De casus

In het voorjaar van 2012 krijgt de afdeling infectieziektebestrijding van de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Den Haag een melding van een acute hepatitis B-infectie. De indexpatiënt blijkt 6 weken voor de eerste ziektedag een cuppingbehandeling te hebben ondergaan bij een acupressuurtherapeut. Omdat cupping ons niet bekend was, hebben wij ons verdiept in allerlei mogelijke aspecten rond hygiëne en interventie bij deze vorm van alternatieve geneeswijze.

Wat is cupping?

Cupping is ook bekend als hijama, dit is afgeleid van het Arabische woord voor zuigen. (1) Bij cupping wordt een glazen, bamboe of plastic kop op de huid geplaatst en dan vacuüm getrokken. Deze eeuwenoude techniek wordt vooral in Azië en het Midden-Oosten gebruikt voor de behandeling van diverse (chronische) pijnklachten, huidaandoeningen en hoofdpijn. (2) Op specifieke lichaamslocaties zou het zuigeffect gedurende enkele minuten meridianen en lokale doorbloeding stimuleren.
Er zijn 2 vormen van cupping te onderscheiden. Bij ‘dry cupping’ wordt een negatieve druk gecreëerd tussen de huid en de cup. Met behulp van een pomp of een lucifer wordt de lucht onder de cup verwijderd. De onderdruk, die hierdoor ontstaat, doet de cup dan aan de huid kleven. ‘Wet cupping’ is een invasieve techniek waarbij ook kleine incisies in de huid onder de bol worden gemaakt. Als gevolg van de onderdruk zal wondvocht en bloed zich ophopen onder de cup. Deze laatste techniek wordt gebruikt om het lichaam te zuiveren van mogelijke giftige stoffen. De behandeling kan symmetrische, circulaire blauwe plekken achterlaten. Het niet herkennen van deze cuppinglaesies, kan bij kinderen een foutieve indruk van kindermishandeling wekken. (3)

Figuur 1: Glazen cups van verschillende formaat. Bron foto: GGD Den Haag

Besmettingsrisico?

Een hepatitis B-infectie kan opgelopen of overgedragen worden door contact met besmette voorwerpen. Op kamertemperatuur kan het hepatitis B-virus tenminste 7 dagen infectieus blijven in macroscopisch bloed buiten het lichaam. (4) In theorie zou het virus dus heel goed kunnen overleven op de cups.
In voorbereiding op het locatiebezoek werden hypotheses bedacht voor mogelijke transmissieroutes via cupping. Bij de indexpatiënt werd gebruik gemaakt van de techniek van wet cupping. Een voor de hand liggende optie is het hergebruiken van niet (voldoende) gesteriliseerde glazen cups met daarin nog de aanwezigheid van besmet bloed. Het hergebruik van mesjes voor de incisies is een tweede mogelijke transmissieroute. Tenslotte zou ook een hepatitis B-dragerschap van de therapeut, bij onvoldoende kennis van hygiëne maatregelen, transmissie kunnen veroorzaken.

Krachten bundelen

Voordat contact werd genomen met de alternatieve behandelaar, was er uitvoerig overleg met het RIVM over de wettelijke mogelijkheden van de GGD bij een locatiebezoek. Kan een locatiebezoek afgedwongen worden? Welke bril zet je op: voorlichting, inspectie of beide? Mogen GGD-medewerkers tijdens het bezoek materialen meenemen voor onderzoek als zij vermoeden dat die een bron van besmetting zijn?
Alternatieve behandelaars, die niet BIG Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg)-geregistreerd zijn, staan niet onder actief toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg (Inspectie voor de Gezondheidszorg)). (5) Artikel 47 van de Wet publieke gezondheid (6) kan in een dergelijke situatie door de GGD aangewend worden om actie te ondernemen. In dit artikel wordt het geven van voorschriften van technisch-hygiënische aard vooropgesteld. Daarnaast staat in de eerste paragraaf dat goederen gecontroleerd en bemonsterd kunnen worden als er een gegrond vermoeden voor besmetting bestaat. Na informeren van het college van burgemeester en wethouders, zou de GGD op basis van dit artikel kunnen overgaan tot eventuele bemonstering. Samenvattend kan de GGD op basis van dit artikel dus een locatiebezoek rechtvaardigen en de (ongevraagde) adviesrol vervullen. De afdeling infectieziektebestrijding is echter niet gericht op controle en toezicht van praktijken. De afdeling Technische Hygiëne Zorg (THZ Technische Hygienezorg (Technische Hygienezorg)) heeft veel ervaring met inspecties op mogelijke transmissieroutes in het algemeen en van tattoo- en piercingshops in het bijzonder. Gezien hun ervaring met inspecties is besloten om samen met een medewerker van THZ dit locatiebezoek uit te voeren.

Figuur 2: wegwerpset voor eenmalig gebruik. Bron: GGD Den Haag

Het locatiebezoek

Na telefonisch contact, verleende de therapeut toestemming voor een locatiebezoek. We overwogen een melding bij IGZ, als toestemming was geweigerd. Tijdens het locatiebezoek kregen de arts infectieziektebestrijding en de THZ-medewerker uitgebreide informatie hoe hij de techniek van wet cupping in de praktijk toepast. Zo maakt hij géén gebruik van glazen herbruikbare cups, maar van plastic wegwerpsets voor eenmalig gebruik (zie figuur 2). Voor de incisie worden chirurgische mesjes gebruikt die individueel verpakt zijn en niet worden gerecycled. Ook waren er naaldcontainers aanwezig voor de gebruikte mesjes. De therapeut is zelf gevaccineerd voor hepatitis B en heeft uitgebreide kennis van sterilisatiemogelijkheden.
Het locatiebezoek leerde ons dat transmissie door cupping in deze praktijk weinig waarschijnlijk was. Daarom werd ook niet overgegaan tot het nemen van monsters op basis van artikel 47.

Conclusies

Deze casus presenteerde een mogelijke transmissie van hepatitis B virus binnen het niet reguliere circuit. Wet- en regelgeving zijn vanuit deze casus bekeken en mogelijke interventieroutes zijn verkend. Op basis van artikel 47 van de WPG was het mogelijk om poolshoogte te gaan nemen in de praktijk. Hierdoor hebben wij een duidelijker beeld van cupping gekregen en hebben onze preventie- en voorlichtingstaak volledig kunnen uitvoeren. De inspectie-ervaring van de afdeling THZ bij de tattoo- en piercingshops heeft ons daarbij geholpen.

Auteurs

D. Spitaels, A. Knoester, R. Edelman, GGD Den Haag

Correspondentie

D. Spiteals | david.spitaels@denhaag.nl