat er in elke situatie nodig is en acteren daarop, maar hebben niet echt vooraf vastgestelde richtlijnen, protocollen of trainingen. Er wordt aangegeven dat een uitbraak te laat wordt opgemerkt en er reactief op gehandeld wordt. Een andere organisatie lijkt meer in te zetten en in te willen zetten op bijscholing, hygiëne en infectiepreventie. Het zelf signaleren blijkt voor veel werknemers lastig. Vaak gaan ze af op een signaal van de woonvorm.

Infectieziekteprotocollen

Drie beleids- en kwaliteitsmedewerkers geven aan dat er wel protocollen zijn die speciaal voor hun organisatie zijn gemaakt. Eén daarvan heeft onderscheid in wonen en dagvoorziening, de ander niet. Een vierde professional geeft aan dat zij wel een protocol hebben, maar dat die pas te laat begint, namelijk als er al een diagnose is gesteld.

Er lijkt een verschil te zitten in welke mate de protocollen zijn uitgewerkt. Bij sommigen is dat per ziekte uitgesplitst naar hoeveel mensen, de soorten klachten, signalering, schoonmaak, wie er gebeld moet worden en wanneer men thuis moet blijven. Bij anderen staat alleen een algemene basis uitgewerkt. Protocollen zijn vaak te vinden op intranetpagina’s van de organisatie. Qua uitvoer van de protocollen twijfelen sommige beleidsmedewerkers of collega’s hen wel altijd bellen. Soms wordt een protocol pas relevant als er een duidelijke diagnose is gesteld, hierdoor worden acties (te) laat ingezet, aldus medewerkers van een organisatie.

De uitvoer van protocollen

De verantwoordelijkheid voor het uitvoeren van de protocollen wisselt per dagbesteding. Veel medewerkers verwijzen voor de verantwoordelijkheid van omgang met infectieziekten, signaleren en uitvoeren van protocollen naar een primaire taak voor de woonvorm. Hierin zien verschillende organisaties ook een knelpunt. Het beleid rondom het naar huis sturen van cliënten met klachten op de dagvoorziening, ligt soms niet op een lijn met het beleid van de woonvoorziening. Daarnaast zorgt de personele bezetting er soms voor dat cliënten met klachten niet naar huis kunnen, want er is dan niemand die de cliënt kan opvangen. De uitvoer van protocollen ligt soms bij meerdere mensen.

Omgang met (persoonlijke) hygiëne medewerkers

Er zijn bij verschillende organisaties ook richtlijnen over persoonlijke hygiëne. Sommige medewerkers weten niet dat deze richtlijnen er zijn, een paar mensen houden zich aan de richtlijnen, anderen geven aan: “er zijn wel richtlijnen, maar die worden niet altijd nageleefd”. De inzet op persoonlijke hygiëne is dan vaak meer gebaseerd op de normen en waarden van individuele medewerkers. Tijdens de interviews horen we verschillende verhalen van medewerkers die geen handschoenen aan doen bij het verschonen, het geven van een zetpil of het helpen met toiletgang. Men geeft aan elkaar hierop aan te kijken, omdat men weet dat het niet hygiënisch is. Over het algemeen spreken ze elkaar hierop aan, wordt er aangegeven.

Eén organisatie is duidelijk een stuk strenger in regels als het thuisblijven bij klachten, het gebruik van desinfectie en de inzet van bijvoorbeeld een mondneusmasker als medewerkers zelf klachten (of een ziek kind thuis) hebben.

Knelpunten rondom infectiepreventie

Knelpunten volgens beleids- en kwaliteitsmedewerkers

Beleids- en kwaliteitsmedewerkers noemen het gebruik van materiaal bij verschillende cliënten zonder tussendoor schoonmaken als aandachtspunt. Het daadwerkelijk bellen vanuit medewerkers van de werkvloer naar de beleids- en kwaliteitsmedewerkers is ook een knelpunt. Bewustwording van het belang van infectiepreventie wordt ook meerdere keren genoemd.

Knelpunten volgens medewerkers van dagvoorzieningen

Een knelpunt dat genoemd wordt, is het schoonmaken op locaties, wat niet voldoende of goed genoeg gebeurt. Een paar medewerkers geven aan dat dat de basis zou moeten zijn om überhaupt in te zetten op infectiepreventie. Ze hebben het gevoel dat het niet veel zin heeft dat zij hun handen blijven desinfecteren als de vloer heel vies is en de cliënten daar ook op spelen.
Thuisblijven bij klachten gebeurt ook niet altijd goed. Cliënten willen toch graag komen. Daarnaast geven medewerkers aan dat ze alerter kunnen zijn qua handenwassen en het gebruik van materialen, als er bijvoorbeeld verkoudheidsklachten zijn.

Eén medewerker had het gevoel dat zij er door haar collega’s op aan werd gekeken, toen ze beschermende middelen droeg om geen norovirus te krijgen. Dat vond ze heel vervelend.

Medewerkers van één organisatie geven aan dat ze in hun werk ook merken dat het toch een bedrijf blijft dat soms vanwege kostenoverwegingen niet dichtgaat, terwijl dit wel beter zou zijn voor de gezondheid.

Bevorderende factoren rondom infectiepreventie

Volgens beleids- en kwaliteitsmedewerkers gaat het in de ene organisatie goed als het gaat om het delen van verantwoordelijkheid. Andere organisaties geven aan dat het in ieder geval goed is dat infectiepreventie nu op de agenda staat: “ik denk dat het flink onder de aandacht is”. De maatregelen die nog zijn blijven hangen door corona worden op zowel beleidsniveau als op operationeel niveau genoemd als bevorderend. Een bevorderende factor die een medewerker van de dagvoorziening noemde en direct als tip werd meegenomen in een andere organisatie, is om het thema infectiepreventie onderdeel maken van een persoonlijk plan per cliënt. De onderlinge samenwerking tussen collega’s ervaren deelnemers ook als bevorderend. Collega’s kunnen in de meeste gevallen elkaar aanspreken op de omgang met infectiepreventie en elkaar tips geven hoe te werken. 
Het gebruik van desinfectiemiddelen is bevorderend voor de inzet op infectiepreventie, dat wordt zeker gedaan als er een virus lijkt rond te gaan en deels ook standaard. Verder wordt er op de meeste plekken redelijk goed handen gewassen, en zijn de juiste middelen goed beschikbaar.

Volgens de medewerkers is het belangrijk om acties in de routine te krijgen om de maatregelen rondom infectiepreventie goed in te kunnen zetten. Medewerkers zeggen dat het afhankelijk van het niveau van cliënten soms makkelijker of moeilijker is om ze mee te krijgen in bepaalde regels. Met sommige cliënten is het de strijd niet waard om ze met lichte klachten naar huis te krijgen. Door de ervaringen van corona ontstaat er nu soms ook eerder paniek bij cliënten als er weer iemand ziek is of als er mondkapjes gedragen moeten worden. Medewerkers van de werkvloer zijn zich er ook bewust van dat een deel van hun doelgroep een stuk handtastelijker is onderling en met personeel, waardoor er meer infectiegevaar ontstaat.

 

Behoeften op het gebied van infectiepreventie

Behoeften bij beleid en kwaliteit

De beleids- en kwaliteitsmedewerkers van de verschillende organisaties hebben behoeften rondom het beter implementeren van infectiepreventie op de werkvloer. Een stap die ze hierin kunnen zetten die benoemd wordt, is het oprichten van een commissie. Twee organisaties krijgen al extern advies van Gain (Gelders Antibioticaresistentie en Infectiepreventie Netwerk), dat met ze meekijkt. Bij een andere organisatie loopt een traject met Vilans (Kennis en organisatie voor zorg en ondersteuning). Een andere behoefte is het gesprek met elkaar aangaan om te kijken waar er behoefte ligt. Meerdere organisaties geven aan dat er te weinig aandacht voor infectiepreventie is geweest.

Behoeften van medewerkers van dagvoorzieningen

Eén medewerker noemt de behoefte om één duidelijke coördinator te hebben voor infectiepreventie en te evalueren na een incident. Een andere medewerker geeft aan dat infectiepreventie nu ook zonder pandemie aandacht moet krijgen. Dat zou kunnen door het thema bijvoorbeeld onder de (interne) preventiewerker te hangen. Een ander idee is om verplichte scholing (e-learning) aan infectiepreventie te koppelen, dit wordt meerdere keren in verschillende organisaties genoemd. Medewerkers van een andere organisatie noemen behoeften als het hebben van meer duidelijke regels en een goede schoonmaker. De regels zouden ook vooral in de omgang met woonvormen moeten helpen om duidelijkheid te geven wanneer iemand wel of niet naar huis moet. Er zitten veel knelpunten en behoeften rondom het punt van samenwerking met woonvormen. Vooral als de woonvorm van een andere organisatie is. De medewerkers die niet precies wisten van het bestaan van protocollen hebben ook de behoefte dat die beter vindbaar worden. Daarnaast heeft men behoefte aan meer duidelijkheid over de richtlijnen rondom infectiepreventie:

Discussie

De kennis over infectiepreventie die de medewerkers hebben op de dagvoorzieningen, komt vooral uit de praktijk. Met name door COVID-19 zijn er hygiënemaatregelen toegepast, maar over andere infectieziekten lijkt nog weinig bekend. Vaak wordt er per medewerker en per organisatie anders omgegaan met infectiepreventie, omdat er geen eenduidige afspraken zijn over hoe men ermee moet omgaan. Ook lijkt het alsof de eigen normen en waarden van een medewerker invloed hebben op het omgaan met hygiëne. In het agogisch onderwijs wordt hier weinig aandacht aan besteed, en dit bevestigen de deelnemers met een agogische opleiding ook.

Het lijkt alsof veel organisaties infectiepreventie nog niet als prioriteit zien waar tijd voor vrijgemaakt wordt. Tijdens het rekruteren van deelnemers voor de focusgroepgesprekken was er bij veel organisaties weinig tijd om een focusgroep te organiseren. Veelal kregen we niet tot laat reactie, was er onderbezetting op de werkvloer of wilden ze liever nog niet mee doen vanwege alle hectiek van het afgelopen jaar. Dit zien wij als een zwak punt in het uitvoeren van het onderzoek. Een ander zwak punt kan zijn dat deelnemers in hun antwoorden zijn beïnvloed door elkaar, doordat het focusgroepen en duo-interviews waren. Misschien geven deelnemers in groepsverband eerder wenselijke antwoorden, in plaats van hun echte meningen of ervaringen.

Extra opbrengst van het onderzoek is dat teams intern het gesprek over infectiepreventie zijn aangegaan. Het onderzoek zette ze aan tot het nadenken over hoe dit in de toekomst aan te pakken.

De resultaten van dit onderzoek sluiten aan bij de eerder opgehaalde resultaten van het onderzoek naar zorgboerderijen, waarin bleek dat maatregelen rondom infectiepreventie niet op orde waren (Bleumer et al 2018). Het is hierbij opvallend dat de medewerkers van de dagvoorzieningen de verantwoordelijkheid van wooninstellingen, zoals de zorgboerderijen in het eerdere onderzoek, aanhalen.

Conclusie

In dit onderzoek hebben we inzicht gekregen in de mate van kennis, praktijkervaring, knelpunten, bevorderende factoren en behoeften op het gebied van infectiepreventie van medewerkers van dagvoorzieningen in de verstandelijk gehandicaptenzorg. Uit de interviews en focusgroepgesprekken blijkt dat de medewerkers van de dagvoorzieningen vooral kennis over infectiepreventie hebben, doordat ze er in de praktijk over hebben geleerd. Corona heeft hierbij een belangrijke rol gespeeld. Naast corona is er vooral ervaring met het norovirus. Medewerkers geven zelf aan dat ze niet altijd bezig zijn met infectiepreventie en hier ook niet altijd de ruimte voor voelen in hun werk. Als we vragen naar de associaties met hygiëne en infectiepreventie denkt men vooral aan schoonmaken, handen wassen, het dragen van handschoenen, desinfecteren en het op tijd verschonen van cliënten als dit relevant is.

Er zijn diverse behoeften naar voren gekomen in dit onderzoek. Zo is er behoefte aan extra scholing op het thema infectiepreventie. Medewerkers willen ook meer aandacht voor infectiepreventie. Dat kan via scholing, maar ook door bijvoorbeeld een week van de infectiepreventie te organiseren. Verder is er behoefte aan betere schoonmaak op locaties.

Aanbevelingen

Uit dit onderzoek komen een aantal aanbevelingen voor organisaties om meer in te zetten op infectiepreventie:

• Zet in op bewustwording van het belang van infectiepreventie. Dit kan met duidelijke en goed vindbare protocollen, richtlijnen en werkinstructies als het gaat om hygiëne en infectiepreventie.
• Kijk naar scholingsopties voor bij- en nascholing op het gebied van infectiepreventie.
• Luister naar de behoefte van medewerkers voor het regelen van de juiste schoonmaak op de locatie conform hygiënestandaarden
• Zet infectiepreventie standaard op de agenda van overleggen en wijs in het team een aandachtsvelder aan die hiervoor verantwoordelijk is.
• Zet in op de samenwerking tussen, en zichtbaarheid van, ABR antibioticaresistentie (antibioticaresistentie) (Antibioticaresisistentie) Zorgnetwerken en de GGD.
• Zet in op verbetering van het afstemmen van communicatie en werkafspraken tussen woonzorglocaties en dagvoorzieningen.
• Mogelijk vervolgonderzoek: een studie naar effectieve implementatie van scholingen en toolkits rondom infectiepreventie.
• Mogelijk vervolgonderzoek: een studie naar het verbeteren van afstemming rondom infectiepreventie tussen woonzorgvoorziening en de dagvoorziening.