A. Rietveld, K. Kamp, L. Groen, A-E. Nieman, P. Wever Na een melding van 2 patiënten met kraamvrouwenkoorts die in hetzelfde ziekenhuis waren bevallen, werd een clusteronderzoek gestart. Een week later werd nog een derde patiënte met kraamvrouwenkoorts gemeld uit hetzelfde ziekenhuis, met een infectie veroorzaakt door een groep A-streptokok. Aanvankelijk leek het te gaan om een cluster van 5 personen, 3 patiënten en 2 medewerkers met dragerschap. Na typering bleek dat het een cluster was van 3 personen, de laatste 2 patiënten en een medewerker van het ziekenhuis.
Drie meldingen
Begin 2012 kreeg de GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) een melding van 2 kraamvrouwen, patiënten A en B, met een puerperale sepsis. Patiënte A werd 8 dagen postpartum opgenomen met koorts en de bloedkweek leverde een groep A-streptokok (GAS) op. De bevalling was poliklinisch en zonder noemenswaardige problemen verlopen. Drie dagen na opname werd zij weer ontslagen. Patiënte B was 3 dagen na patiënte A bevallen. Zij was eveneens poliklinisch bevallen en had een kleine ruptuur die gehecht moest worden. Patiënte B werd 2 dagen postpartum opgenomen met koorts en er werd een GAS gekweekt uit bloed en lochia. Bij haar was ook in het jaar ervoor uit fluor een GAS gekweekt. Ook patiënte B werd na 3 dagen in goede conditie ontslagen. Patiënten A en B zijn nooit tegelijkertijd in het ziekenhuis geweest.
Een week later werd een derde kraamvrouw , patiënte C, gemeld met een positieve kweek op GAS. Zij was 5 dagen na patiënte A bevallen en was na een gecompliceerde bevalling 6 dagen opgenomen geweest. Drie dagen na ontslag werd zij opnieuw opgenomen vanwege koorts. De GAS werd gekweekt uit een abces van de episiotomiewond; de bloedkweek was negatief. Alhoewel deze patiënte C niet aan de meldingscriteria voldeed omdat zij geen positieve bloedkweek had, is zij toch door de arts-microbioloog gemeld vanwege een mogelijke gezamenlijke bron met patiënten A en B.
Geen profylaxe geadviseerd
De vrouwen hadden een relatief mild ziektebeeld. Zij knapten vlot op na een behandeling met Augmentin. Profylaxe van contacten is volgens de LCI (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-richtlijn Groep A-Streptokokkeninfectie (1) alleen aangewezen als er sprake is van een door GAS veroorzaakte fasciitis necroticans of STSS (streptokokken toxisch shocksyndroom) (Streptococcal toxic shock syndrome) Er is daarom in deze situatie geen profylaxe geadviseerd aan de contacten.
Zoeken naar de bron
De LCI-richtlijn geeft tevens aan dat het bij een cluster van kraamvrouwenkoorts van belang is om een mogelijke gemeenschappelijke bron van deze infecties te detecteren. Daarnaast wilden we nagaan of het inderdaad om een cluster ging.
Na de melding van de eerste 2 patiënten adviseerde de GGD de arts-microbioloog, om de kweken op te sturen naar het RIVM voor typering en de medewerkers te testen die bij beide bevallingen betrokken waren geweest. Het bleek dat slechts één verpleegkundige bij beide bevallingen aanwezig was geweest. Zij testte negatief bij dragerschapsonderzoek van neus, keel en perineum.
Na de derde melding werd het personeel opnieuw onderzocht. De dienst Hygiëne van het ziekenhuis richtte de aandacht op het aanscherpen van persoonlijke hygiënische maatregelen aan, voerde een extra hygiëneaudit uit en nam omgevingsmonsters.
In totaal werden 8 personeelsleden getest. Twee (artsen) bleken positief. Eén van hen (I) was betrokken geweest bij de heropnames van de patiënten A en B en de ander (II) was bij de bevallingen van patiënten B en C. De omgevingsmonsters testten negatief.
De personeelsleden die positief testten kregen geen werkverbod, maar het advies om persoonlijke hygiënemaatregelen strikt toe te passen. De reden hiervoor is dat (tijdelijk) dragerschap van een Groep A streptokok vaker voorkomt in de bevolking en dus ook bij medewerkers in de gezondheidszorg - Goede hygiëne moet voldoende zijn om overdracht tijdens het werk te voorkomen. Daarnaast was het klinisch beeld relatief mild en waren er geen nieuwe infecties geweest.
Drie verschillende typen GAS
De kweken van de 5 positief getestte betrokkenen, de 3 patiënten en 2 artsen, werden voor T-typering en emm-typering opgestuurd naar het RIVM om mogelijke verwantschap te testen en dus eventuele overdracht aan te tonen.
Er werden 3 verschillende GAS-isolaten gevonden: patiënte A en medewerker I hadden beide T-type 28, maar met een ander emm-type. Er was tussen beiden dus geen overdracht geweest.
Patiënten B, C en medewerker II hadden wel een zelfde GAS-type: T-type B3264, emm-type 89.0. Dit zou dus kunnen wijzen op een cluster. Er zijn hierbij 2 scenario’s mogelijk. Ofwel medewerker II besmette zowel patiënte B als C tijdens de bevalling. Ofwel, en dat lijkt het meest waarschijnlijk, patiënte B droeg de bacterie over aan medewerker II die vervolgens patiënte C besmette. Patiënte B was namelijk al eerder positief getest op een GAS en daarom waarschijnlijk draagster. Er zijn geen concrete aanwijzingen gevonden voor de manier waarop de besmetting heeft plaatsgevonden. Medewerker II is kortdurend positief getest voor GAS en testte in vervolgkweken negatief. Medewerker I heeft mede op eigen verzoek een eradicatiebehandeling met clindamycine 20 mg/kg (kilogram) per dag in 3 doses gedurende 10 dagen gekregen en was daarna ook bij herhaling (3x) negatief. Deze medewerker I was niet betrokken bij overdracht van GAS, maar dit was toen nog niet bekend.
Hygiëne ook rondom een bevalling belangrijk
Het clusteronderzoek werd gestart naar aanleiding van de eerste 2 patiënten. Deze bleken na typering uiteindelijk geen relatie te hebben. De overeenkomst in type GAS bij de patiënten B, C en medewerker II bevestigt nog weer eens de bevindingen van Semmelweis uit het midden van de 19de eeuw en laat zien dat hygiënemaatregelen bij een bevalling uitermate belangrijk zijn. Het ziekenhuis heeft naar aanleiding van deze casus maatregelen genomen ter verbetering van het opvolgen van kledingvoorschriften en naleven van protocollen over handhygiëne tijdens het verzorging van kraamvrouwen. Na de derde patiënte zijn er geen andere kraamvrouwen met infecties met GAS gesignaleerd in dit ziekenhuis.
Auteurs
A.Rietveld (1), K.Kamp (1), L.Groen (2), A-E. Nieman (2), P. Wever (2)
- GGD Hart voor Brabant
- Jeroen Bosch Ziekenhuis
Correspondentie
A. Rietveld | a.rietveld@ggdhvb.nl
Literatuur