Toen we in 2012 aan de slag gingen met deze casus liepen we al snel tegen de richtlijnen van Werkgroep Infectiepreventie (WIP Werkgroep Infectiepreventie (Werkgroep Infectiepreventie)) en de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)) aan. In de Informatie Standaard Infectieziektebestrijding (ISI Informatie Standaard Infectieziekten (Informatie Standaard Infectieziekten)) MRSA Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus) van de LCI stond toen namelijk het volgende:

Personen die MRSA-drager zijn, kunnen gewoon naar kindercentrum, school of werk. Kinderen met een MRSA-infectie (zoals MRSA-krentenbaard) kunnen naar school of kindercentrum als behandeling 24 uur daarvoor is gestart en als zij zich goed voelen.
Er gelden bijzonderheden voor:

• Een medisch kinderdagverblijf waar, afhankelijk van de ziekten die de kinderen hebben, de persoon die MRSA heeft moet worden geweerd. Dit tot dat uit onderzoek is gebleken dat de persoon geen MRSA-drager meer is.

Dit zou betekenen dat het meisje niet geplaatst zou kunnen worden. Ze had immers MRSA. Daar kwam bij dat er sprake was van beperkte aantoonbare verspreiding naar 1 van de 2 gezinsleden. Er was geen sprake geweest van verspreiding van MRSA naar thuiszorgmedewerkers ondanks het feit dat zij per abuis 6 maanden zonder beschermende maatregelen gewerkt hadden met het meisje. Vanwege medisch risico’s was eradicatiebehandeling van het meisje in beperkte mate mogelijk en is, ondanks meerdere pogingen, tot op heden niet gelukt.

Samen met de LCI bekeken we of het met extra hygiënemaatregelen toch haalbaar was om het meisje op een medisch kinderdagverblijf te plaatsen. Na een bezoek aan een medisch kinderdagverblijf dat plaatsing van het meisje overwoog moesten we helaas een negatief advies uitbrengen omdat de benodigde maatregelen op dit specifieke kinderdagverblijf niet getroffen konden worden waardoor de verspreiding van MRSA zou kunnen plaatsvinden. Ons advies aan de maatschappelijk werkster was dan ook om ambulante hulp in te schakelen, geschoold in het gebruik van de beschermende maatregelen bij MRSA. In de praktijk bleek dit echter niet ideaal te zijn: ondanks de hulp werd de ontwikkeling van het meisje onvoldoende gestimuleerd en als gevolg van communicatieproblemen tussen de verschillende hulpverleners, werden niet altijd de juiste hygiënemaatregelen getroffen om MRSA- verspreiding tegen te gaan.

De GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) werd door verschillende instellingen en hulpverleners gebeld met vragen over MRSA waarbij het niet altijd meteen duidelijk was dat het om een en hetzelfde meisje ging. Dit veroorzaakte verwarring en er werden niet-eenduidige adviezen gegeven.

Checklist hygiëneadviezen bij MRSA-dragers op een medisch kindercentrum

Overdracht van MRSA vindt vooral plaats tijdens direct contact of tijdens verzorging van de cliënt, zoals het wassen, verschonen, bed opmaken, wondverzorging e.d. Ook het toedienen van sondevoeding of uitzuigen valt onder de verzorgende handelingen. Het verblijven in een gemeenschappelijke ruimte zonder dat er verzorging plaats vindt is geen probleem mits er geen lichamelijk contact plaats vindt zonder beschermende kleding.
 

Verschoonruimte/badkamer

Bij voorkeur wordt een aparte ruimte geregeld waarin verschoond kan worden. Indien dit niet mogelijk is dan geldt het advies om de ruimte na ieder gebruik conform de richtlijn Kindercentra van het Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid (LCHV Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid (Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid)) te desinfecteren. Degene die de zorg verleent, zal beschermende kleding (schort met lange mouwen, handschoenen en een mondmasker) moeten dragen. Niet-medische of niet-paramedische medewerkers en bezoekers (bijvoorbeeld een maatschappelijk werker en familie van de cliënt) mogen niet in de kamer komen tijdens verzorging van de cliënt. Als een niet-medische of een niet-paramedische medewerker om een bepaalde reden toch tijdens de verzorging van een cliënt in de kamer moet zijn, gelden dezelfde maatregelen als voor de verzorgende medewerkers.

De ruimte moet aan de volgende voorwaarden voldoen:

• De ruimte wordt alleen gebruikt voor de cliënt.
• In de kamer bevindt zich nooit meer dan een dagvoorraad verplegings- en verzorgingsartikelen.
• Verplegings- en verzorgingsartikelen blijven op de kamer of worden weggegooid. Ze mogen in geen geval voor andere kinderen gebruikt worden.
• De kamer waarin de cliënt verblijft en het bijbehorend sanitair, moet dagelijks worden gereinigd.

Slapen

De MRSA-drager kan eventueel in dezelfde ruimte als de andere kinderen slapen, maar heeft bij voorkeur wel een eigen bedje. Indien dit niet mogelijk is dient ook het bed na ieder gebruik gereinigd te worden volgens de LCHV-richtlijn.
 

Knuffelcontacten

Bij knuffelcontacten door personeel dienen alle voorzorgsmaatregelen (beschermende kleding, mondkapje) genomen te worden. Knuffelcontacten door andere kinderen op het medisch kindercentrum moeten vermeden worden.
 

Medische handelingen

Medische handelingen zoals het toedienen van sondevoeding, uitzuigen e.d. dienen plaats te vinden in een aparte (behandel) ruimte. Alle voorzorgsmaatregelen (beschermende kleding, mondkapje) dienen te worden genomen.
 

Dringend medisch handelen

Indien er dringend medisch handelen noodzakelijk is en er in het kader hiervan geen hygiënische voorzorgsmaatregelen genomen kunnen worden, zal er per keer bekeken moeten worden of er betrokkenen gecontroleerd dienen te worden op MRSA. Uiteraard moet het MRSA-dragerschap van een cliënt het uitvoeren van dringende medische handelingen niet in de weg staan.

In maart 2013 kregen we het bericht van de maatschappelijk werkster dat er opnieuw een kindercentrum was wat de plaatsing van het meisje wilde overwegen.

Er volgde een gesprek tussen het kindercentrum, maatschappelijk werk en de GGD. Er waren in eerste instantie veel twijfels bij het kindercentrum: Wat is het risico voor de andere kinderen en voor het personeel? Is het praktisch haalbaar? Wat zijn de kosten? Ondanks deze dilemma’s wilden zij in het belang van het meisje aan de slag om plaatsing mogelijk te maken.

Er werd besloten om niet alle kinderen te screenen op MRSA vooraf en na plaatsing van het meisje. Men moest maximaal inzetten om de hygiënemaatregelen goed toe te passen, en de MRSA had zich eerder niet verspreid naar zorgmedewerkers die een tijd onbeschermd thuiszorg hadden verleend aan het meisje en haar omgeving. Er volgde intensief contact tussen het kindercentrum, een deskundige infectiepreventie van de LCI en de GGD waarin vooral gesproken werd over hoe de hygiënemaatregelen praktisch uitvoerbaar zijn. De groep waar het meisje geplaatst zou worden, had bijvoorbeeld geen extra badkamer. Terwijl het noodzakelijk is dat zij in een aparte ruimte wordt verzorgd om verspreiding van MRSA te voorkomen. Daarom werd een aparte ruimte vrij gemaakt voor de verzorging van het meisje (verschonen, voeden, uitzuigen). Er werden protocollen geschreven over verschonen en het uitvoeren van medische handelingen (bijvoorbeeld bij een epileptische aanval) en voor het vervoer in het taxibusje. Op de groep zou het meisje een vaste begeleidster krijgen die beschermende kleding draagt. Lichamelijk contact tussen het meisje en de andere kinderen is er niet vanwege de lichamelijke beperkingen die ze hebben.

 

Stappenplan plaatsing MRSA-drager op medisch kindercentrum

Stap 1:

In kaart brengen situatie

• Gegevens indexpatiënt (type MRSA, drager of infectie? Op welke plaatsen positief? eradicatiepogingen? Behandelaren? Medische achtergrond, sociale achtergrond? Wat voor zorg heeft indexpatiënt nodig? Wie coördineert de zorg? Welke alternatieven voor plaatsing medisch kinderdagverblijf zijn overwogen/uitgeprobeerd?)
• Welke partijen zijn betrokken? Hoe gaat het nu?
• Gegevens over medisch kindercentrum dat men op het oog heeft (doelgroep: kinderen met catheters, port a caths etc.? Medische achtergrond andere kinderen? Frequente opnames ziekenhuis? Wat bieden ze voor zorg? Beschikbare faciliteiten: éénpersoonskamers, aanwezigheid arts?)
• Contactpersonen noteren, zowel bij GGD als instelling.

Stap 2:

Instellingsbezoek en voorlichting personeel

• Bezoek aan instelling plannen.
• Checklist hygiëneadviezen
• Voorlichting over MRSA voor personeel
  • Korte uitleg: Wat is MRSA, dragerschap versus infectie, hoe draag je het over?
  • Aandacht voor onrust, angst. Bied ruimte voor twijfels en angsten. Het is belangrijk dat er een aantal sleutelfiguren vanuit de instelling voor 100% achter de plaatsing staat.
  • Praktische voorbeelden geven.
  • Niet teveel over risico’s praten, maar over mogelijkheden om verspreiding te voorkomen.

Stap 3:

Besluitvorming tot plaatsing

• Instelling inventariseert handelingen, dagbesteding, de ‘route’ die een cliënt aflegt en legt dit naast hygiëneadviezen. Instelling benoemt hierbij knelpunten en geeft mogelijke oplossingen. Eventueel in samenwerking met maatschappelijk werk, zorgcoördinator etc.
• Instelling gaat personele en financiële mogelijkheden na.
• Overweeg vooraf informeren van ouderraad door directie van medisch kindercentrum.
• Instelling beslist over plaatsing.

Stap 4: (indien geplaatst)

Voorbereiding plaatsing

• Instelling stelt interne protocollen op.
• GGD leest mee en adviseert indien nodig bij protocollen.

Stap 5:

Training personeel en voorlichting ouders

• Instelling en/of GGD schoolt personeel in aan- en uittrekken van beschermende kleding.
• Instelling en GGD organiseren samen een voorlichting voor de ouders van de kinderen op het kindercentrum.
• Denk aan privacy van het kind. Bespreek met de ouders wat er wel of niet besproken mag worden met anderen.

Stap 6:

Evaluatie en begeleiding na plaatsing

• Plan een evaluatie 3 tot 6 maanden na plaatsing
• Wees beschikbaar voor vragen van instelling en/of ouders
• Vraag ouders te melden aan instelling of contactpersoon bij GGD als er sprake is van een eradicatiebehandeling en als hun kind MRSA-negatief verklaard wordt.

Toen aan al deze voorwaarden was voldaan werden de ouders van de andere kinderen geïnformeerd tijdens een speciale bijeenkomst. Een arts en verpleegkundige van de GGD, de kinderarts en het management van het kindercentrum gaven uitleg over MRSA, de hygiënemaatregelen en hoe er in de praktijk invulling aan gegeven zou worden. De emoties liepen hoog op. Omdat een aantal ouders erg bang was dat hun kind ook ‘ziek’ zou worden, werd de tijd genomen om alles goed uit te leggen. Geholpen door de betrokkenheid van het personeel van het kindercentrum werd de bijeenkomst succesvol afgesloten en gingen de meeste mensen gerust gesteld naar huis.

Inmiddels is het meisje al weer een langere tijd een paar dagen per week op het kindercentrum. Zoals vaker waren er wat opstartproblemen en bleken sommige protocollen toch niet helemaal duidelijk, maar die problemen konden vrij snel verholpen worden.

De casus zal nooit afgesloten worden, want de GGD blijft een vraagbaak voor het kindercentrum, maar dat zijn we ook voor andere instellingen die vragen hebben over MRSA.

Conclusie

De impact van deze casus was groot binnen het team infectieziekten. Het duurde lang en er was discussie over onze rol. Waren we er teveel of juist te weinig bij betrokken? De samenwerking met een deskundige infectiepreventie is van groot belang en het schrijven van de interne protocollen hoort bij de instelling zelf. Meelezen is wel verstandig, omdat je dan kunt zien of de gegeven adviezen ook goed vertaald zijn naar de praktijk.

We zijn wel van mening dat de afdeling infectieziekten van de GGD in dit soort casuïstiek de regie rol kan vervullen en kan bemiddelen om de juiste partijen om de tafel te krijgen. Behalve de zorg voor de volksgezondheid hebben we ook een vangnettaak en kunnen we in dit soort situaties mee denken om tot een oplossing te komen.

Wat we in ieder geval hebben geleerd is dat het heel belangrijk is de situatie goed in kaart te brengen, te weten wat je van elkaar verwacht en wie wat op zich neemt en dat je het soms gewoon moet uitproberen.

Auteurs

P. Lavooij¹, A. de Raad¹, R. de Groot², A. Tjon-A-Tsien¹

1. GGD Rotterdam-Rijnmond

2. Erasmus MC Erasmus University Medical Center (Erasmus University Medical Center), Rotterdam, destijds Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie

p.lavooij@Rotterdam.nl