Aanleiding onderzoek

Het belangrijkste risico van prikaccidenten is de transmissie van hepatitis B-virus (HBV hepatitis B virus (hepatitis B virus)), hepatitis C-virus (HCV hepatitis C virus (hepatitis C virus)), en/of het humaan immuundeficiëntievirus (hiv humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus)), maar ook overdracht van andere micro-organismen is incidenteel beschreven. Een infectie met een van de genoemde virussen kan leiden tot een chronische infectie waarbij de patiënt weer een bron kan zijn van verdere besmettingen. In 2003 werd er in de regio Noordoost-Brabant gestart met een nieuwe manier om het afhandelen van prikaccidenten te vereenvoudigen: een telefonisch meldpunt voor risico-inschatting en advies ten aanzien van post-expositie behandeling. Het doel van dit promotieonderzoek was de evaluatie van het effect van de instelling van dit meldpunt op verschillende kwaliteitsaspecten. Onderzoeksvragen waren onder andere: 'Wat zijn de effecten op het melden en afhandelen in de regio?' 'Welke kwaliteitsparameters zijn nodig om verbetering te kunnen meten?' Kan de risico-inschatting en afhandeling worden gestandaardiseerd en kan de afhandeling met gebruik van het huidige protocol worden verbeterd?

Prikaccidenten in verschillende beroepsgroepen in Nederland

Op basis van beschikbare cijfers werd een analyse gemaakt van de incidentie van prikaccidenten en de risico’s voor verschillende beroepsgroepen in Nederland. Ook de kosten van de afhandeling van prikaccidenten werden berekend. Jaarlijks worden er naar schatting 13.000-15.000 prikaccidenten gerapporteerd in Nederland, waarvan 95% vanuit de gezondheidszorg. De seroprevalentie van HBV, HCV en hiv is laag en hepatitis B-vaccinatie wordt alleen gratis aangeboden aan mensen in risicogroepen. Uit nationale surveillanceprogramma’s blijkt dat slechts weinig infecties gerelateerd zijn aan prikaccidenten. Hoogrisicoaccidenten vinden vooral in ziekenhuizen plaats. In verpleeghuizen en thuiszorginstellingen valt het merendeel van de accidenten in een laagrisicocategorie. Over het vóórkomen van prikaccidenten in andere beroepsgroepen zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar. De bijbehorende medische kosten van beroepsmatige blootstelling aan prikaccidenten worden voornamelijk bepaald door de afhandeling ervan.

Geconcludeerd werd dat de afhandeling van prikaccidenten goed moet worden geregeld, om infecties te voorkomen én om angst bij de verwonde werknemers te verminderen. Om HCV- en hivinfectie te voorkomen moet het aantal hoogrisicoaccidenten worden verminderd. Hepatitis B-vaccinatie beschermt effectief en vermindert daarmee de kosten van de behandeling van laagrisicoaccidenten. De uitvoering van het HBV-vaccinatiebeleid, het creëren van een veilige werkomgeving en het juiste gebruik van veilige apparatuur en instrumentarium moeten beter worden gecontroleerd.

Één jaar meldpunt Prikaccidenten Noordoost- Brabant

In 2003 werden in totaal 454 accidenten geregistreerd, waarvan 234 uit het ziekenhuis en 220 van buiten het ziekenhuis. Bijna alle accidenten (95%), vonden plaats tijdens werkzaamheden en de meeste (84%) in de gezondheidszorg. In het ziekenhuis was dit bij medisch personeel (13%), verplegend personeel (45%), ondersteunend personeel (13%) en helpenden, zoals schoonmakers (18%) en anderen (10%). Buiten het ziekenhuis waren het vooral verzorgenden (48%), gevangenispersoneel en politie (10%), huisartsen, tandartsen en hun personeel (8%), schoonmaakpersoneel (4%) en andere beroepsgroepen (7%), en burgers (10%).

Voor accidenten werd een onderscheid gemaakt tussen hoogrisico, laagrisico en geen risico voor bloed- overdraagbare aandoeningen. Hoogrisicoaccidenten kwamen vooral voor in het ziekenhuis, terwijl laagrisicoaccidenten vooral buiten het ziekenhuis voorkwamen. De hepatitis B-vaccinatiegraad bij de verwonden buiten het ziekenhuis bleek veel lager dan bij die in het ziekenhuis (38% versus 96%). Verwonden in het ziekenhuis meldden hun accidenten sneller.

Risicocategorieën

Prikaccidenten werden ingedeeld in 3 risicocategorieën: hoogrisicoaccidenten, waarbij er een risico is op overdacht van hepatitis B, hepatitis C en hiv, laagrisicoaccidenten, die alleen een risico vormen voor de overdracht van hepatitis B, en accidenten zonder risico op overdracht van bloedoverdraagbare aandoeningen. Na een jaar registratie werden alle accidenten uit deze periode geanalyseerd op naleving van het standaard protocol door het meldpunt. Ondanks de indeling in risicocategorieën werd meer dan 30% van de geregistreerde accidenten niet afgehandeld volgens het protocol. De oorzaak hiervan lag vooral in aan afwijkende afhandeling van accidenten die buiten het ziekenhuis hadden plaatsgevonden. De verschillen met het protocol hadden te maken met het uitvoeren van ofwel te veel ofwel te weinig handelingen. Redenen om het protocol niet volgen waren: verwonden meldden zich té laat, zowel meldpunt als verwonde hadden een laagrisicoperceptie, de bronpatiënt was niet bereid om mee te werken aan onderzoek, of de melder was extreem bang.

Het evalueren van de verrichtingen van het meldpunt bleek waardevol, zo niet essentieel, om de kwaliteit van afhandeling van prikaccidenten hoog te houden. Het leidde bovendien tot veranderingen en aanpassingen in het gestandaardiseerde protocol. Het werken met gestandaardiseerde procedures en algoritmes om prikaccidenten te beoordelen blijft echter moeilijk, vooral omdat de angst van de verwonden vaak groot is en de afhandeling snel plaats moet vinden.

Analyse van 3 jaar melden

Om de kwaliteit van risico-inschatting en afhandeling te kunnen meten werden alle door het meldpunt geregistreerde prikaccidenten van 2003-2005 geanalyseerd. Hierbij werd gelet op de tijd tussen ongeval en rapportage door de verwonden, de doorlooptijd waarin, indien nodig, een hivtest kon worden uitgevoerd, de plaats van het accident, de HBV-vaccinatiegraad van de verwonden en de naleving van het protocol door het meldpunt. Gemiddeld werden 465 meldingen per jaar geregistreerd; 50% vond plaats buiten het ziekenhuis en 33% werd gemeld buiten kantoortijd. Hivtesten werden geleidelijk sneller uitgevoerd als gevolg van snellere rapportage en verbetering van de logistiek. De HBV-vaccinatiegraad van werknemers in de gezondheidszorg buiten het ziekenhuis nam toe van 34% tot 70% gedurende de 3 jaar. Daardoor werd minder vaak imuunglobuline toegediend en werd minder vaak HBV-laboratoriumdiagnostiek aangevraagd. Het toedienen van postexpositieprofylaxe (PEP) uit voorzorg was nooit nodig. Bij de beoordeling van de kwaliteit van afhandeling door het meldpunt werden in 2003 nog in 37% van de gevallen tekortkomingen bij de afhandeling vastgesteld, in 2005 was dit nog maar in 8%. Voor afhandeling van prikaccidenten is het belangrijk dat de logistiek ook buiten kantooruren en buiten de ziekenhuizen optimaal is. De oprichting van een 24-uurs meldpunt voor de afhandeling van prikaccidenleidde tot aanzienlijke verbetering en een betere zorg.

Verschillen in het beoordelen van prikaccidenten.

Aan 4 groepen beoordelaars werden in dit onderzoek in een schriftelijke enquête gevraagd hoe ze met bepaalde risico-inschattingen en nazorg omgingen. De 4 groepen bestonden uit medisch microbiologen, hiv/aidsbehandelaren, bedrijfsartsen en artsen infectieziektebestrijding van de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst). Hen werd gevraagd welke maatregelen ze namen met betrekking tot het testen van bronnen en de behandeling en nazorg voor het slachtoffer bij een risico op overdracht van HBV, HCV en hiv. Bedrijfsartsen en medisch microbiologen waren over het algemeen strenger met betrekking tot afhandeling van HBV-risico, terwijl artsen infectieziektebestrijding en hiv/aidsbehandelaren rigoureuzer waren met betrekking tot afhandeling van HCV-risico. Met betrekking tot het risico van overdracht van hiv waren hiv/aidsbehandelaren veel eerder geneigd maatregelen te treffen dan de andere 3 groepen. Er werden diverse redenen genoemd voor deze verschillen: bedrijfsartsen zouden onder druk van de Arbowetgeving strengere maatregelen treffen en hiv/aidsbehandelaren zouden vaker geconsulteerd worden als er een daadwerkelijk risico op hivbesmetting is. Ook de angstgevoelens van de verwonde kunnen de beoordelaar beïnvloeden. De conclusie was dat een nationaal protocol voor alle beroepsgroepen de zorg voor slachtoffers van prikaccidenten verder kan standaardiseren, zodat iedereen dezelfde zorg krijgt. Op deze manier kunnen ook groepen onderling worden vergeleken.

Infrastructuur

Is het voor een slachtoffer van een prikaccident mogelijk om overal in Nederland een risico-inschatting en afhandeling van hun prikaccident te krijgen? Voor dit onderzoek werd in 2006 aan alle ziekenhuizen en GGD’en gevraagd, welke mogelijkheden tot afhandeling zij hadden, welke medicatie en laboratoriumtesten er 24 uur per dag beschikbaar waren en of ze bereid waren tot samenwerking met verschillende instanties. Van alle instellingen reageerde 82% op de vragenlijsten. Prikaccidenten van buiten hun eigen instelling werden door 74% van de ziekenhuizen en door 71% van de GGD’en afgehandeld. Laboratoriumtesten waren niet altijd voorhanden óf konden niet altijd onmiddellijk uitgevoerd worden. Ook medicatie was niet altijd aanwezig. De GGD’en zagen meer voordeel in samenwerking dan de ziekenhuizen. Ondanks de positieve opstelling van de meeste organisaties was er geen garantie dat slachtoffers van prikaccidenten 24 uur per dag toegang hadden tot de juiste zorg op welke plaats dan ook in Nederland.

Aanbevolen werd om voor betere zorg in elke regio de infrastructuur te verbeteren en samenwerking tussen gezondheidsinstellingen te bevorderen. Ook Arbodiensten zouden een actievere rol kunnen spelen bij het afhandelen van prikaccidenten.

Effect van de nieuwe richtlijn

Het effect van de nieuwe Landelijke Richtlijn Prikaccidenten werd geëvalueerd aan de hand van de registratiegegevens uit 2005 van het meldpunt in Noordoost-Brabant. Alle gegevens van dat jaar werden retrospectief beoordeeld en opnieuw ingedeeld in de risicocategorieën die door de nieuwe richtlijn waren aangegeven. De kosten voor preventie van HBV-infectie werden berekend voor zowel de oude als de nieuwe situatie.

Van alle accidenten kon 83% opnieuw in de nieuwe categorieën worden ingedeeld. Accidenten met specifieke medische instrumenten konden vaak niet worden ingedeeld. De nieuwe richtlijn maakte de beoordeling en afhandeling van het HBV-risico makkelijker. Er hoefde over het algemeen minder HBIg hepatitis B-immunoglobuline (hepatitis B-immunoglobuline) te worden toegediend. Hoewel de gemiddelde kosten van HBV-preventie per accident hoger waren, werd dit vooral veroorzaakt door de hogere kosten voor de toediening van de HBV-vaccinatie in vergelijking met toediening van HBIg alleen, en de toename van het aantal hoogrisicoaccidenten.

Door gebruik te maken van de nieuwe richtlijn, konden prikaccidenten eenvoudig in een risico-categorie worden ingedeeld en daarmee gestandaardiseerd worden afgehandeld. De risicocategorieën zouden echter meer kunnen worden gespecificeerd en ook kunnen er meer specificaties worden gegeven voor prikaccidenten die niet rechtstreeks kunnen worden ingedeeld. Voor een adequate afhandeling van prikaccidenten blijft ervaring in afhandeling echter belangrijk.

Conclusies en aanbevelingen

Zowel beroeps- als niet-beroepsgerelateerde prikaccidenten komen regelmatig voor in Nederland. De huidige Nederlandse richtlijn standaardiseert weliswaar de risicobeoordeling en de afhandeling van prikaccidenten, de ervaring van de beoordelaar blijft echter ook van belang.

Gebleken is dat het instellen van een regionaal meldpunt veel voordelen heeft: het kan worden bemand door ervaren beoordelaars en is 24 uur per dag toegankelijk. Het kan toezicht op de kwaliteit van de afhandeling houden en aanpassingen maken wanneer dat nodig is, daarnaast kan gebruik worden gemaakt van een goede regionale infrastructuur.

Op nationaal niveau moet meer bewustzijn worden gecreëerd om prikaccidenten te voorkomen. Werkgevers en werknemers moeten worden overtuigd van het belang van goede melding van prikaccidenten. Registratie is van essentieel belang, zowel voor de ontwikkeling van preventiestrategieën, als voor de evaluatie van het huidige protocol.

Daarnaast zouden op nationaal niveau werkgevers verplicht moeten worden om de juiste afhandeling prikaccidenten in hun instellingen te garanderen. Werkgevers moeten meer inzicht in en kennis van de gevaren hebben die het werk meebrengt en dienovereenkomstig maatregelen nemen. HBV-vaccinatie en veilige materialen moeten actief worden aangeboden. Het toezicht op naleving van de bepalingen in Arbowet die betrekking hebben op de preventie en afhandeling van prikaccidenten kan plaatsvinden door de arbeidsinspectie.

P.T.L. van Wijk, Infectiepreventieadviseur/epidemioloog AMC Academisch Medisch Centrum Amsterdam (Academisch Medisch Centrum Amsterdam ) Amsterdam en Jeroen Bosch ziekenhuis, Den Bosch

E-mail: p.t.vanwijk@amc.uva.nl