Moleculaire diagnostiek gericht op shigatoxinegenen is gevoeliger dan de kweek van deze bacteriën. Echter de microbiologische en klinische betekenis, en daarmee de te nemen bestrijdingsmaatregelen voor GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en, zijn onvoldoende duidelijk.(3) Voor Shigella speelt het probleem dat, in tegenstelling tot bij kweek, de feces PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction) geen onderscheid kan maken tussen Shigella en EIEC entero-invasieve Escherichia coli (entero-invasieve Escherichia coli), terwijl alleen Shigella meldingsplichtig is.

Surveillance van STEC Shigatoxineproducerende E. coli-stammen (Shigatoxineproducerende E. coli-stammen) verstoord

Doordat een toenemend aantal MML medisch microbiologisch laboratorium (medisch microbiologisch laboratorium) moleculaire diagnostiek in de vorm van polymerase chain reaction (PCR) op feces is gaan verrichten – ten tijde van dit schrijven ongeveer 1/3 van de MML – worden tegenwoordig de meeste GGD’en hiermee geconfronteerd. De toename van STEC-meldingen leidt tot meer werk voor GGD’en, terwijl GGD’en ervaren dat de klinische en openbare gezondheidszorg(OGZ openbare gezondheidszorg (openbare gezondheidszorg)-)relevantie van de meldingen sterk afneemt. In veel gevallen is het onduidelijk of een patiënt met een positieve PCR-uitslag een risico vormt om anderen te besmetten. Daardoor lijkt bron-en contactonderzoek vaak minder zinvol. Om de indicaties van de OGZ-interventies te verscherpen, en daarmee het rendement te verhogen, is medio 2011 een voorstel uitgegaan naar de GGD’en. Hierin is een algoritme opgenomen om een uniforme werkwijze bij meldingen door MML aan GGD’en te bewerkstelligen. In het algoritme wordt onderscheid gemaakt naar de mate van positiviteit van het PCR-signaal. De Ct-(cycle threshold) waarde geeft het aantal vermenigvuldigingscycli aan waarop de PCR positief is geworden. Hoe meer DNA deoxyribonucleic acid (deoxyribonucleic acid) in het oorspronkelijke materiaal aanwezig was des te lager de Ct-waarde. De Ct-waarde van 35 is gekozen als afkapwaarde. Ct-waarden > 35 corresponderen met een lage STEC load. Bij dergelijke waarden wordt in de notitie aan GGD’en geadviseerd alleen administratief te melden aan het RIVM in OSIRIS information system (information system) en bij Ct-waarden ≤ 35 contact op te nemen met de patiënt, zo nodig bron- en contactonderzoek te starten en indien wenselijk aanvullende maatregelen te nemen. Conform deze notitie konden GGD’en afspraken maken met hun regionale MML. Deze notitie is opgesteld door een werkgroep vanuit de consulenten microbiologie (COM) en regionaal arts consulenten infectieziektebestrijding (RAC Regionale Arts Consulenten (Regionale Arts Consulenten)) en op 14 juni 2011 in het Landelijk Overleg Infectieziekte-bestrijding (LOI Landelijk Overleg Infectieziekten (Landelijk Overleg Infectieziekten)) goedgekeurd.

Enquête

Begin december 2011 is er een telefonische enquête gehouden onder de 28 GGD’en. Er is geïnventariseerd in welke mate de GGD’en te maken hebben met moleculaire diagnostiek van STEC en Shigella/EIEC en hoeveel meldingen aan de GGD’en zijn gedaan van 1 januari tot 1 november 2011. Tevens is geïnformeerd naar criteria die GGD’en hanteren om via OSIRIS door te melden aan het RIVM, vragenlijsten af te nemen en op te sturen naar het RIVM en welke criteria GGD’en hanteren om aanvullende maatregelen te nemen zoals bron-en contactopsporing. In de praktijk blijken zowel sommige MML als GGD’en verschillende criteria van meldingen te hanteren en blijft de surveillance van deze pathogenen vertroebeld. Van de 28 GGD’en hebben er 23 (mede) te maken met moleculaire diagnostiek naar STEC en 5 met alléén kweekonderzoek. Van de 23 die met moleculaire diagnostiek naar STEC te maken hebben, melden echter maar 6 conform het advies van medio 2011. De meldingscriteria van de andere GGD’en variëren van alleen kweekbevestigde uitslagen tot het melden van alle positieve moleculaire STEC-uitslagen. Twee GGD’en hanteren een eigen algoritme met een aangepaste casusdefinitie. Van de 28 GGD’en hebben er 20 te maken met moleculaire diagnostiek naar Shigella/ EIEC met of zonder kweekbevestiging van Shigella spp species (species). en 8 met alléén kweek. Hoewel er voor Shigella geen aanpassingen in de meldingsprocedure zijn geadviseerd, melden 15 GGD’en alléén kweekbevestigde gevallen en 13 GGD’en óók positieve moleculaire Shigella/EIEC uitslagen waarbij geen kweek werd verricht of de uitslag van de kweek nog in afwachting was. Overigens doen 9 GGD’en direct bij een positieve PCR bron-en contactopsporing.
 

Meldingen aan GGD’en

Het aantal meldingen aan de GGD’en door de MML wisselt sterk per regio (zie figuur 1). Ook verschilt het aantal meldingen tussen GGD’en die met moleculaire diagnostiek te maken hebben. Dit verschil is niet te verklaren door verschil in grootte van het verzorgingsgebied van de GGD’en, want gecorrigeerd voor het inwoneraantal blijft het beeld in figuur 1 vrijwel hetzelfde. Het verschil is mogelijk te verklaren doordat MML verschillende indicaties hanteren om fecesdiagnostiek te doen en doordat sommige MML alleen kweekbevestigde gevallen melden aan GGD’en, terwijl andere alle PCR-positieve uitslagen melden.
 

Aanvullende bevindingen

Een aantal MML weigert informatie over de Ct-waarde van hun PCR naar STEC te delen met de GGD’en. Hierdoor is het voor sommige GGD’en onmogelijk om het advies van de werkgroep op te volgen. MML stellen dat de Ct-waarden landelijk niet gestandaardiseerd zijn door verschillen in PCR-protocollen. De LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-richtlijn Shigellose vermeldt dat Shigella in het laboratorium aangetoond moet zijn, maar niet hoe dat moet gebeuren.(4) Dit in tegenstelling tot de LCI-richtlijn STEC-infectie waarin zowel kweek- als moleculaire technieken genoemd worden als diagnostische methode.(5)
 

Conclusie

In reactie op de sterke toename van het aantal gediagnosticeerde gevallen is het melden aan de GGD’en, maar ook de aangifte van de GGD’en in Osiris, bijzonder variabel geworden, waardoor de GGD’en geen uniforme werkwijze hebben en de landelijke surveillance sterk aan waarde inboet.
 

Hoe nu verder?

In een nieuwe STEC-werkgroep, bestaande uit artsen-microbiologen van het RIVM en MML, een medisch moleculair bioloog, epidemiologen van het RIVM en regionaal arts consulenten, is besproken hoe de meldingen aan GGD’en meer uniform en rationeel kunnen worden om zo de STEC-surveillance en risico-inschatting voor infectiepreventie te verbeteren. Er is voorgesteld om naast de standaard (moleculaire) screening op STEC aanvullend onderzoek naar virulentiefactoren te doen. Ook moet duidelijker worden welke STEC met hemolytisch uremisch syndroom (HUS hemolitisch uremisch syndroom (hemolitisch uremisch syndroom)) geassocieerd zijn (HUSEC hemolytisch uremisch syndroom E. coli (hemolytisch uremisch syndroom E. coli)) en welke niet, zodat diagnostiek, meldingen en surveillance zich vooral daarop kunnen richten. Verder zal gekeken worden of de klinische meldcriteria aangescherpt kunnen worden tot ernstigere en recentere gevallen. Het voornemen is om de meldingscriteria pas te wijzigen als er een helder en goed gemotiveerd advies voor zowel laboratoria als GGD’en beschikbaar is. Dit voorkomt dat GGD’en en MML meerdere wijzigingen op korte termijn moeten doorvoeren, wat wederom tot verwarring kan leiden. Tevens is uitgesproken om een onderzoeksplan op te stellen om de moleculaire technieken klinisch te valideren. Op moleculair diagnostisch gebied is de problematiek van Shigella niet vergelijkbaar met STEC en wordt derhalve niet door de STEC-werkgroep meegenomen. Het probleem zal in een later stadium door een nog samen te stellen werkgroep worden opgepakt. Er wordt gestreefd om het STEC-plan in februari 2012 voor verdere discussie klaar te hebben en op de voorjaarsvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie)) breder te bediscussiëren.

Voor meer informatie en bij vragen of suggesties kunt u mailen naar daan.notermans@rivm.nl.

Auteurs

I.O. Lede, M.M. Kraaij-Dirkzwager, J.H.T.C. van den Kerkhof,
D.W. Notermans, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven en namens de Werkgroep STEC-meldplicht

Correspondentie

I.O. Lede | i.o.lede@amc.uva.nl
 

Literatuur

1. van Duynhoven YTHP, Friesema IHM, Schuurman T, et al. Prevalence, characterization and clinical profiles of Shiga toxin-producing Escherichia coli in the Netherlands. Clin Microbiol Inf 2008;14:437-445.
2. Friesema IHM, de Jager CM, Heuvelink AE alveolaire echinokokkose (alveolaire echinokokkose), et al. Intensieve surveillance van STEC in Nederland in 2010. Infect Bull 2011;22:370-4.
3. de Boer RF, Ott A, Kesztyüs B, Kooistra-Smid AM. Improved detection of five major gastrointestinal pathogens by use of a molecular screening approach. J Clin Microbiol. 2010;48:4140-6.
4. LCI-richtlijn Shigellose.

 

 

Figuur 1: Overzicht van het aantal STEC en Shigella-meldingen aan GGD’en over de periode 1 januari tot 1 november 2011
* STEC PCR en kweken op Shigella.
# Shigella/EIEC PCR en kweken op STEC.
& alleen kweek
De overige GGD’en hebben met moleculaire diagnostiek naar zowel STEC als Shigella te maken.
 

Leden van de Werkgroep STEC-meldplicht, diagnostiek en surveillance:

• A. Ott, arts-microbioloog en epidemioloog, LvI, Groningen;
• A. W. Friedrich, arts-microbioloog, UMCG Universitair Medisch Centrum Groningen (Universitair Medisch Centrum Groningen), Groningen;
• D.W. Notermans, arts-microbioloog, RIVM, Bilthoven;
• E. Franz, onderzoeker, RIVM;
• H. Bijlmer, arts-microbioloog, RIVM;
• I. Friesema, epidemioloog, RIVM;
• I.O. Lede, AIOS medische microbiologie, AMC Academisch Medisch Centrum Amsterdam (Academisch Medisch Centrum Amsterdam )/OGZ stage RIVM;
• J. van Zeijl, arts­microbioloog, Izore, Leeuwarden;
• M.J.M. te Wierik, arts M&G maatschappij&gezondheid (maatschappij&gezondheid) infectieziektebestrijding, GGD Midden-Nederland, Utrecht / RAC Utrecht;
• M. Kraaij, arts-beleidsmedewerker, LCI, RIVM;
• A.M.D. Kooistra-Smid, medisch moleculair microbioloog, LvI, Groningen;
• W. van Pelt, epidemioloog, RIVM;
• A. Jansz, arts-microbioloog, PAMM, Velthoven COM Noord-Brabant-Zeeland;
• T. Waegemaekers, arts-infectieziekten, GGD Gelderland Midden, Arnhem / RAC Oost Nederland;
• M. Petrignani, arts-infectieziekten, GGD Zuid-Holland West, Den Haag / RAC Zuid-Holland