c

Zieke hond

Een 11 maanden oude labrador, die sinds 3 dagen slecht at, suf was en geel verkleurde sclerae (oogwit) had, werd in het voorjaar van 2015 opgenomen in een dierenkliniek. De hond was gewend om veel in het water van het natuur-gebied Midden-Delfland te zwemmen. Bloed en urine werden afgenomen voor onderzoek en de hond werd wegens verdenking op de ziekte van Weil direct behandeld met doxycycline. Dit ondanks het feit dat de hond op de leeftijd van 9 en 12 weken was gevaccineerd met het Nobivac L4-vaccin (MSD-vaccin met 4 geïnactiveerde Leptospira-stammen (L. interrogans serogroep Canicola serovar Portland-vere, L. interrogans serogroep Icterohaemorrhagiae serovar Copenhageni, L. interrogans serogroep Australis serovar Bratislava, L. kirschneri serogroep Grippotyphosa serovar Dadas). Normaliter is ongeveer 12 uur na het begin van een antibiotische behandeling de uitscheiding van levende leptospiren via de urine gestopt. (2) De urine van de hond werd niet bewaard waardoor de serogroep en eventueel de serovar niet meer bepaald konden worden – indien de aanwezige leptospiren kweekbaar zouden zijn geweest.

Uit PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction)-onderzoek voor pathogene Leptospira-species door een veterinair laboratorium in Hoofddorp bleek het bloedmonster negatief te zijn, maar de urine testte positief. De hond werd nog dezelfde avond in isolatie geplaatst en de onderzoeksmaterialen werden apart bewaard. Gepaard serologisch onderzoek in de tweede en derde ziekteweek van de hond met behulp van de microscopische agglutinatietest voor 8 veelvoorkomende serovars (waaronder de serovars in het vaccin) liet titers zien van respectievelijk 1:800 en 1:800 voor serogroep Icterohaemorrhagiae serovar Copenhageni. Dit past bij het beeld van een vaccinatierespons omdat er geen (viervoudige) titerstijging gezien werd in de derde ziekteweek. Verder werden zeer lage titers van 1: 200 en 1: 100 gemeten voor serogroep Canicola serovar Canicola in respectievelijk de tweede en derde ziekteweek. Het was inmiddels 8 maanden na de laatste vaccinatie van de hond en er werden geen titers meer gemeten van de 2 andere Leptospira-stammen uit het vaccin.

Uit challenge studies is gebleken dat de vaccingeïnduceerde IgG Immunoglobulin G (Immunoglobulin G)-antistoffen meestal na ongeveer 3 maanden verdwijnen, maar dat honden op basis van hun opgebouwde cellulaire immuniteit toch tot 1 jaar beschermd kunnen blijven tegen de gebruikte serogroepen en/of serovars uit het vaccin. (3) De hond in deze casus zou 4 maanden later haar jaarlijkse herhalingsvaccinatie krijgen. Omdat de bescherming tegen leptospirose na vaccinatie serogroepspecifiek en soms zelfs serovarspecifiek is, is het zeer waarschijnlijk dat de hond ondanks juiste vaccinatie geïnfecteerd is geraakt door een ander serovar dan de 8 waarop was getest. De lage antistoftiters tegen leptospiren van de serogroep Canicola serovar Canicola berusten waarschijnlijk dan ook op een kruisreactie van aspecifieke IgM immuunglobuline M (immuunglobuline M)-antistoffen tegen het onbekende serovar uit het veld, waarvan de hond ziek is geworden.

---

Tabel 1. Laboratoriumdiagnostiek leptospirose NRL/KIT, Amsterdam (klik op het plaatje voor een vergroting)

 

 

---

Ziekteverschijnselen medewerkers en diagnostiek

Tien medewerkers [1-10] van de dierenkliniek kregen binnen 5 tot 17 dagen griepachtige klachten na direct huidcontact met speeksel, vacht, bloed en/of mogelijk minuscule urinedruppels van de hond. Allen hadden oude en mogelijk verse krabwondjes op hun handen en onderarmen. Alle medewerkers waren door de enthousiaste labrador gelikt op hun handen en onderarmen tussen de eerste en vierde opnamedag van de hond. Zij hebben hierbij geprobeerd zoveel mogelijk hun gezicht af te wenden. Twee van hen [3,4] hadden op de eerste opnamedag direct huidcontact met bloed van de hond tijdens een venapunctie en het aanleggen van een infuus. Medewerker 4 had die dag ook de urine verwerkt voor nadere diagnostiek. Medewerker 5 had urine, die achteraf PCR-positief bleek te zijn, in een nierbekken opgevangen zonder handschoenen te dragen. Nadat de hond 3 dagen antibiotica had gekregen, werd nogmaals urine voor algemene nierfunctiediagnostiek opgevangen door dierenartsassistent 2, deze keer met handschoenen.

 

Leptospirose

Leptospirose is een zoönose en een meldingsplichtige ziekte uit groep C. De incidentie van het aantal gemelde leptospirosepatiënten in Nederland is in 2014 sterk gestegen ten opzichte van voorgaande jaren en is waarschijnlijk mede te wijten aan de zeer zachte winter van 2013 – 2014 met een toename van muizen en ratten tot gevolg (60 autochtone infecties in 2014 versus gemiddeld 10 in de jaren ervoor, (LabInf@ct – Leptospirosediagnostiek – 12-05-2015)). Er zijn bijna 300 verschillende serovars, die ondergebracht zijn in 26 serogroepen. De ziekte van Weil, die ernstig kan verlopen, wordt veroorzaakt door leptospiren uit de serogroep Icterohaemorrhagiae en betreft meestal de serovars Icterohaemorrhagiae of Copenhageni. Modderkoorts en melkerskoorts kennen veelal een milder beloop en worden veroorzaakt door respectievelijk het serovar Grippotyphosa uit de serogroep Grippotyphosa en het serovar Hardjo uit de Sejroe-serogroep. Veterinair is alleen een infectie met het serovar Hardjo bij runderen meldingsplichtig. Echter, dankzij een intensieve bestrijding komt dit serovar nauwelijks meer voor in Nederland.

Leptospirose verloopt bij de meeste patiënten mild tot matig ernstig. Bij ongeveer 10% van de patiënten is het beloop ernstig, waarbij elke combinatie van nierinsufficiëntie, icterus en/of (long)bloedingen kan optreden. Zowel bij een ernstig als mild beloop kan zich later in de immuunfase een aseptische meningitis ontwikkelen. De diagnostiek naar leptospirose wordt verricht door het Nationaal Referentielaboratorium voor Leptospirosen (NRL) aan het Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT) te Amsterdam en is afhankelijk van de ziekteduur (zie Tabel 1). Indien een eerste monster positief is, kan de serologie van het vervolgmonster op kosten van het OGZ openbare gezondheidszorg (openbare gezondheidszorg) (openbare gezondheidszorg)-budget van de betrokken GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) uitgevoerd worden zodat de infecterende serogroep bepaald kan worden. Intraveneuze toediening van benzylpenicilline is de eerstekeusbehandeling van ernstige leptospirose. Bij milde gevallen kan doxycycline of amoxicilline per os gegeven worden.

 

Bij dierenartsassistenten 1 en 2, die op de eerste opnamedag alleen gelikt waren op handen en onderarmen, werd met behulp van PCR (4) DNA deoxyribonucleic acid (deoxyribonucleic acid) van Leptospira-species aangetroffen in hun bloed, op respectievelijk hun derde [assistent 1] en eerste ziektedag [assistent 2]. Assistent 1 had bovendien een onvolledig genezen snede in de vinger en haar bloedmonster bleek ook een lagere Ct-waarde (i.e. hogere DNA- Desoxy nucleinezuur (Desoxy nucleinezuur)hoeveelheid) te hebben in de pathogene Leptospira-species PCR. Assistenten 1 en 2 kregen na respectievelijk 5 en 9 dagen de eerste klachten. Assistent 1 had koorts, hoofdpijn, spierpijn en was daarnaast ook misselijk. Assistent 2 had alleen koorts, koude rillingen en hoofdpijn. Zij had ook, nadat de hond al 3 dagen doxycycline had gehad, met handschoenen urine opgevangen. Beide dierenartsassistenten werden door de huisarts vanaf hun derde ziektedag antibiotisch behandeld met doxycycline en herstelden binnen een paar dagen. Hun serummonsters van de eerste en derde ziekteweek waren negatief, in zowel de microscopische agglutinatietest met 16 van de meest voorkomende leptospirenserovars in Nederland als in de IgM ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent assay (Enzyme-Linked Immunosorbent assay). (5) Mogelijkerwijs konden de positieve PCR´s van beide assistenten serologisch niet bevestigd worden vanwege de snel gestarte antibiotische behandeling, waardoor onvoldoende IgM-antistoffen opgebouwd kunnen worden tegen de leptospiren.

Ondanks dat de hond onstuimig was tijdens haar eerste bloedafname, waardoor veel bloed over de door krabwonden beschadigde huid van medewerkers 3 en 4 was gekomen, was zowel de PCR als de serologie voor leptospirose bij hen negatief. Bloedmonsters van de overige 6 [5-10] blootgestelde medewerkers waren ook negatief in de pathogene Leptospira-species PCR en ook bij hen werd geen serologische respons gemeten in hun eerste en/of derde ziekteweek. Zes van de 8 medewerkers [3,5,6,8,9,10] die negatief testten op leptospirose werden ook direct na hun eerste bloedafname met doxycycline of amoxicilline behandeld. Er was geen indicatie voor het verstrekken van postexpositieprofylaxe, omdat niemand van de blootgestelden zwanger of immuungecompromitteerd was. Bij geen van de 10 medewerkers met griepachtige symptomen is influenzadiagnostiek gedaan.

De eigenaresse van de hond en haar familieleden kregen geen klachten in de eerste maand nadat de ziekteverschijnselen zich bij de hond openbaard hadden. Zij hadden ook geen intensief contact gehad met de zieke hond.

Conclusie en aanbevelingen

We hebben vastgesteld dat 2 dierenartsassistenten waren geïnfecteerd met leptospiren na contact met een hond met de ziekte van Weil. Het griepachtig ziektebeeld dat zij daarna ontwikkelden, kan ook worden verklaard door een andere verwekker, zoals influenza, maar de transmissie van leptospiren was, gezien de positieve PCR’s, zeer waarschijnlijk.

Op basis van bovenstaande bevinding zouden wij de volgende aanbevelingen willen doen:

Ten eerste is het bij een hond met verdenking van de ziekte van Weil aan te bevelen om direct huidcontact met alle lichaamsvloeistoffen en het slijmvlies van de bek (dat besmet kan zijn met urine als hij recent zijn genitaliën of vacht gelikt heeft) te voorkomen. (1) Hiervoor kan men de volgende preventieve hygiënemaatregelen nemen: het dragen van handschoenen en eventueel andere persoonlijke bescherming bij alle handelingen, het in isolatie plaatsen van de hond en het reinigen en desinfecteren van de gebruikte onderzoekstafel, materialen en ruimte totdat de leptospirurie van de hond voorbij is. (2,6) Het schoonmaken van met urine besmette oppervlakken met een hoge drukspuit wordt ontraden vanwege aerosolvorming. (2) Deze hygiënemaatregelen zouden ook opgenomen kunnen worden in paragraaf 9 van de richtlijn Leptospirose van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)) van het RIVM.

Ten tweede dient de behandelend arts van dierenkliniekmedewerkers die griepachtige klachten krijgen na contact met een hond met (of verdenking van) de ziekte van Weil, naast humane leptospirose ook een influenza-infectie uit te sluiten.

 

Met dank aan dierenarts, mw. drs. K. Sloet tot Everlo en haar medewerkers voor het verstrekken van informatie over het beloop van deze casus en met dank aan prof professor (professor). dr. J.A. Wagenaar (Veterinair Microbiologisch Diagnostisch Centrum, fac. Diergeneeskunde) voor de achtergrondinformatie met betrekking tot de leptospirosediagnostiek bij de hond.

 

Auteurs

M.P.A. van Meer¹, H.C.C. de Jonge², M.G.A. Goris³, M.C. Trompenaars²

1. Medische Microbiologie & Infectieziekten, Erasmus MC Erasmus University Medical Center (Erasmus University Medical Center), Rotterdam
2. GGD Rotterdam-Rijnmond
3. Nationaal Referentielaboratorium voor Leptospirosen, Koninklijk Instituut voor de Tropen, Amsterdam

Correspondentie

m.p.a.vanmeer@erasmusmc.nl