Inleiding

Sinds het begin van deze eeuw daalt de incidentie van tuberculose in Nederland; sinds 2020 zijn er minder dan 700 patiënten per jaar (Slump 2022). Tuberculose komt meer voor in de grote steden, maar de verschillen worden kleiner onder andere door gelijkmatige plaatsing van asielzoekers over de Nederlandse gemeenten. Circa 80% van de tuberculose-diagnosen wordt in ziekenhuizen gesteld door klinisch werkzame specialisten en circa 20% in de publieke gezondheid door artsen werkzaam bij de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en (Slump 2022).

In 2013 heeft de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding)) een screeningsadvies vastgesteld voor ziekenhuizen om medewerkers op tuberculose(-infectie) te onderzoeken bij indiensttreding indien zij eerder een verhoogd risico hadden, aangetoonde blootstelling (contactonderzoek) tijdens werk, of periodiek indien er frequent risico is om besmet te raken als medewerker tijdens het werk (periodieke medisch onderzoek; PMO preventief medisch onderzoek (preventief medisch onderzoek)). Het advies werd opgesteld door een ad hoc werkgroep van bedrijfsartsen, tuberculoseartsen en een klinische tuberculosecoördinator. 

Screening van ziekenhuismedewerkers maakt onderdeel uit van een integraal beleid om besmetting met Mycobacterium tuberculosis in ziekenhuizen te voorkomen. De Werkgroep Infectie Preventie (WIP Werkgroep Infectiepreventie (Werkgroep Infectiepreventie)) heeft in 2016 daarover een richtlijn opgesteld (WIP 2016).  In 2023 is het Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI) een werkgroep gestart die deze richtlijn herziet.

In 2022 heeft de CPT samen met de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB Wetenschappelijke vereniging van bedrijfsartsen (Wetenschappelijke vereniging van bedrijfsartsen)) en de Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg)) een werkgroep samengesteld die het Tuberculosescreeningsbeleid ziekenhuismedewerkers heeft herzien. Bedrijfsartsen werkzaam in de zorg zijn in 2021 via een enquête gevraagd naar gebruik, knelpunten en verbeterpunten van het beleid. De werkgroep heeft de resultaten van de enquête besproken en verwerkt in deze herziene versie. Tevens heeft de werkgroep een search gedaan naar recente literatuur en gezocht naar aanpassingen in het tuberculosescreeningsbeleid van ziekenhuismedewerkers in andere landen. Daaruit bleek dat periodieke tuberculosescreening in ziekenhuizen in de Verenigde Staten vrijwel niet meer wordt geadviseerd (Sosa 2019). De werkgroep zette daarop een enquête uit om de praktijk van periodieke tuberculosescreening in Nederlandse ziekenhuizen te onderzoeken.

Tuberculose: infectie en ziekte

In de tuberculosebestrijding wordt onderscheid gemaakt tussen tuberculose-infectie en tuberculose-ziekte. Men spreekt van een tuberculose-infectie als er een cellulaire immuunrespons wordt gemeten met een tuberculinehuidtest (THT tuberculinehuidtest (tuberculinehuidtest)) of interferon-gamma release assay (IGRA interferon-gamma release assay (interferon-gamma release assay)) zonder dat symptomen of klachten aanwijsbaar zijn die passen bij tuberculose. Na infectie is er een kans van ongeveer 10% op het ontwikkelen van ziekte. Dit risico is het hoogst in de eerste twee jaar na infectie, maar een infectie kan ook na tientallen jaren tot ziekte leiden. Risicofactoren voor een hogere kans op ontwikkeling naar ziekte zijn behalve recente infectie ook een leeftijd onder de 5 jaar en een gestoorde cellulaire immuunrespons, zoals bijvoorbeeld bij hiv humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus)-infectie en bij gebruik van TNF-alfa blokkerende medicatie. De ziekte openbaart zich in 60-80% van de gevallen in de borstholte (longen, longvliezen, lymfklieren in de borstholte) (Slump 2022) en kan met een thoraxfoto in beeld worden gebracht.

Diagnostiek tuberculose-infectie

Het actief opsporen van patiënten met tuberculose en personen met een tuberculose-infectie is een belangrijke pijler van de tuberculosebestrijding. Voor het opsporen van ziekte wordt de thoraxfoto al vele jaren als screeningsinstrument gebruikt. Indien op de thoraxfoto een voor tuberculose verdachte afwijking geconstateerd wordt, zal nader onderzoek gedaan worden om deze diagnose te bevestigen of een andere ziekte aan te tonen. De gouden standaard voor de diagnose tuberculose is het aantonen van M. tuberculosis. In Nederland, en ook in vele andere Europese landen, wordt van een verhoogd risico gesproken als het jaarlijkse aantal nieuwe gevallen van tuberculose in een bepaalde goed af te grenzen groep meer is dan 50 per 100.000. Asielzoekers en immigranten uit hoog-endemische landen zijn in Nederland al vele jaren als risicogroep gedefinieerd.

De diagnostiek van tuberculose-infectie is vastgelegd in de CPT Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding)-richtlijn Diagnostiek (latente) tuberculose-infectie (CPT 2018). De THT en IGRA hebben een vergelijkbare sensitiviteit voor het aantonen van een tuberculose-infectie en kunnen allebei gebruikt worden. De specificiteit van IGRA is beter dan van THT, omdat de IGRA geen kruisreactie vertoont met BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin)-vaccinatie en met de meeste non-tuberculeuze mycobacteriën. Bij een lage vooraf kans op een recente infectie is het daarom zinvol een positieve THT-reactie te bevestigen met een IGRA. Na een positieve THT of IGRA moet eerst tuberculose worden uitgesloten voordat met een preventieve behandeling kan worden gestart.

Een aantal studies toont echter aan dat een positieve test (TST of IGRA) tijdens periodieke tuberculosescreening vaak niet gerelateerd is aan blootstelling op het werk en dat de reproduceerbaarheid van de testen slecht is. In een grote longitudinale studie werden medewerkers in 4 Amerikaanse ziekenhuizen periodiek gescreend bij aanstelling en na 6, 12 en 18 maanden met 3 testen (TST, QFT-GIT en T-SPOT) (Dorman 2014). Een positieve test werd zo mogelijk korte tijd later (na ca. 2 weken) herhaald. Van de personen met een positieve test bij aanstelling had > 50% een negatieve test bij herhaald testen. Bij periodieke screening had 0,9% een TST-conversie, 6,1% een QFT-GIT-conversie en 8,3% een T-SPOT-conversie. Geen van de personen had een conversie van alle drie de testen. Van de personen die opnieuw werden getest had respectievelijk 91,7%, 76,4% en 77,1% een negatieve TST, QFT-GIT of T-SPOT. In een andere studie kon bij slechts 7% van de gezondheidswerkers met een TST-omslag bij periodieke screening een tuberculoseblootstelling tijdens werk worden aangetoond (Dobler 2018). Van de medewerkers met een TST-omslag had 66% een negatieve IGRA.

Voorkomen van tuberculose en tuberculose-infectie bij ziekenhuismedewerkers

Tuberculose

Tuberculose is een meldingsplichtige ziekte. Het RIVM beheert het Nederlands Tuberculose Register (NTR Netherlands Tuberculosis Register (Netherlands Tuberculosis Register)) en stelt jaarlijks een Tuberculose in Nederland-surveillancerapport samen (Slump 2022). Een van de variabelen in het NTR is ‘werker in de gezondheidszorg’, hetgeen omschreven is als ‘een persoon die zorg levert aan patiënten in intramurale instellingen, zoals ziekenhuizen en verpleeghuizen, of die werkt met materialen afkomstig van patiënten (bijv. in een laboratorium), op dit moment of in het verleden.’

Het voorkomen van tuberculose onder gezondheidswerkers in Nederland is eerder beschreven voor de periode 1996-1999 (De Vries 2006) en 2000-2015 (De Vries 2017), waarbij aanvullend informatie werd verkregen over de mogelijke context van infectie. Sinds 2017 wordt deze vraag jaarlijks door het RIVM aan GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en gesteld en worden resultaten in het Tuberculose in Nederland-rapport gepubliceerd (Slump 2022). Van de 4 gezondheidswerkers die in 2017-2021 tijdens werk in Nederland waren besmet, zijn 3 personen bij contactonderzoek opgespoord en bleek 1 persoon lang geleden op het werk geïnfecteerd te zijn (Figuur 1).

Figuur 1. Aantal gezondheidswerkers met tuberculose, 2011-2021

Bron: Tuberculose in Nederland 2021. Slump et al. Tuberculose in Nederland 2021.

Tuberculose-infectie

Aan het NTR worden ook (op vrijwillige basis) tuberculose-infecties gemeld die bij periodieke screening zijn gevonden. De werkgroep heeft deze data beoordeeld en geconstateerd dat het onduidelijk is of deze infecties tijdens periodieke screening zijn gevonden en of vervolgens de infecties tijdens het werk zijn ontstaan.

Tuberculose en tuberculose-infectie bij het NCvB

Het aantal gemelde gevallen van tuberculose of tuberculose-infectie bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) is de afgelopen jaren gedaald tot < 5 per jaar. In de meldingen kan geen onderscheid gemaakt worden tussen ziekte en (latente) infecties, en ook niet of deze bij indiensttreding, contactonderzoek of periodieke screening zijn vastgesteld.

Screening ziekenhuismedewerkers op tuberculose(-infectie)

Er zijn drie typen onderzoek gericht op tuberculose bij ziekenhuismedewerkers: onderzoek bij indiensttreding, onderzoek na blootstelling (contactonderzoek) en onderzoek van ziekenhuismedewerkers met verhoogd risico (periodieke screening of periodiek medisch onderzoek (PMO preventief medisch onderzoek (preventief medisch onderzoek))).

Screening bij indiensttreding

Indiensttreding: het onderzoek bij indiensttreding is er primair op gericht vast te stellen of de ziekenhuismedewerker bij de start van nieuw werk al een tuberculose-infectie heeft. Het voorkomen van tuberculose-infecties onder de Nederlandse bevolking is zo laag, dat het vaststellen van een uitgangswaarde bij alle ziekenhuismedewerkers weinig nut heeft en in veel ziekenhuizen ook niet meer gedaan wordt (De Vries 2012). Daarom werd in het vorige beleid aanbevolen om bij indiensttreding alleen ziekenhuismedewerkers met directe patiëntcontacten, die in het recente verleden (mogelijk) zijn blootgesteld, op tuberculose-infectie te screenen. Zij dragen een verhoogd risico om zelf tuberculose te ontwikkelen (“risicovormers”) en kwetsbare personen in hun omgeving te besmetten. Het onderzoek bij indiensttreding geeft tevens een uitgangswaarde voor eventueel toekomstig contactonderzoek. 
Nu het PMO wordt afgeschaft, is een standaard ‘nulonderzoek’ bij nieuwe medewerkers van ‘risicoafdelingen’ niet meer nodig, tenzij zij in het verleden (mogelijk) zijn blootgesteld (zie hierboven).*

Bij wie?

1.    De ziekenhuismedewerker (met directe patiëntcontacten) die recent (< 2 jaar geleden) langer dan 1 maand in een ziekenhuis heeft gewerkt in een land met een tuberculose-incidentie van meer dan 50 per 100.000 (zie Tuberculoselandenlijst: TB2-land).
2.    De ziekenhuismedewerker (met directe patiëntcontacten) die korter dan 2 jaar in Nederland is en afkomstig is uit een land met een tuberculose-incidentie van meer dan 50 per 100.000 (zie Tuberculoselandenlijst: TB2-land).

Bijlage 1 toont een voorbeeld van een bedrijfsgeneeskundige tuberculose-infectiepreventie vragenlijst ziekenhuismedewerkers.

Contactonderzoek

Contactonderzoek is de (kosten)effectiefste wijze van screening (CPT 2020). Omdat het onderzoek zich richt op de (mogelijk) blootgestelde ziekenhuismedewerker is de motivatie voor deelname vaak groot. Daarnaast vormt contactonderzoek een vorm van monitoring op arbeidsgerelateerde besmettingen en de mate waarin infectiepreventieprotocollen toereikend zijn en worden opgevolgd.

Bij wie?

De ziekenhuismedewerker met onbeschermde blootstelling aan een besmettelijke patiënt dient volgens de methodiek van de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) (ringprincipe) te worden onderzocht. Overleg met de GGD over het risico voor de verschillende medewerkers is daarvoor noodzakelijk. Per casus dienen binnen de zorginstelling de contacten in kaart te worden gebracht (dus ook de - volgens het ringprincipe gedefinieerde - laag risicocontacten). De GGD beschikt ook over informatie met betrekking tot transmissie onder andere contacten buiten het ziekenhuis.
Werknemers dienen tevens de mogelijkheid te hebben laagdrempelig, binnen ruime indicatie, en na goede uitleg hierover deel te nemen aan het contactonderzoek (voorzorgprincipe van de arbeidsgeneeskunde); het betreft hier maatwerk.

PMO (periodieke screening) (op maat)

In het vorige beleid werd nog aanbevolen om ziekenhuismedewerkers in bepaalde functies en/of afdelingen van hoog-risicoziekenhuizen (> 5 tuberculosepatiënten c.q. > 2 besmettelijke tuberculosepatiënten gemiddeld per jaar over een 3 jaar periode) periodiek te screenen. Uit de enquête die de werkgroep in 2022 verrichtte, bleek dat in 47% van de ziekenhuizen PMO werd verricht, de opkomst in die ziekenhuizen varieerde tussen 21% en 80% (mediaan 64%) en tussen de 0% en 3,8% (mediaan 0,4%) van de onderzochte medewerkers had een tbc Tuberculose (Tuberculose)-infectie (artikel aangeboden voor publicatie). 

Gezien de lage opbrengst van het PMO in hoog-risicoziekenhuizen, de slechte reproduceerbaarheid van een positieve test in PMO en het weinig voorkomen van arbeidsgerelateerde besmettingen, wordt standaard PMO niet meer geadviseerd. PMO kan voortgezet worden als uit (eerder) onderzoek en evaluaties blijkt dat er transmissie in het ziekenhuis plaatsvindt. Uiteraard moet dan ook aandacht besteed worden aan de omstandigheden van transmissie. De GGD heeft expertise op het gebied van tuberculosepreventie en kan waar nodig gerichte adviezen geven.

De mogelijkheid tot deze vorm van screenen dient, volgens het voorzorgprincipe met optimale zorg voor werknemers, wel toegankelijk te blijven. Maatwerk is hierbij van belang zodat individuele (kwetsbare) werknemers in bijzondere werkomstandigheden om periodieke screening kunnen verzoeken.** Dit onderzoek zal dan laagdrempelig binnen de eigen zorginstelling moeten worden geïmplementeerd. Hierover dient voorlichting en communicatie aan de medewerkers plaats te vinden.

Risico’s in medische microbiologische laboratoria (MML medisch microbiologisch laboratorium (medisch microbiologisch laboratorium)’s) verschillen van die op de afdelingen in ziekenhuizen, en zijn niet onderzocht in de enquête. MML’s die werken met klasse 3 micro-organismen, zoals M. tuberculosis, moeten periodiek een risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E Risico-Inventarisatie en Evaluatie (Risico-Inventarisatie en Evaluatie)) uitvoeren. (Zie ook de Europese richtlijn 2000/54/EG.) Op basis van deze RI&E kan besloten worden de nieuwe medewerker een aanstellingskeuring aan te bieden en/of een PMO.

De testmethode

Onderzoek van ziekenhuismedewerkers is gericht op het opsporen van een tuberculose-infectie, en kan - ongeacht de BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin) status- worden uitgevoerd met een THT tuberculinehuidtest (tuberculinehuidtest) of IGRA interferon-gamma release assay (interferon-gamma release assay).

Welke test?

• THT met vervolgens IGRA bij positieve THT;
• Direct IGRA is aan te bevelen als THT in het verleden positief was;
•  Bij eerdere positieve IGRA of eerder behandeling voor een tuberculose-infectie of tuberculose: geen onderzoek, tenzij klachten.

Afkappunten van de THT:

• 5 mm bij contactonderzoek en bij een immuungecompromitteerde medewerker;
• 10 mm bij de screening bij indiensttreding.

N.B. een THT ≥ 5 mm (of ≥ 10 mm): vervolgtest met een IGRA (CPT 2018).

Een positieve IGRA wordt beschouwd als een infectie. In dit geval wordt de ziekenhuismedewerker verwezen naar de GGD of een longarts in het ziekenhuis voor nadere evaluatie en eventuele behandeling conform de richtlijn preventieve tuberculosebehandeling (CPT 2022). 

Melding

Arbeidsgerelateerde infecties dienen gemeld te worden bij het NCvB als een beroepsziekte. Aanbevolen wordt om ook een tuberculose-infectie te melden bij de GGD voor landelijke registratie en monitoring. Daarvoor dient de betrokkene toestemming te verlenen.

Medewerkers met immuundeficiëntie of immunosuppressieve medicatie

Een ziekenhuismedewerker met immuundeficiëntie of -suppressie heeft na infectie een verhoogde ziektekans. De immuungecompromitteerde en kwetsbare ziekenhuismedewerker dient als zodanig te worden geïdentificeerd. Bij aanvang van werkzaamheden wordt expliciet gewezen op het belang van maatregelen voor infectiepreventie; eventueel wordt betrokkene uitgezonderd van zekere activiteiten. Kennis van de immuunstatus van de ziekenhuismedewerkers is ook van belang voor een juiste interpretatie van de THT en IGRA.

Voetnoten

*Ziekenhuismedewerkers die na indiensttreding langdurig in een tbc Tuberculose (Tuberculose)-endemisch land verblijven, moeten volgens de criteria in CPT Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding)-richtlijn Reizigers naar tbc-endemische gebieden na de reis/het verblijf onderzocht worden.
**Het aangewezen instrument voor advies op maat is het (bedrijfsgeneeskundig) arbeidsomstandighedenspreekuur (AOS). Dit spreekuur moet ook op dit onderwerp worden ingericht. Werknemers dienen laagdrempelig bij deskundige en goed getrainde bedrijfsartsen terecht te kunnen met vragen over periodieke screening. Dit betreft bijvoorbeeld de vraag of biologicals/specifieke medicatie kunnen leiden -via een verlaagde cellulaire immuniteit- tot medische kwetsbaarheid.

Referenties

• CPT Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) 2018. CPT-richtlijn Diagnostiek Latente tuberculose-infectie. Den Haag: KNCV Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging (voor tuberculosebestrijding) - Tuberculosis Foundation (Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging (voor tuberculosebestrijding) - Tuberculosis Foundation) Tuberculosefonds; 2018.
• CPT 2020. CPT-richtlijn Tuberculose bron- en contactonderzoek. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; 2020.
• CPT 2022. CPT-richtlijn Preventieve tuberculosebehandeling. Bilthoven; 2022.
• De Vries G, Sebek MM, Lambregts-van Weezenbeek CS. Health care workers with tuberculosis infected during work in the Netherlands. Eur Respir J. 2006;28:1216–21.
• De Vries G, Keizer ST, Meerstadt F. Huidige praktijk van tbc-screening in Nederlandse ziekenhuizen. Tegen de Tuberculose. 2012;108(3):8–10.
• De Vries G, van Hunen R, Meerstadt-Rombach FS, van der Valk PDLPM, Vermue M, Keizer ST. Analysing Tuberculosis Cases Among Healthcare Workers to Inform Infection Control Policy and Practices. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017 Aug;38(8):976–82.
• Dobler CC, Farah WH, Alsawas M, Mohammed K, Breeher LE, Murad MH, et al. Tuberculin Skin Test Conversions and Occupational Exposure Risk in US Healthcare Workers. Clin Infect Dis. 2018 Feb 10;66(5):706–11.
• Dorman SE, Belknap R, Graviss EA, Reves R, Schluger N, Weinfurter P, et al. Interferon-γ release assays and tuberculin skin testing for diagnosis of latent tuberculosis infection in healthcare workers in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Jan 1;189(1):77–87.
• Slump E et al. (2022). Tuberculose in Nederland 2021 – Surveillancerapport inclusief rapportage monitoring van interventies. Bilthoven: RIVM-rapportnummer: 2022-0174.
• Sosa LE, Njie GJ, Lobato MN, Bamrah Morris S, Buchta W, Casey ML, et al. Tuberculosis Screening, Testing, and Treatment of U.S. Health Care Personnel: Recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC, 2019. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report (Morbidity and Mortality Weekly Report) Morb Mortal Wkly Rep. 2019 May 17;68(19):439–43.
• WIP Werkgroep Infectiepreventie (Werkgroep Infectiepreventie)-richtlijn Ziekenhuizen. Tuberculose: preventie van aerogene besmetting. Werkgroep Infectie Preventie; 2016.

Versiebeheer

Vaststelling CPT Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding): 29 september 2023.