CPT (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) | richtlijnen screening | outbreak management | gepubliceerd 1 december 2021
Uitbraak
De term uitbraak of ‘outbreak’ wordt in de infectieziektebestrijding gebruikt als er meer ziektegevallen voorkomen gedurende een bepaalde tijd en plaats dan gewoonlijk wordt verwacht. Een epidemie is in de Wet publieke gezondheid (Wpg (Wet Publieke Gezondheid)) omschreven als ‘een in korte tijd sterke toename van het aantal nieuwe patiënten lijdend aan een infectieziekte’. Outbreak management is het snel en adequaat reageren op een uitbraak of epidemie van een infectieziekte. Een enkel geval van tuberculose met de daardoor veroorzaakte infecties wordt geen outbreak genoemd, maar kan er in principe wel een onderdeel van blijken te zijn. Herhaalde contactonderzoeken, periodieke screening, infectiepreventiemaatregelen, intensieve voorlichting kunnen deel uitmaken van het outbreak management.
Clustering en DNA fingerprinting
Om te kunnen vaststellen wanneer een sterke toename van het aantal nieuwe patiënten met tuberculose in een populatie veroorzaakt wordt door recente transmissie, is de DNA (deoxyribonucleic acid) fingerprinting van grote waarde gebleken. Met deze technieken wordt sinds 1993 alle M. tuberculosis isolaten in Nederland getypeerd (zie Surveillance). Stammen met dezelfde WGS (whole genome sequencing) vormen een cluster. Daarmee is transmissie nog niet aangetoond. Kenmerken van patiënten en navraag naar verbanden tussen clusterende patiënten zijn nodig (clusteronderzoek) om epidemiologische links te bevestigen. Prioriteit voor clusteronderzoek wordt gegeven aan patiënten die recent (korter dan twee jaar) met elkaar clusteren.
In Nederland zijn een korter interval dan 3 maanden tussen twee clusterende patiënten, een of beide patiënten jonger dan 35 jaar, woonadres in een grote stad en afkomstig uit sub-Sahara Afrika onafhankelijke voorspellers van grote clusters (Kik 2018). DNA fingerprinting heeft afgelopen decennia een aantal grote clusters laten zien, waarbij er sprake was van omvangrijke transmissie onder specifieke risicogroepen zoals cafébezoekers, daklozen en drugsverslaafden (Kiers 1997, De Vries 2006, Kiers 2014). DNA fingerprinting is ook behulpzaam geweest om het effect van outbreak interventies te evalueren (De Vries 2007). Eenzelfde fingerprint bij de indexpatiënt en een contact met tuberculose kan bijdragen in de beslissing om een contactonderzoek op te schalen. Soms blijkt echter een verwacht epidemiologisch verband niet te bestaan tussen de bronpatiënt en het contact met tuberculose en dat kan reden zijn het contactonderzoek juist niet uit te breiden. Tot slot is het belangrijk als later bij een clusterende patiënt alsnog een epidemiologisch verband wordt gevonden, na te gaan waarom het contact destijds niet is opgespoord of adequaat preventief is behandeld (WHO (World Health Organization) 2012).
Landelijke monitoring transmissie en clusters
De indicatoren ‘recente clustering’, ‘grote clusters’ en ‘snelgroeiende clusters’ worden landelijk gebruikt om recente transmissie en landelijke outbreaks te monitoren. Van ‘recente clustering’ is sprake als de tijdsperiode tussen patiënten met een clusterende DNA (deoxyribonucleic acid)-fingerprint korter is dan twee jaar. In Nederland is het percentage recente clustering met de WGS (whole genome sequencing)-typering circa 25%. Bij deze patiënten is het aannemelijk dat zij recent in Nederland zijn geïnfecteerd. De toename van bekende clusters en ontstaan van nieuwe clusters wordt landelijk nauwlettend in de gaten gehouden. Het RIVM benadert GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en actief als clusters met 4 of meer patiënten toenemen in een periode van 12 maanden (De Vries 2020).
Door het minder voorkomen van tuberculose en de afname van het aantal patiënten in WGS-clusters, neemt ook de expertise af. De vier regionale expertisecentra (REC’s) waarin GGD’en ten aanzien van tuberculosebestrijding samenwerken, hebben daarom een sociaal verpleegkundige tuberculosebestrijding aangewezen als aandachtsfunctionaris voor DNA fingerprinting.
Referenties
- Kiers A, Drost AP (Anterior Posterior), van Soolingen D, Veen J. Use of DNA (deoxyribonucleic acid) fingerprinting in international source case finding during a large outbreak of tuberculosis in The Netherlands. Int J Tuberc Lung Dis 1997;1:239–45.
- Kiers A, Bakema G, Vries G de. Uitbraak van tuberculose onder daklozen in Noord-Nederland. Tegen de Tuberculose 2014;110:24–27.
- Kik SV, Verver S, van Soolingen D, et al. Tuberculosis outbreaks predicted by characteristics of first patients in a DNA fingerprint cluster. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:96–104.
- de Vries G, van Hest RA. From contact investigation to tuberculosis screening of drug addicts and homeless persons in Rotterdam. Eur J Public Health 2006;16:133–6.
- de Vries G, van Hest RA, Richardus JH. Impact of Mobile Radiographic Screening on Tuberculosis among Drug Users and Homeless Persons. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:201–7.
- de Vries G, van Beurden K, Kamst-van Agterveld M, Rebel K, Veulings Y, van Soolingen D. Tuberculoseclusters in kaart gebracht door whole genome sequencing. Infectieziekten Bulletin. 2020;31(2).
- WHO (World Health Organization) (2012). Recommendations for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in low- and middle-income countries. Geneva: World Health Organization 2012.