Samenvatting

In de warme zomer van 1994 werden huisartsen in de Achterhoek geconfronteerd met een groot aantal klachten van ontsteking van de uitwendige gehoorgang (otitis externa). De klachten werden in verband gebracht met zwemmen in een bepaalde recratieplas in de regio. Deze suggestie werd ondersteund door het feit dat zowel uit het oor van de patienten als uit het water de bacterie Pseudomonas aeruginosa gekweekt kon worden. Er zijn, in nauwe samenwerking met de GGD Regio Achterhoek en de Provincie Gelderland, een drietal onderzoeken uitgevoerd naar de vraag of otitis externa inderdaad verband hielden met zwemmen in de recreatieplassen, of het voorkomen van de bacterie P. aeruginosa werd bevorderd door de hoge temperaturen, en of de normen voor zwemwater voldoende bescherming bieden tegen otitis externa. Aan het onderzoek werd tevens deelgenomen door alle huisartsen en gemeenten in de regio, de Streeklaboratoria te Arnhem en Enschede en de Waterleiding Maatschappij Gelderland. In dit rapport worden de drie onderzoeken beschreven. In een patient-controle onderzoek werden de risico's van zwemmen en andere factoren zoals voorafgaande oorklachten vergeleken voor patienten en een zorgvuldig daarbij gezochte groep van gezonde controles. Ook werd nagegaan welke micro-organismen uit de oren van patienten en controles konden worden gekweekt. In een laboratoriumonderzoek werd de groei van P. aeruginosa in water uit recreatieplassen als functie van de temperatuur bestudeerd. Ook werd een onderzoek uitgevoerd naar het voorkomen van P. aeruginosa in recreatieplassen in de maanden augustus en september in relatie tot de waterkwaliteit en de temperatuur. Het patient-controle onderzoek werd uitgevoerd met 98 patienten en 149 controles. Van de patienten had 96% oorpijn ; ook gehoorverlies en jeuk in de oren werd door meer dan 50% van de patienten gerapporteerd. Na vier weken had nog 14% van de patienten last van gehoorverlies. Ruim 50% van de patienten bezocht twee of meer malen de huisarts. Het risico op het optreden van otitis externa was voor zwemmers 6 maal hoger dan voor niet-zwemmers ; voor zwemmers in een recreatieplas was het risico 15 maal hoger. Personen met een geschiedenis van chronische oorklachten hadden ook een verhoogd risico op oorontsteking (16 maal hoger), als deze personen hadden gezwommen in een recreatieplas was het risico op oorontsteking 325 maal hoger dan voor niet-zwemmers zonder chronische klachten. Voor alle zwemmers bleek het risico toe te nemen als er vaker werd gezwommen. Uit 83% van de oren van patienten en bij 4% van de controles werd P. aeruginosa gekweekt, andere mogelijke veroorzakers van otitis externa werden slechts incidenteel aangetroffen. In laboratoriumexperimenten bleek P. aeruginosa goed te kunnen groeien in het water van de recreatieplassen, en bleek de groeisnelheid toe te nemen bij een temperatuur rond 20 graden C. De groeieigenschappen van stammen uit water en oren waren identiek. Het water in de recreatieplassen voldeed vrijwel steeds aan de Nederlandse normen voor zwemwater ; er was een geringe microbiologische verontreiniging ; het doorzicht was meestal groter dan 1 meter en er was weinig algengroei. Toch werd P. aeruginosa aangetroffen in 31% van de onderzochte monsters. Er was een verband met het voorkomen van faecale streptococcen (een van de normen uit de Nederlandse wetgeving), maar zelfs bij lage concentraties van deze bacterien kon de bacterie worden aangetroffen, vooral als het water warmer was dan 18 graden C. Bij de aanvang van het onderzoek trad een plotselinge weersomslag op, waardoor het onderzoek niet geheel kon worden uitgevoerd zoals voorzien. De volgende conclusies kunnen worden getrokken: Zwemmen in recreatieplassen veroorzaakte in de warme zomer van 1994 een verhoogd risico op ontsteking van de uitwendige gehoorgang, vooral voor personen met chronische oorklachten en bij frequent zwemmen. De gevonden risico's zijn relatief, het onderzoek doet geen uitspraken over incidenties en daarmee absolute risico's voor de verschillende categorieen zwemmers. Uit de oren van patienten en uit water werd de bacterie P. aeruginosa gekweekt. De kans op het voorkomen van deze bacterie in water was alleen klein als het water slechts in geringe mate faecaal was verontreinigd, en als de watertemperatuur lager was dan ca. 18 graden C. Er is nog onvoldoende informatie beschikbaar om te komen tot aanbevelingen voor normstelling of beheersmaatregelen. Daarvoor is verder (prospectief) epidemiologisch onderzoek en monitoring van zwemwater noodzakelijk. Bij hogere watertemperaturen is voorlichting van zwemmers, zeker van personen met chronische oorklachten, aan te bevelen.