Tot augustus 2015 zijn er meer dan 28.000 patiënten met een bewezen of vermoedelijke Ebola Viral Disease gerapporteerd in Guinee, Liberia en Sierra Leone. Hiervan zijn er ruim 11.000 overleden. Hoe heeft dit zover kunnen komen? En wat kunnen wij ervan leren voor de toekomst? In het afgelopen jaar heb ik vanuit verschillende kanten mogen bijdragen aan de beheersing van de ebola-uitbraak. Allereerst vanuit mijn rol als arts-microbioloog en hoofd van de unit Hygiëne en Infectiepreventie in het Radboudumc (Radboud University Medical Centre) en later als consultant voor de World Health Organization (WHO (World Health Organization )) in zowel Genève als Sierra Leone. De complexiteit van deze uitbraak is vanuit professioneel oogpunt even fascinerend als dat het dramatisch is vanuit menselijk perspectief voor alle betrokken patiënten, familie en hulpverleners.
content
Auteur(s): J. Hopman
Infectieziekten Bulletin: november-december 2015, jaargang 26, nummer 9-10
content
Nijmegen
Mijn betrokkenheid bij de uitbraak begon in het Radboudumc (Radboud University Medical Centre). Vanaf april 2014 zijn we begonnen om de bestaande infectiepreventieprotocollen te vernieuwen: protocollen voor aan- en uitkleden, beveiliging, vervoer, reiniging en desinfectie, behandeling en diagnostiek Theorie is geen praktijk dus de beschikbaarheid van een protocol betekent niet dat men daardoor voldoende voorbereid is. Dit vereiste zowel individuele – als afdelingsoverstijgende trainingen. Enerzijds voor alle medewerkers van de afdelingen spoedeisende hulp (SEH (Spoedeisende hulp)), interne geneeskunde en intensive care die betrokken zijn bij de opvang van een met Ebola verdachte patiënt. Voor hen is het cruciaal om de aan- en uitkleedprocedure te oefenen. Dit is het meest foutgevoelige onderdeel in de zorg en het moment met het hoogste risico op overdracht van het virus naar de medewerker. Anderzijds waren de trainingen bestemd voor de ondersteunende afdelingen zoals schoonmaak, beveiliging en communicatie.
Route Kenema-Kailahun (Foto auteur)
Om de kennis en kunde op peil te houden moet er getraind blijven worden. De vraag is of het wenselijk is dat alle betrokken medewerkers in alle 8 academische ziekenhuizen in Nederland dit blijven doen. Ondanks de aangepaste afspraken moeten de academische centra namelijk nog steeds de volledige opvang verzorgen totdat de diagnostiek afgerond is. Dit lijkt niet efficiënt en het is de vraag of het de kwaliteit van zorg ten goede komt.
De voornaamste reden voor een alternatief scenario is dat de opvang van een mogelijke ebolapatiënt veel consequenties heeft voor andere patiënten. Dit vanwege de verminderde opname-capaciteit van de betrokken afdelingen. De zorg is zeer intensief en moet worden uitgevoerd door veel meer verpleegkundigen en artsen dan gebruikelijk, omdat zij slechts korte tijd in isolatie-kleding kunnen werken. Verder is er voldoende ruimte nodig voor de opslag van schone en vuile materialen.
Begraafplaats van ebolaslachtoffers, patiënten en medewerkers, achter het Kenema ETU (Foto auteur)
Het alternatief zou kunnen zijn dat er 1 of 2 centra in Nederland komen waar patiënten met (mogelijke) zeer ernstige zeer besmettelijke ziekten – waaronder ebola – en behandeld kunnen worden. Voor deze centra zou extra financiering moeten komen, zodat ze continu hierop voorbereid zijn. Daarnaast zou een nationaal netwerk van specialisten samengesteld kunnen worden die op afroep beschikbaar worden gesteld aan deze centra Dit volstaat omdat uit de praktijk blijkt dat het enige uren duurt voordat een patiënt met een (mogelijk) zeer besmettelijke ziekte in een academisch centrum arriveert nadat het eerste contact is gelegd via de huisarts.
De reguliere zorg in de andere academische centra zou gewoon door kunnen gaan; wel zouden alle SEH-afdelingen van alle Nederlandse ziekenhuizen blijvend getraind moeten worden in de opvang van een dergelijke patiënt.
Het Radboudumc heeft een aantal van ebola verdachte patiënten opgevangen. De praktijk heeft bewezen dat het goed mogelijk is om op een constructieve manier de protocollen in de praktijk ten uitvoer te brengen, waarbij de medewerkers het gevoel hebben in een veilige werkomgeving te kunnen werken en de patiënten goede zorg geboden wordt.
Genève
Vanaf augustus tot december 2014 ben ik parttime werkzaam geweest in Genève op het hoofdkwartier van de WHO (World Health Organization ) in het Infection Prevention team for the Ebola Response, Service Delivery and Safety. Mijn voornaamste taken in deze hectische periode, met een sterke toename van het aantal patiënten in West-Afrika, waren de revisie en ontwikkeling van richtlijnen en protocollen. (1,2) Er was een grote vraag naar eenduidige richtlijnen voor infectiepreventie en deze te implementeren in West-Afrika. De richtlijnen waren zoveel mogelijk evidence-based. Mijn andere taken hadden betrekking op het screenen van gezondheidszorgmedewerkers voor uitzending naar West-Afrika en het ontwikkelen van IPC-trainingen (Infection, Prevention and Control) voor ebola. Het was inspirerend om te zien met welke grote overgave mijn collega’s ieder hun eigen rol speelden in de uitbraak.
Handdesinfectie met 0,05% Chlorine-oplossing (Foto auteur)
Veel is gezegd over de wereldwijde respons op deze ebola-uitbraak. Belangrijke componenten in de discussie zijn het grote aantal betrokken partijen, waaronder niet-gouvernementele organisaties (ngo’s), de organisatiestructuur en de snelheid waarmee geanticipeerd werd op veranderende omstandigheden. Bill Gates schreef een helder artikel waarin hij wijst op wat we moeten leren van deze uitbraak: “Perhaps the only good news from the tragic Ebola epidemic in Guinea, Sierra Leone, and Liberia is that it may serve as a wake-up call: we must prepare for future epidemics of diseases that may spread more effectively than Ebola”. (3) In het artikel doet hij ook een aantal belangrijke aanbevelingen waaronder de noodzaak van het oprichten van een “global institution that is given enough authority and funding to be effective”.
Sierra Leone
In maart en april 2015 was ik in Sierra Leone voor de implementatie van de WHO-richtlijnen. Mijn taak was het beoordelen van de infectiepreventiemaatregelen in ebola- en non-ebola treatment centers. Dit werd gedaan op een gestandaardiseerde manier met een nieuw ontwikkelde digitale tool, waarmee een beoordeling kon worden uitgevoerd en de gegevens werden doorgestuurd naar een landelijke database. Hierdoor kregen we inzicht in het niveau van kennis, training, infrastructuur en implementatie van infectiepreventiemaatregelen. Verder heb ik me voornamelijk bezig gehouden met trainingen van medewerkers.
Screening van patiënten, bezoekers en medewerkers voor EVD (Ebola virus disease) bij de ingang van een primary health care center (Foto auteur)
De situatie in Guinee, Sierra Leone en Liberia is wat mij betreft zeer passend verwoord door de directeur-generaal van de WHO Margaret Chan (4) Zij stelt dat de oorzaak van deze zo grote, ernstige en moeilijk te beheersen uitbraak kan worden samen-gevat in 1 woord: armoede. Mijn ervaringen in Sierra Leone onderschrijven dit volledig. Het is de vraag hoe je adequate zorg kan verlenen als je 1 arts hebt op 100.000 inwoners en de artsen die werken in ziekenhuizen en centra te maken hebben met het ontbreken van goede infrastructuur en isolatiemogelijkheden om (mogelijke) ebolapatiënten te kunnen opvangen. Momenteel wordt er gebouwd aan structurele oplossingen. Er is het afgelopen jaar hard gewerkt om vanuit infectiepreventieperspectief veilige zorg te kunnen bieden in de betrokken landen. Er is een organisatiestructuur voor infectiepreventie gemaakt met landelijk en regionale coördinatoren. De kwaliteit van infectiepreventie wordt voortdurend getoetst en er wordt gebouwd aan structurele oplossingen binnen reguliere ziekenhuizen. Allemaal zeer goede initiatieven die navolging verdienen in andere zeer arme landen. Het succes op de lange termijn in zowel arme als rijke landen, zal echter afhangen van de investeringen die we gezamenlijk bereid zijn te doen voor de preventie van infectieziekten.
Auteur
J. Hopman, arts-microbioloog, hoofd van de unit Hygiëne en Infectiepreventie, Radboudumc, Nijmegen
Correspondentie
Literatuur
- Infection prevention and control guidance for care of patients in health-care settings, with focus on Ebola, WHO website, http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/130596/1/WHO_HIS_SDS_2014.4_en…
- Hand hygiene in health care in the context of Filovirus disease outbreak response Rapid advice guideline, WHO website, http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/144578/1/WHO_HIS_SDS_2014.15_eng.pdf?ua=1
- Bill Gates, N Engl J Med; 372:1381-1384, April 9 2015
- Margaret Chan, N Eng J Med; 371: 1183-1185, September 25 2014