Een Nederlandse man keerde terug van een 4 wekende durende zakenreis naar Sierra Leone. Zeven dagen na thuiskomst meldde hij zich bij de huisarts met urethritisklachten. Hij had geen koorts. De man kreeg een antibioticumkuur voorgeschreven. Twee dagen later, in het weekend, nam hij telefonisch contact op met de huisartsenpost. Hij had een rood oog en een pijnlijke rode hand en pols. Hij had nog steeds geen koorts. Op verzoek van de huisarts nam de dienstdoende arts infectieziekten van de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) telefonisch contact op met de patiënt voor een risico-inschatting. Op basis van de anamnese, geen koorts of contact met ebolapatiënten of bezoek aan ziekenhuizen in Sierra Leone in de laatste 3 weken, werd besloten dat er geen reden was om onderzoek in te zetten naar ebola. De patiënt werd gerustgesteld. De volgende ochtend meldde de patiënt zich echter opnieuw telefonisch bij de huisarts vanwege toenemende klachten aan zijn hand en pols. Hij ging daarna naar de huisartsenpost voor onderzoek. Daar waren hygiënische maatregelen genomen, zoals het dragen van mondkapjes en handschoenen. De lichaamstemperatuur van de man bleek normaal en de huisarts adviseerde hem om de uitslag van de urinekweek en het effect van de antibioticumkuur af te wachten. ‘s Avonds belde de patiënt opnieuw met de huisarts omdat de klachten erger werden en hij koorts had (38,2°). De huisarts nam contact op met de internist-infectioloog van het academisch ziekenhuis en men besloot de patiënt in het ziekenhuis op te nemen onder verdenking van ebola.

Beloop

Vanaf het moment dat er een patiënt met mogelijk een zeer ernstige en zeer besmettelijke ziekte moet worden opgenomen in een ziekenhuis worden, conform landelijke afspraken, verschillende partijen betrokken. In deze casus betekende dit het volgende:

• het academisch ziekenhuis bereidde zich voor op de opname en diagnostiek van de verdachte patiënt;
• de ambulancedienst zou de patiënt ophalen uit de thuissituatie en naar het ziekenhuis vervoeren;
• de GGD ging na wie mogelijk contact had gehad met deze patiënt en gaf voorlichting en advies over de te nemen maatregelen, ook aan de huisartsenpost.
• het bestuur van de veiligheidsregio werd geïnformeerd omdat het ging om een patiënt met een verdenking van een A-ziekte
• in een vroeg stadium werd contact gelegd tussen de communicatie-afdelingen van ziekenhuis, RIVM en GGD om de berich-tgeving goed af te stemmen.
• GGD en ziekenhuis maakten afspraken over het informeren van alle betrokkenen over de uitslag van de diagnostiek en het eventuele vervolgtraject. Het ziekenhuis informeerde alle ziekenhuismedewerkers en de GGD alle betrokken personen buiten het ziekenhuis, waaronder de huisarts, de huisartsenpost en de ambulancedienst.
• het diagnostiekonderzoek werd uitgevoerd in het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam en ter bevestiging ook door het Bernhard Nocht Instituut in Hamburg.
• gelukkig was binnen 48 uur na afname de uitslag van beide testen bekend en negatief voor ebola. De patiënt was sinds opname steeds zieker geworden, het doen van aanvullende diagnostiek was in de strikte ebola-isolatieruimte niet mogelijk. Na de negatieve testuitslag op ebola werd de isolatie opgeheven en aanvullende diagnostiek ingezet. Ook alle maatregelen bij de huisartsenpost konden worden opgeheven.
• uiteindelijk bleek de patiënt een sepsis ontwikkeld te hebben, mogelijk als gevolg van een wond aan zijn teen die hij had opgelopen in de eerste week van zijn verblijf in Sierra Leone.

Beschouwing

Risico-inschatting bij een mogelijke verdenking van ebola blijft uitermate lastig. Enerzijds gaat het om een passend klinisch beeld, anderzijds de inschatting of er een reëel transmissierisico is geweest. Het verhaal van de patiënt is hierbij essentieel. In dit geval was het lastig om een juist beeld te krijgen. Achteraf bleek namelijk dat de patiënt vanwege de pijn paracetamol 4 dd 1000 mg en ibuprofen 3 dd 400 mg gebruikte vanaf de eerste ziektedag, wat tevens koortsremmend werkt. Daarnaast bleek dat de patiënt na terugkeer heftige diarree gehad had, maar omdat hij dat altijd had na reizen naar de tropen had hij dat niet gemeld.

De alarmering van diverse instanties is in deze casus niet optimaal verlopen. De GGD werd pas enige tijd na indicatiestelling voor diagnostiek gealarmeerd. De ambulancedienst was op dat moment klaar om de patiënt te gaan vervoeren. Elke organisatie heeft tijd nodig voor voorbereiding en opschaling bij een dergelijke casus. Het is belangrijk dat de kernpartijen, te weten ziekenhuis, GGD en ambulancedienst, elkaar zo snel mogelijk informeren zodat elke organisatie kan starten met de eigen voorbereidingen.

In deze casus kon pas relatief laat door de GGD contact worden opgenomen met de huisartsenpost over het nemen van maatregelen en voorlichting aan het personeel. Dit contact verliep overigens zeer constructief omdat juist in de week voorafgaand aan deze casus de GGD een voorlichtingsbijeenkomst had gehouden voor de medewerkers van de huisartsenpost over ebola. Contact van de GGD met de patiënt en advies aan diens omgeving was niet meer mogelijk voordat de patiënt van huis opgehaald werd. Wel is er uitgebreid contact geweest tussen de internist-infectioloog en meldkamermedewerkers van de ambulancedienst en de patiënt ter voorbereiding op de aankomst van de ambulance en het vervoer naar het ziekenhuis. De GGD is de volgende ochtend op huisbezoek gegaan om de huisgenoten van de patiënt te adviseren.

De ambulancedienst en het academisch ziekenhuiswaren goed voorbereid op een mogelijke patiënt. Zeer recent was geoefend met de aan- en uitkleedprocedure door ambulancepersoneel. Het voor dit soort situaties aangewezen personeel van het academisch zieknhuis oefende al sinds april 2014 herhaaldelijk met de procedures en de meesten van hen waren in september betrokken geweest bij de opvang van de eerste patiënt verdacht van Ebola.

Bij de evaluatie gaven de ambulancemedewerkers en de artsen, verpleegkundigen en het schoonmaakpersoneel van het academisch ziekenhuis aan zich te allen tijde veilig gevoeld te hebben. Het was prettig dat er bij het ophalen van de patiënt politie aanwezig was om een veilige werkomgeving te creëren voor het ambulancepersoneel en de pers en andere nieuwsgierigen op afstand te houden. Wel kwam als aandachtspunt naar voren dat, ondanks goede voorbereiding, veel telefonische afstemming nodig is. De aanwezige Officier van Dienst Geneeskundig (OvdG) had te weinig tijd om het personeel van de ambulancedienst goed te coachen bij de aan- en uitkleedprocedure. Een extra medewerker werd ingezet om hierbij te assisteren en dit is inmiddels ook zo opgenomen in het protocol.

Begin oktober 2014 was door de GGD een regionale bijeenkomst georganiseerd met de ketenpartners uit de zorg. Hierdoor had elke organisatie inzicht in elkaars taken en verantwoordelijkheden en wist men wat men van elkaar kon verwachten. Dit is de samenwerking in deze casus zeker ten goede gekomen.

Conclusie

Het blijft moeilijk om in te schatten in hoeverre iemand een risico heeft gelopen om met ebola besmet te raken. De anamnese van de patiënt is cruciaal waarbij het belangrijk is om ook te informeren naar het gebruik van koortswerende medicijnen. Bij het vervoer van de patiënt naar het ziekenhuis en de opvang en diagnostiek in het ziekenhuis is goede afstemming tussen de betrokken partijen essentieel. De GGD heeft de regie bij advisering over maatregelen in de omgeving van de patiënt en de voorlichting aan bestuur en burgers. Ook hierbij is afstemming en samenwerken essentieel. ‘Zorg dat je elkaar kent en elkaar weet te vinden’.

Auteurs

C.H.F.M. Waegemaekers¹, arts M&G maatschappij&gezondheid (maatschappij&gezondheid)^1,2, C.P. Bleeker-Rovers, internist³

1. GGD Gelderland Midden

2. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

3. Afdeling Interne geneeskunde, Radboudumc Radboud University Medical Centre (Radboud University Medical Centre), Nijmegen

Correspondentie

toos.waegemaekers@rivm.nl