Van de nieuw gediagnosticeerde HBV hepatitis B virus (hepatitis B virus)-dragers in Nederland is 82% geboren in een HBV-endemisch land. (1) De HCV hepatitis C virus (hepatitis C virus)-prevalentie onder eerstegeneratie-immigranten is naar verwachting gelijk aan de prevalentie in het land van herkomst. De bijdrage van deze groep aan het totaal aantal hepatitis C-patiënten in Nederland wordt geschat op 70%. (2) Met name hepatitis B zorgt voor een groot gezondheidsprobleem in de wereld. Men schat dat bijna 400 miljoen mensen (ongeveer 5% van de wereldbevolking) een chronische hepatitis B hebben. (3) Deze chronische infectie kan levercirrose en levercarcinoom veroorzaken. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO World Health Organization (World Health Organization)) maakt onderscheid tussen laag- (<2%), midden- (2-7%) en hoog-endemische gebieden (≥8%). (4) Ongeveer 3% van de wereldbevolking is geïnfecteerd met HCV. (5) Dit is ook een hoge prevalentie, maar het transmissierisico van HCV is een stuk lager dan van HBV. (6)

Tussen 2004 en 2013 kwamen per jaar tussen de 90.000 en 160.000 immigranten naar Nederland. (7) Daarvan was ongeveer 1/3 uit landen, waar hepatitis B en C vaak endemisch voorkomen. (8) Een deel van deze groep (24.000-30.000) waren asielzoekers, voornamelijk uit Syrië en Eritrea, of waren stateloos.

---

 

 

 

Figuur 1. Laag-, midden- en hoog-endemische gebieden voor hepatitis B. (Bron: WHO)

---

In Nederland zijn verschillende HBV-opsporingsprogramma’s uitgevoerd, zoals de projecten China aan de Maas en China aan de Noordzee. (9) Dit waren eenmalige acties, met wisselend succes. China aan de Maas had een vindpercentage van 8,6% met een deelname van slechts 10,2%. Bij China aan de Noordzee was dit 4,9% en 15,8% respectievelijk. Een structurele screening op HBV en HCV van immigranten en asielzoekers uit risicogebieden kan vanuit volksgezondheidsperspectief zinvol zijn. Transmissie van HBV kan grotendeels voorkomen worden door vroeg-opsporing (voorkomen van transmissie door informeren van de bron en vaccineren van contacten). Bij HCV is het risico op transmissie veel lager, maar draagt vroeg-opsporing bij aan individuele gezondheid vanwege de behandelmogelijkheden. (6)

Immigranten, die langer dan 3 maanden in Nederland willen verblijven en uit een land met een TBC Tuberculose (Tuberculose)-prevalentie van ≥50/100.000 komen (uitgezonderd landen van de Europese Unie), zijn op basis van de Vreemdelingenwet verplicht om zich te laten screening op TBC. (10) Landen met een hoge TBC-prevalentie komen grotendeels overeen met landen met een hoge HBV- en HCV-prevalentie (Figuren 1, 2 en 3). Het aanbieden van screening op HBV en HCV aan immigranten, die voor de verplichte TBC-screening komen, zou een effectieve manier kunnen zijn om toegang tot deze populatie te krijgen.

Op 12 maart 2015 kwam Gezondheidsraad met de mededeling dat zij, op verzoek van de minister van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport), advies gaat uitbrengen of vroeg-opsporing van HBV en HCV bij risicogroepen wenselijk is. (11)

Volgens de criteria van Wilson en Jungner wordt HBV- en HCV-screening als kosteneffectief (en hiermee als verantwoord) beschouwd bij een vindpercentage van ≥2,0%. (12, 13) Daarom hebben wij onderzoek gedaan met de vraag:

Is het vindpercentage HBV- en HCV-dragerschap ≥2,0% bij immigranten, die voor de verplichte TBC-screening bij de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) komen en zich vrijwillig laten screenen op HBV en HCV? Aanvullende vragen waren: Hoeveel personen die voor screening in aanmerking kwamen hebben zich werkelijk laten testen? en Hoe ervaart het TBC-team de organisatie en uitvoering van deze screening (met betrekking tot werkbelasting en andere knelpunten). De uitkomsten van dit onderzoek kunnen bijdragen aan het opstellen van systematische HBV- en HCV-screening van immigranten uit hoog TBC-endemische landen.
 

Methode

Studieopzet

Een prospectieve screeningstudie onder migranten die naar de GGD Noord- en Oost-Gelderland (GGD NOG Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap)) en de GGD Gelderland Zuid (GGD GZ) kwamen voor verplichte TBC-screening tussen oktober 2013 en februari 2015.

Studiepopulatie

Aan alle immigranten van 18 jaar en ouder, die voor verplichte TBC-screening naar de GGD kwamen en die in staat waren om de uitleg over het onderzoek te kunnen begrijpen en informed consent te kunnen tekenen, werd gevraagd deel te nemen aan deze screening. Mensen die gevaccineerd waren tegen HBV werden uitgesloten van screening.

---

 

 

Figuur 2. Prevalentie van hepatitis C. (Bron: WHO)

---

HBV- en HCV-screening

De potentiële deelnemers ontvingen een week voor de TBC-screening een Nederlands- of Engelstalige brief met informatie over het onderzoek en over hepatitis B en C. De mensen, die voor TBC-screening kwamen, moesten in het ziekenhuis een röntgenfoto laten maken. Indien zij instemden met de HBV- en HCV-screening, werden zij meteen naar het laboratorium gestuurd voor bloedafname van 5 ml in een serumbuis. In Nijmegen werd bloed afgenomen door de TBC-medewerkers en opgestuurd naar het laboratorium in het Gelre Ziekenhuis te Apeldoorn.

De eerste screening werd uitgevoerd met testen op anti-HBc hepatitis core antigeen (hepatitis core antigeen) en anti-HCV. Bij een positieve anti-HBc werd in het laboratorium doorgetest op HBsAg hepatitis B surface antigeen (hepatitis B surface antigeen), HBeAg hepatitis B-e-antigeen (hepatitis B-e-antigeen), anti-HBs hepatitis B surface antigeen (hepatitis B surface antigeen) en anti-HBe hepatitis B e (hepatitis B e).

Negatieve HBV- en HCV-screeningsuitslagen werden per brief aan de deelnemers meegedeeld. Indien HBsAg negatief was en anti-HBs positief, werd de deelnemer per brief op de hoogte gebracht dat het een doorgemaakte en geklaarde hepatitis B was. Positieve HBsAg-uitslagen (actieve infectie) en positieve anti-HCV-uitslagen werden meegedeeld tijdens een gesprek op de GGD. Dan werd ook het vervolgtraject besproken.

Voor verdere behandeling van de infectie werd naar de huisarts verwezen. Voor bron- en contactopsporing werd melding gemaakt bij de afdeling infectieziektebestrijding van de GGD, conform de wettelijke bepalingen.
 

Dataverzameling

Van alle deelnemers werden de volgende gegevens verzameld: geboortedatum, geslacht, land van herkomst, reden van komst naar Nederland, verwachte verblijfsduur. Indien iemand de screening weigerde, werd de reden van weigering genoteerd. Alle data werden geanonimiseerd verzameld in een database voor verdere bewerking.

---

 

 

Figuur 3. Voorkomen van tuberculose wereldwijd (Bron: WHO (15)

 

---

Evaluatie uitvoerbaarheid screening

Aan de medewerkers van de TBC-afdelingen van GGD NOG en GGD GZ werd door middel van een enquête gevraagd naar de werkbelasting, knelpunten en verbetersuggesties rondom de opzet en uitvoering van de HBV- en HCV-screening.

Bereik immigrantenpopulatie

We hebben geprobeerd een inschatting te maken welk percentage immigranten uit midden/hoog HBV/HCV-endemische landen bereikt kan worden via de verplichte TBC-screening. Met behulp van data van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS Centraal Bureau voor de Statistiek (Centraal Bureau voor de Statistiek)) en de landenindeling van de WHO (laag, midden en hoog HBV/HCV-endemisch) is het percentage immigranten bepaald dat uit de midden/hoog HBV/HCV-endemische landen komt en hoeveel van hen worden bereikt via de verplichte TBC-screening.

Data-analyse

De primaire studieparameter is de prevalentie van HBV-dragerschap in de onderzoekspopulatie, aangetoond met de aanwezigheid van HBsAg in het serum. De secundaire studieparameters zijn de prevalentie van HCV (anti-HCV) in de onderzoekspopulatie, het percentage van de uitgenodigde immigranten dat deelneemt aan de screening en de redenen voor niet-deelname. Als aanvulling werd een kwalitatieve feedback verkregen van de TBC-medewerkers, die de inclusie en de screening uitvoerden. De prevalentie van HBV werd vergeleken met de grenswaarde van 2,0% met behulp van een chi-kwadraattoets. Databeschrijving en analyse werd uitgevoerd in SPSS Statisch computerprogramma (Statisch computerprogramma) Windows, versie 22.
 

Resultaten

Tijdens de onderzoeksperiode werd aan 400 immigranten die voor TBC-screening naar de GGD kwamen gevraagd of ze wilden deelnemen aan de HBV- en HCV-screening.

In totaal voldeden 363 personen aan de inclusiecriteria; 37 werden geëxcludeerd omdat ze tegen HBV gevaccineerd waren. Van de 363 wilden er 160 (44%) niet deelnemen, vanwege o.a. angst voor het prikken (n=85), eerder getest op HBV (n=37) of overige redenen (n=38).

Studiepopulatie

In totaal werden 204 personen gescreend op HBV en HCV. Hun mediane leeftijd was 29 jaar (IQR 25-35); het land van herkomst lag voornamelijk in de volgende regio’s: Azië (47%), Midden-Oosten (16%) en Afrika (21%); de redenen voor de komst naar Nederland waren vooral hereniging met gezin of partner (44%) en studie (38%); bij 57% was de verwachte verblijfsduur meer dan 2 jaar (tabel 1).

---

Tabel 1. Kenmerken van personen die deelnamen aan de vrijwillige hepatitis B/C-screening in aanvulling op de verplichte TBC-screening

 

 

HBV- en HCV-screening

Negen van de 204 gescreende personen waren HBV-drager (4,4%; 95% BI 2,2%-7,9%). De prevalentie van HBV (4,4%) was statistisch significant hoger (P=0.01) dan de ondergrens van 2,0%, waarboven HBV-screening zinvol wordt geacht. Achttien deelnemers hadden hepatitis B doorgemaakt (8,9%). Twee deelnemers werden positief getest voor HCV (1,0%; 95% BI 0,2%-3,2%). Zie verder tabel 2 voor kenmerken van de positief geteste deelnemers.

---

Tabel 2. Kenmerken van positief geteste personen

 

 

Feedback van de TBC-medewerkers

Aangezien het hier maar om feedback van 5 medewerkers gaat, zullen we volstaan met een beknopt overzicht: men vond het duidelijk waarom het onderzoek gedaan werd (5/5), deze manier van screenen werd ondersteund (5/5) en het onderzoek werd relevant gevonden (5/5), indien er sprake was van een taalbarrière was het uitleggen van de vrijwillige screening soms moeilijk, de screening duurde tussen de 5-10 minuten langer per cliënt (4/5)

Overzicht van landen van herkomst immigranten in Nederland

In 2013 kwamen 164.772 geregistreerde immigranten naar Nederland. Van hen waren 118.615 afkomstig uit laag-HBV-endemische landen, 46.157 afkomstig uit midden/hoog-HBV-endemische landen voor wie TBC-screening niet verplicht is en 50.304 kwamen uit midden/hoog-HBV-endemische landen voor wie TBC-screening wel verplicht is. (7) Dit betekent dat 52% van de immigranten uit midden/hoog-HBV-endemische landen zullen worden bereikt met HBV- en HCV-screening gekoppeld aan verplichte TBC-screening. Bijvoorbeeld, in 2013 kwam 43% van de immigranten uit Polen: een midden-endemisch land voor HBV (2-4%), zonder verplichte TBC-screening. Hetzelfde geldt voor Syrië, waar veel asielzoekers momenteel vandaan komen. Dit is een laag-TBC-prevalent land (0-24/100.000), maar heeft een HBV-prevalentie van 2-4% (Figuren 1 en 3).
 

Discussie

Screening op HBV

Dit onderzoek laat zien dat de prevalentie van HBV-dragerschap (4,4%) onder immigranten, die verplicht op TBC worden gescreend, hoger is dan de gestelde ondergrens van 2,0%. Zoals in de introductie genoemd, mogen we dan concluderen dat deze screening kosteneffectief is en zinvol volgens de criteria van Wilson en Jungner.

Een punt van aandacht dat naar voren kwam in onze studie, is het lage percentage deelnemers aan de vrijwillige screening. Een verklaring voor dit lage percentage kan zijn dat wij de screening ‘in het kader van een onderzoek’ hebben aangeboden. Zou het als een ‘zinvolle routinescreening’ worden gepresenteerd, dan gaat het deelnemerspercentage mogelijk omhoog.

Verder moet meer aandacht besteed worden aan aspecten die met taal te maken hebben. De doelgroep bestaat uit mensen die uit anderstalige landen komen en die lang niet allemaal Nederlands of Engels spreken. Een goede vertaling van het informatiemateriaal en/of het inschakelen van tolken zou ook tot meer deelname kunnen leiden. De informatie over HBV- en HCV-screening en de gevolgen van een positieve testuitslag zou in verschillende talen en met simpel taalgebruik op informatiefolders verspreid kunnen worden onder de doelgroep.

Een deel van de benaderde personen gaf aan gevaccineerd te zijn, maar kon geen officieel vaccinatiebewijs overleggen. Mogelijk zijn er mensen niet gescreend die wel voor screening in aanmerking kwamen. Een optie voor de toekomst kan zijn dat alleen na het tonen van een officieel HBV-vaccinatiebewijs de screening niet wordt aangeboden.

Het doel van dit onderzoek is om immigranten te screenen op HBV en HCV om zodoende de verspreiding van hepatitis B en C in Nederland te verminderen. Een probleem dat we bij het koppelen van deze screening aan de verplichte TBC-screening zagen, is dat er meerdere landen met een hoge HBV-prevalentie zijn, die niet op de lijst van verplichte TBC-screening voor immigranten staan. Dit kan bijvoorbeeld zijn omdat de prevalentie van TBC in deze landen laag is of omdat deze landen tot de Europese Unie behoren. Een voorbeeld hiervan is Polen, dat in de categorie van 2-7% HBV-prevalentie valt en een lage TBC-prevalentie heeft. Het is echter wel zo dat per jaar 43% van de immigranten in Nederland uit Polen komt. Omdat Polen niet verplicht voor TBC gescreend hoeven te worden, kunnen we een grote groep immigranten niet via de koppeling testen voor HBV en HCV.

We kunnen concluderen dat we per jaar 48% van het totaal aantal immigranten uit HBV-endemische landen missen. Van de mensen die tussen 2005 en 2010 voor verplichte TBC-screening in aanmerking kwamen, heeft zich naar schatting 45% gemeld. (14) Als hiervan 51% zou deelnemen aan een gekoppelde HBV-TBC-screening, betekent dit, dat we 23% van de immigranten uit alle HBV-endemische landen bereiken.

Screening op hepatitis C

Het percentage HCV-positief geteste deelnemers in onze studie was erg laag (1%). HCV komt maar in een paar landen in de wereld endemisch (>10% prevalentie) voor (Mongolië, Egypte, Guinee, Kameroen en Bolivia). De kans op overdracht van mens op mens van HCV is klein. Het risico voor de volksgezondheid is dan ook veel geringer dan bij HBV. Het aanbieden van een algemene HCV-screening voor immigranten bij de TBC-screening achten wij dan ook niet zinvol. Screenen op HCV heeft wel een voordeel voor de individuele immigrant, omdat de behandelingsperspectieven voor patiënten met hepatitis C recent enorm verbeterd zijn. Dit valt echter buiten het kader van de publieke gezondheidszorg.
 

Conclusie

Het doel van dit onderzoek was om aan te tonen of koppeling van HBV- en HCV-screening aan de verplichte TBC-screening bij immigranten zinvol is. Met een vindpercentage van 4,4% HBV-positieve deelnemers, concluderen wij dat (vrijwillige) screening op HBV inderdaad zinvol en kosteneffectief is. Door een betere voorlichting en inbedding in een nationaal programma wordt mogelijk een grotere deelname aan vrijwillige screening gehaald. Ofschoon slechts een deel van de immigranten uit HBV-endemische landen bereikt wordt door koppeling van HBV-screening aan TBC-screening, is het een systematische en daarmee effectieve manier van benaderen van deze doelgroep. Er zal verder gekeken moeten worden hoe de groep immigranten die buiten de verplichte TBC-screening valt, maar wel uit een HBV-endemisch land komt, benaderd en gescreend zou kunnen worden.

Met betrekking tot screening van de doelgroep op HCV kunnen wij aanbevelen om dit slechts voor immigranten uit landen met een hoge HCV-prevalentie te doen. Dit zal dan meer zijn vanuit het perspectief van behandeling van individuele mensen dan vanuit het oogpunt van de volksgezondheid.

Dit onderzoek werd mogelijk gemaakt door financiële steun vanuit het project Regionale Ondersteuning van het RIVM/Centrum Infectieziektebestrijding. Met dank aan de teams Tuberculosebestrijding van de GGD Noord- en Oost-Gelderland en GGD Gelderland-Zuid voor het uitvoeren van de screening.

Auteurs

P. Schrooders¹, J. Klomp², L. Huijbregts¹, T. Waegemaekers³, A. Tostmann⁴

1. GGD Noord- en Oost-Gelderland
2. Destijds GGD Gelderland-Zuid
3. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Biilthoven
4. Academische Werkplaats AMPHI, Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Radboud universitair medisch centrum, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Nijmegen

Correspondentie

p.schrooders@ggdnog.nl