Onder de grote instroom van asielzoekers bevinden zich veel kinderen. Op dit moment verblijven er ongeveer 10.000 asielzoekerskinderen en alleenstaande minderjarige vreemdelingen (amv's) in de Nederlandse opvanglocaties. Deze kinderen hebben, ongeacht hun verblijfstatus, tot hun 19e verjaardag recht op vaccinaties volgens het Rijksvaccinatieprogramma (RVP (Rijksvaccinatie programma)). De betrokken jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen moeten vorm geven aan het RVP. Dit gaat soms relatief gemakkelijk, maar vaak is het complex.
content
Auteurs: G. Vermeulen, K. Slinger, I. Zonnenberg, I. Drijfhout, R. Appels
Infectieziekten Bulletin: november 2016, jaargang 27, nummer 9
Wie voert het RVP (Rijksvaccinatie programma) uit?
De opvang, basiszorg en begeleiding van asielzoekers wordt georganiseerd door het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers (COA (Centraal Orgaan opvang asielzoekers)). Hieronder valt de curatieve zorg (GC A (gezondheidscentrum asielzoekers)/Gezondheids-centrum Asielzoekers) en de publieke gezondheidszorg (preventieve zorg), inclusief de Jeugdgezondheidszorg (JGZ (Jeugdgezondheidszorg)) en het RVP De Menzis COA-administratie (MCA (Medisch Centrum Alkmaar)) voert de Regeling ziektekosten asielzoekers (RZA (Regeling Zorg Asielzoekers)) uit.
GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) GHOR (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio) Nederland coördineert de taak van de Publieke Gezondheidszorg Asielzoekers (PGA (publieke gezondheid asielzoekers)) voor kinderen en de lokale JGZ-organisaties voeren deze uit.
Vanuit het aanmeldcentrum komen asielzoekerskinderen eerst terecht in een Centrale Opvang Locatie (COL (centrale opvanglocatie)), waar na registratie de asielprocedure start. Hierna gaan ze naar een Proces Opvang Locatie (POL). Pas wanneer zij zijn geplaatst in een AZC (asielzoekerscentrum) (Asielzoekerscentrum) of Gezinsopvanglocatie (GLO (gezinsopvanglocatie)) wordt PGA-JGZ aangeboden en komt het RVP in beeld.
Ali (5 jaar) uit Pakistan verblijft in een AZC in Nederland. Volgens zijn ouders is hij tot zijn 4e jaar volledig gevaccineerd in Pakistan. Het vaccinatie-bewijs raakten zij echter kwijt. De PGA-jeugdverpleegkundige doet een intake met behulp van de tolkentelefoon. Samen met de ouders neemt zij het vaccinatieprogramma van Pakistan door (Tabel 1). Zij concludeert dat Ali hoogstwaarschijnlijk 3 vaccinaties DKT (difterie, kinkhoest en tetanus)-Hib (haemophilus influenzae type b)-HepB (hepatitis B)* en OPV (oraal poliovaccin)* heeft gehad en 2 vaccinaties tegen mazelen (echter zonder bof en rodehond). De jeugdarts stelt, in overleg met ouders, een vaccinatieplan op. Zij geeft Ali een DKTP (difterie kinkhoest tetanus polio)-hepB (hepatitis B)*-, een BMR (bof, mazelen,rodehond)*- en een MenC (meningokokken C)*-vaccinatie, waarmee basisimmuniteit wordt bereikt. Hierna krijgt Ali rond de leeftijd van 9 jaar de reguliere DTP (Dyfterie tetanus Polio)*-boostervaccinatie en BMR*-2 aangeboden.
Door de grote instroom van het afgelopen jaar liep de verblijfstermijn in POL's op. Daarom geldt nu een tijdelijke afspraak dat alle kinderen (0-19 jaar) al in de POL's jeugdgezondheidszorg, inclusief vaccinaties van het RVP krijgen aangeboden.
De PGA-jeugdartsen en -jeugdverpleegkundigen werken volgens het protocol Vaccineren asielzoekerskinderen 0-19 jaar. Volgens de afspraken moet het RVP binnen 12 weken starten. Het afgelopen jaar bleek dat streven niet altijd haalbaar. In het 4e kwartaal van 2015 werd bij 79,5% van de nieuw ingestroomde kinderen van 0-18 maanden binnen 3 maanden een eerste vaccinatie gegeven; een jaar eerder was dit nog bij ongeveer 90% het geval. Dit percentage stijgt op dit moment weer.
Het RVP in COA-locaties
Het belangrijkste element voor een kwalitatief goede uitvoering van het RVP is de intake. Die bestaat uit een verpleegkundige intake en een medisch onderzoek door de jeugdarts. Tijdens de intake wordt de vaccinatiestatus bepaald en een vaccinatieplan gemaakt om eventueel ontbrekende vaccinaties in te halen. Ook worden mogelijke contra-indicaties opgespoord. Vanzelfsprekend behoort het informeren van de ouders of de jongere en het verkrijgen van toestemming voor vaccinatie tot het gesprek (informed consent).
De beoordeling van de vaccinatiestatus kan lastig zijn. Sommige kinderen hebben nog geen enkele vaccinatie gekregen, terwijl anderen al een volledig programma doorliepen. Vaak ontbreken de vaccinatiepapieren. Wanneer deze wel aanwezig zijn, zijn ze vrijwel altijd in een andere taal opgesteld, soms onvolledig en vaak slecht leesbaar. Ook komen vaccinatiebewijzen met de islamitische jaartelling langs. In sommige gevallen blijken de papieren zelfs van een ander kind afkomstig of zijn ze onbetrouwbaar. Een vaccinatiestatus baseren op alleen de vaccinatiepapieren is daarom onjuist.
Een ander mogelijk hulpmiddel voor de beoordeling van de vaccinatiestatus, is het vaccinatieschema van het land van herkomst. Op de website van de WHO (World Health Organization) (World Health Organization) staan de vaccinatieprogramma’s van vrijwel alle landen.
Maar ook op deze gegevens kun je niet blind vertrouwen. De website bevat het programma zoals dat op dit moment bij de WHO bekend is. Programma’s uit het verleden of recente wijzigingen zijn niet te zien. Bovendien is het vooral in conflictgebieden zeer twijfelachtig of dit programma ook voor alle kinderen beschikbaar is (geweest). En zelfs in landen met een goede toegankelijkheid en een hoge vaccinatiegraad, is niet ieder kind volledig gevaccineerd. Ten slotte hanteren sommige landen een vaccinatieschema dat we vanuit het RVP als suboptimaal beschouwen. Zo wordt soms een polysaccharidevaccin tegen meningokokken ACWY gebruikt, terwijl wij in Nederland een geconjugeerd menC (meningokokken groep C)-vaccin gebruiken.
Uiteindelijk is de intake met de ouders of de jongere het belangrijkste instrument om de vaccinatiestatus vast te stellen. Hierbij wordt een tolk gebruikt. Aan de hand van de (eventueel) aanwezige papieren en met kennis van het nationale vaccinatieschema wordt zo goed mogelijk nagegaan welke vaccinatie(s) het kind al gehad heeft.
Soms kan er geen betrouwbare inschatting van de al gegeven vaccinaties gemaakt worden. Het kind wordt dan als ongevaccineerd beschouwd en krijgt een volledig, bij de leeftijd passend, RVP-schema aangeboden.
Na het inventariseren van de vaccinatiestatus, stelt de jeugdarts een vaccinatieplan op om ontbrekende vaccinaties in te halen, op basis van de RVP-uitvoeringsregels. Voor verschillende leeftijdsgroepen zijn er inhaalschema’s beschikbaar. Voor sommige vaccins geldt een maximale leeftijd (de pneumokken- en Hib-vaccinaties worden aangeboden tot de 2e verjaardag) of een minimale geboortedag (vaccinatie tegen meningokokken C krijgen kinderen aangeboden geboren op of na 01-06-2001).
Asielzoekerskinderen hebben, ongeacht hun leeftijd, altijd recht op hepatitis B-vaccinatie, wanneer deze nog niet is voltooid. Bovendien wordt aan zuigelingen in COA-locaties een extra BMR-vaccinatie aangeboden rond de leeftijd van 9 maanden, in verband met een mogelijk verhoogd risico op mazeleninfectie. Er zijn op dit moment geen redenen om voor asielzoekerskinderen op andere punten af te wijken van de inhaalschema’s.
Tot slot vult de jeugdarts de beoordeelde vaccinatiestatus en het gemaakte vaccinatieplan in op het formulier ‘Vaccinatiestatus en -opdracht’. Dit formulier geeft de jeugdverpleegkundige toestemming het vaccinatieplan uit te voeren. Het formulier wordt verzonden naar het regiokantoor van de Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma’s (DVP (Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma's)) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), waar de vaccinaties ingevoerd worden in het landelijke registratiesysteem Praeventis. Alle in Nederland toegediend RVP-vaccinaties worden ook doorgegeven aan het DVP-regiokantoor. Bovendien worden ze genoteerd in het internationaal bewijs van inenting (het gele boekje, figuur 1), dat ouders in eigen beheer houden. Vanzelfsprekend worden de gegevens ook geregistreerd in het eigen digitale JGZ-dossier.
Figuur 1 Het internationale bewijs van inenting (gele boekje).
Asmara (17 jaar) vluchtte alleen uit Eritrea. Hij zegt dat hij als kind vaccinaties kreeg, maar welke kan hij niet vertellen en hij heeft geen papieren. De PGA-jeugdarts probeert in gesprek met Asmara te achterhalen welke vaccinaties hij in Eritrea kreeg. Hij kan zich dat niet herinneren en er bestaat geen mogelijkheid om de gegevens te achterhalen. De jeugdarts en Asmara besluiten om hem als ongevaccineerd te beschouwen en plannen een inhaalschema in met 3x DKTP-HepB en 2x BMR-vaccinatie.
RVP voor vergunninghouders
Wanneer een kind een verblijfsstatus heeft en niet meer in de COA-opvang maar in een gemeente woont, valt het kind onder de reguliere jeugdgezondheidszorg (JGZ). Ook daar liggen uitdagingen.
Vaak is er al een vaccinatie-intake gedaan en is er een vaccinatieplan gemaakt in de opvang. De reguliere Jeugdgezondheidszorg moet dit plan dan verder uitvoeren. Het plan en de gegevens worden echter niet altijd tijdig gemaakt en overgedragen. Hiernaast komt het voor dat de gegevens niet op tijd zijn doorgegeven aan of verwerkt door het DVP-regiokantoor. De jeugdarts moet dan de gegevens boven tafel zien te krijgen (bijvoorbeeld uit het gele boekje) of soms zelfs de vaccinatie-intake (opnieuw) uitvoeren.
Ook is bij sommige kinderen nog geen vaccinatie-intake uitgevoerd. Dat kan bijvoorbeeld wanneer kinderen de asielprocedure snel hebben doorlopen of doordat zij, in het kader van gezinshereniging, direct bij familie zijn geplaatst.
Jeugdartsen van de reguliere JGZ hebben meestal beperkte tijd en maken vaak geen gebruik van een tolk of vertaalbureau. Ook hebben veel jeugdartsen in de praktijk weinig ervaring met de beoordeling van de vaccinatiestatus uit het buitenland en het maken van een vaccinatieplan. Zij beseffen niet altijd dat de beoordeling van de vaccinatiestatus en het opstellen van een vaccinatieplan bij deze groep kinderen primair hun taak is en niet de verantwoordelijkheid van het RIVM-DVP (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu - Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma's). De afgelopen periode kregen de medisch adviseurs van het RIVM-DVP veel signalen dat jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen zich overvraagd en niet altijd competent voelden in het bieden van deze zorg. Daarbij speelt mee dat het RVP uitvoeren slechts één van de onderdelen van de zorg is. De medische voorgeschiedenis in kaart brengen, het ontwikkelingsonderzoek, de psychosociale anamnese en de bekende screeningsonderzoeken strijden om voorrang in de context van een vaak beperkte communicatie.
De rol van het RIVM
Het RIVM-DVP-regiokantoor ontvangt het formulier ‘Vaccinatiestatus en -opdracht’ van de jeugdarts, verwerkt de vaccinatiestatus in Praeventis en stuurt een vaccinatiebewijs en de oproepkaarten van de nog ontbrekende vaccinaties naar de ouders (of alleenstaande minderjarige vreemdeling). Wanneer er 20 weken na binnenkomst in Nederland nog geen formulier is ontvangen, verstuurt het RIVM- DVP een volledige set oproepkaarten (alsof het kind ongevaccineerd is).
Fatima (3 jaar) uit Syrië is in het kader van gezinshereniging in Nederland komen wonen en komt met haar vader bij het consultatiebureau. Er is een Arabisch vaccinatiebewijs, dat de jeugdarts niet kan lezen. De jeugdarts van het consultatiebureau voert een vaccinatie-intake uit. De vader blijkt redelijk Engels te spreken en met behulp van een vertaalapp lukt het hen om het vaccinatiebewijs te interpreteren. Fatima blijkt als zuigeling 3x een DKTP-Hib te hebben gehad, HepB bij 0, 2 en 6 maanden en een BMR bij 12 maanden. De volgens het Syrische schema (Tabel 2) gebruikelijke revaccinaties bij 18 maanden staan niet op het vaccinatiebewijs en vader vertelt dat het gezin rond die tijd vluchtte. Hij weet niet meer of Fatima die vaccinaties heeft gehad. Samen besluiten ze om Fatima nu nog een DKTP-hepB- en een menC-vaccinatie te geven. De standaard DKTP-boostervaccinatie van rond 4 jaar vervalt hiermee.
Jeugdartsen of jeugdverpleegkundigen kunnen altijd om advies vragen bij het regiokantoor of de medisch adviseur.
Om de jeugdartsen te ondersteunen bij hun taak is er een document Asielzoekerskinderen en het RVP opgesteld, en een Overzicht van de meest gestelde vragen en antwoorden over de uitvoering van het RVP bij asielzoekerskinderen. Ook zijn er voorlichtingsfolders beschikbaar in meerdere talen.
De medisch adviseurs ontwikkelden ook een scholing met oefencasuïstiek. Deze werd de afgelopen maanden op verschillende plekken in Nederland aangeboden.
Tabel 3 Gebruikte afkortingen van de vaccins.
Conclusie
De uitvoering van het RVP bij asielzoekers- en vluchtelingenkinderen is een complexe taak. De vaccinatie-intake (bij voorkeur met tolk) is het belangrijkste instrument om te beoordelen welke vaccinaties nog geïndiceerd zijn. De jeugdarts en jeugdverpleegkundige spelen hierin de belangrijkste rol, maar lopen geregeld tegen logistieke beperkingen en soms tegen gebrek aan ervaring of kennis aan. Toch lukt het meestal om de vaccinatiestatus betrouwbaar in te schatten en om een vaccinatieplan op te stellen. In sommige gevallen lukt het niet krijgt een kind een volledig inhaalschema aangeboden dat past bij de leeftijd.
Auteurs
G. Vermeulen1, K. Slinger2, I. Zonnenberg3 I. Drijfhout1,R. Appels1
1. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
2. GGD GHOR Nederland
3. Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma's, RIVM, Bilthoven
Correspondentie
Literatuur
- https://www.coa.nl/nl/over-coa/cijfers-en-jaarverslagen
- Document Wie komen er voor het RVP in aanmerking
- Protocol Vaccineren asielzoekerskinderen 0-19 jaar
- Overzicht nationale vaccinatieprogramma’s van de WHO
- Uitvoeringsregels van het Rijksvaccinatieprogramma
- Document Asielzoekerskinderen en het RVP
- Overzicht van de meest gestelde vragen en antwoorden over de uitvoer van het Rijksvaccinatieprogramma bij asielzoekerskinderen
- Folder Bescherm uw kind tegen 12 infectieziekten in diverse talen