CPT (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) | richtlijnen screening | bron- en contactonderzoek | gepubliceerd 1 December 2021
Het bron- en contactonderzoek is een belangrijke taak van de tbc (Tuberculose)-bestrijding en wettelijk vastgelegd in de Wet publieke gezondheid ( Wpg (Wet Publieke Gezondheid)). Bij bron- en contactonderzoek worden de contacten van tbc-patiënten systematisch onderzocht op tuberculose en tbc-infectie. Het bron- en contactonderzoek dient een individueel belang, waarbij de ziektelast van het individu wordt verkleind door vroege opsporing en behandeling van contacten met reeds actieve tuberculose en ziekte wordt voorkomen door geïnfecteerde contacten op te sporen en preventief te behandelen. Daarnaast beoogt het bron- en contactonderzoek in sommige situaties een mogelijke bron op te sporen en te behandelen. Bron- en contactonderzoek dient ook een collectief belang omdat met de vroege opsporing en behandeling van contacten met tuberculose en LTBI (latente tuberculose infectie) de transmissieketen van M. tuberculosis wordt onderbroken.
Contactonderzoek wordt gedaan rond een patiënt met een (potentieel) infectieuze tuberculose. Over het algemeen worden alleen patiënten met een longtuberculose als potentieel infectieus beschouwd. Patiënten met extrapulmonale tuberculose, kunnen alleen transmissie veroorzaken in situaties waar aerosolen met tuberkelbacteriën ontstaan, zoals bij het uitbruisen van abcessen. Voor contactonderzoek is de THT (tuberculinehuidtest)/ IGRA (interferon-gamma release assay) de aangewezen onderzoeksmethode omdat hiermee tbc-infecties worden opgespoord, en via aanvullend röntgenonderzoek zo mogelijk tuberculose wordt gevonden.
Bronopsporingsonderzoek rond een persoon met tuberculose of LTBI dient te worden uitgevoerd indien de indexpatiënt met hoge waarschijnlijkheid recent geïnfecteerd is, de mogelijke bronpatiënt onbekend is en in Nederland traceerbaar is. Voor bronopsporing is een thoraxfoto in principe de onderzoeksmethode, maar de THT/IGRA kan helpen om personen te identificeren die mogelijk door dezelfde bron zijn geïnfecteerd en geeft op deze wijze richting aan het zoeken naar de bron.
De DNA (deoxyribonucleic acid) fingerprint van het bacterie-isolaat van de indexpatiënt en gevonden ziektegevallen in bron- en contactonderzoek kan voorheen onvermoede epidemiologische relaties aan het licht brengen en verwachte epidemiologische relaties aantonen.
Transmissierisico
Transmissie van tuberculose wordt bepaald door factoren gerelateerd aan de indexpatiënt, de plaats van expositie, de duur van de expositie (tabel 1) en de gevoeligheid van de contacten. De arts tbc (Tuberculose)-bestrijding en sociaal verpleegkundige van de GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) maken samen een inschatting van het transmissierisico en de urgentie van het bron- en contactonderzoek, waarbij het onderzoek zich in eerste instantie richt op contacten die het meeste risico op infectie en het ontwikkelen van ziekte hebben.
Tabel 1: Risicofactoren voor transmissie
* ACH (acetoncyaanhydrine) = Air changes per hour
Bepalen van de duur van de infectieuze periode
Het begin van de besmettelijkheid kan bij aanvang van het contactonderzoek niet objectief worden bepaald. In de praktijk wordt bij sputumpositieve (auramine) tbc (Tuberculose)-patiënten het begin van de hoestklachten gehanteerd als begin van de infectieuze periode, met in eerste instantie maximaal drie maanden. Bij sputumnegatieve kweekpositieve longtuberculosepatiënten wordt in eerste instantie een maand voor het vaststellen van de diagnose aangehouden. De infectieuze periode kan later worden bijgesteld op grond van de resultaten van het contactonderzoek.
Voor het einde van de infectieuze periode wordt minimaal twee weken adequate medicamenteuze behandeling aangehouden als het een patiënt met een normaal gevoelige tuberculose bacteriestam betreft. Voor patiënten met een resistente tuberculose wordt het einde van de infectieuze periode bepaald door het behandelteam van de tuberculosecentra waar MDR (Multi Drug Resistant) tbc-patiënten worden opgenomen.
Het prioriteren van contacten voor onderzoek
De keuze welke contacten wanneer onderzocht moeten worden berust op twee principes. Volgens het ringprincipe, ook wel ‘stone-in-the-pond’ principe genoemd, hebben personen die intensief in contact zijn geweest met de indexpatiënt het grootste risico op infectie. Uitbreiding van het contactonderzoek naar minder intensieve contacten vindt plaats als transmissie onder intensieve contacten is aangetoond.
Volgens het prioriteitsprincipe dienen contacten die klachten hebben passend bij tuberculose, contacten met een verminderde weerstand en kinderen jonger dan 5 jaar met voorrang worden onderzocht, omdat zij een hoger risico op het ontwikkelen van ziekte hebben.
De sociaal verpleegkundige verzamelt de gegevens die nodig zijn om contacten te prioriteren tijdens huisbezoek of een bezoek op het werk van de patiënt.
De ringen worden gedefinieerd op basis van de intensiteit en de duur van het contact.
- Eersteringscontacten zijn personen met nauwe en langdurige, gedocumenteerde contacten met de infectieuze bronpatiënt. Dit zijn personen die dagelijks of in totaal meer dan 48 uur eenzelfde kleine ruimte (auto, kamer) met de bronpatiënt deelden. Huisgenoten van de bronpatiënt vallen dus altijd in de eerste ring.
- Tweederingscontacten zijn personen met minder langdurige, gedocumenteerde contacten in nauwe ruimten met de infectieuze bronpatiënt of personen met langdurig contact in grotere ruimten.
- Derderingscontacten zijn personen met incidenteel of sporadisch contact met de infectieuze bronpatiënt in grotere ruimten.
Tabel 2: Ringindeling op basis van een pragmatische en indicatieve operationalisatie van kenmerken van de omgeving, frequentie en intensiteit van het contact
Timing van het contactonderzoek
Contactonderzoek kan bestaan uit twee rondes, waarbij het eersterondeonderzoek zo snel mogelijk na de diagnose van de indexpatiënt wordt gedaan en het tweederondeonderzoek tenminste 8 weken na het laatste (potentieel) infectieuze contact. De reden hiervoor is dat de incubatieperiode voor een betrouwbare meting van de immunologische respons op infectie met M. tuberculosis 6-8 weken is.
Voor een eersterondeonderzoek komen in aanmerking:
- Personen met klachten passend bij tuberculose;
- Kinderen jonger dan 5 jaar en personen met immuunstoornissen in de eerste ring;
- Overige eersteringscontacten indien er al aanwijzingen zijn voor transmissie of als de indexpatiënt langer dan 8 weken als zeer besmettelijk wordt beschouwd;
- Personen met immuunstoornissen en kinderen jonger dan 5 jaar in de tweede ring, indien er aanwijzingen zijn voor transmissie.
Deze contacten dienen na tenminste 8 weken opnieuw onderzocht te worden (tweede ronde). In alle overige gevallen volstaat een eenmalig onderzoek tenminste 8 weken na het laatste (potentieel) infectieuze contact met de indexpatiënt.
Tabel 3: Timing van bron- en contactonderzoek
Management van de contacten
Contacten bij wie tuberculose is vastgesteld dienen te worden behandeld voor tuberculose (zie Richtlijnen Behandeling tuberculose), waarbij het resistentiepatroon van de bacterie van de indexpatiënt in principe leidend is voor de therapiekeuze. Contacten bij wie een LTBI (latente tuberculose infectie) is vastgesteld komen voor preventieve behandeling in aanmerking (zie Richtlijnen Behandeling LTBI). Bij kleine kinderen of immuungecompromitteerde contacten van sputumpositieve tbc (Tuberculose)-patiënten kan het zijn dat een tbc-infectie niet betrouwbaar kan worden vastgesteld. In dat geval is een preventieve behandeling belangrijk totdat de immunologische respons wel betrouwbaar kan worden vastgesteld. Dit wordt een ‘primaire profylaxe’ genoemd.
De preventieve behandeling dient volledig worden gegeven als bij deze contacten de immuunrespons ook later niet betrouwbaar bepaald kan worden (bijvoorbeeld bij contacten die hiv (humaan immunodeficientievirus)-geïnfecteerd zijn of TNF-alfa blokkerende middelen gebruiken).
Uitbreiding van het contactonderzoek
De afdeling tbc (Tuberculose)-bestrijding van de GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) bepaalt op grond van het gevonden percentage geïnfecteerde contacten, inclusief secundaire tbc-gevallen, de noodzaak om ook contacten met een lagere prioriteit te onderzoeken. De gevonden infectieprevalentie wordt vergeleken met de te verwachten achtergrondprevalentie. Bij hoge infectiedruk wordt het contactonderzoek uitgebreid naar minder intensieve contacten en contacten met een lagere prioriteit. Van belang is om contacten uit de hoge prioriteitsgroep die zich nog niet hebben laten onderzoeken, alsnog aan te sporen zich te laten onderzoeken.
Voorkomen dient te worden dat bij opschaling naar een volgende prioriteitsring een grote groep contacten onderzocht wordt waarbij de infectieprevalentie min of meer overeen zal komen met de achtergrondprevalentie. Als praktische leidraad kan gelden dat wanneer de prevalentie in de laatste ring minder dan tweemaal de verwachte achtergrondprevalentie is, verdere opschaling niet zinvol is.
Coördinatie contactonderzoek
De GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) heeft de regie van het contactonderzoek op grond van de Wpg (Wet Publieke Gezondheid). De afdeling tbc (Tuberculose)-bestrijding, meestal de sociaalverpleegkundige, zorgt voor de uitvoering, coördinatie en evaluatie van bron- en contactonderzoeken. De arts tbc-bestrijding draagt de eindverantwoordelijkheid. De GGD zorgt ook voor tijdige en duidelijke informatie over het contactonderzoek aan direct betrokken contacten en instellingen. Indien nodig, kan onrust in het publiek voorkomen worden door doelgerichte informatie aan de media.
De coördinatie van contactonderzoek in scholen, gevangenissen, ziekenhuizen of andere instellingen is anders, omdat het vaak om een klein aantal contacten gaat met een aanzienlijk risico op besmetting die onderzocht worden en een groot aantal contacten met een klein besmettingsrisico die niet (direct) onderzocht worden. Daarnaast zijn het instellingen die bijzondere verantwoordelijkheid dragen voor de personen die zij onder hun hoede hebben. Vaak hebben deze instellingen ook een medische dienst of een arbodienst. Goede samenwerking en snelle afstemming tussen GGD en betrokken instellingen is hierbij van groot belang, waarbij vooral duidelijkheid is over organisatie, communicatie en woordvoering.
Evaluatie contactonderzoek
De GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) legt de opkomst en de opbrengst van het contactonderzoek vast en sluit dit af met een evaluatie van de resultaten, eventueel met een procesevaluatie bij grote contactonderzoeken. Daar waar andere instanties betrokken zijn geweest bij het contactonderzoek, kan een gezamenlijke evaluatie zinvol zijn. Het is nuttig om deze rapportage naar de behandelaar van de patiënt, de huisarts van de patiënt en naar betrokken instanties te sturen. De GGD rapporteert geaggregeerde resultaten van het contactonderzoek, zoals de opkomst en de opbrengst via het Osiris- NTR (Netherlands Tuberculosis Register) aan het RIVM- CIb (Centre for Infectious Disease Control).