Klachtenonderzoek bij voedselinfecties

Na een melding van aan voedsel gerelateerde gastro-enteritis bij meer dan 4 personen trekken GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) en NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit) vaak gezamenlijk op. De GGD verzamelt de epidemiologische gegevens en materiaal voor diagnostiek bij de patiënten, terwijl de NVWA de inspectie uitvoert op de verdachte locatie en daar monsters neemt voor onderzoek. Omdat de restanten van verdachte maaltijden meestal niet meer aanwezig zijn is de kans op het vinden van de ziekteverwekker klein. Onderzoek naar norovirus in voedsel is hoe dan ook lastig, omdat norovirussen in tegenstelling tot bacteriële pathogenen niet simpel te kweken zijn op een voedingsbodem en het virus uit voedsel geëxtraheerd en geconcentreerd moet worden. Daarbij is de hoeveelheid virus op voedsel veel kleiner dan in diagnostische monsters. Incidenteel is het de NVWA gelukt om bij klachtonderzoek norovirus aan te tonen en de bijbehorende sequenties te bepalen in vleeswaren, bakkerswaren en oesters. Oesters, net als mosselen en bevroren zacht fruit, behoren tot de zogenoemde risicoproducten voor norovirusinfecties. Dit zijn producten die al aan het begin van het productieproces besmet kunnen raken. Deze risicoproducten staan echter maar bij een enkele melding op het menu. Voedsel kan ook besmet raken met het virus aan het einde van het productieproces, via de met norovirus besmette handen van een voedselbereider. Daarom is een methode ontwikkeld waarmee de aanwezigheid van norovirus kan worden aangetoond op oppervlakken in ruimten waar voedsel wordt bereid. Indirect kan daarmee de rol van de voedselbereider bij het besmetten van voedsel aan het einde van het productieproces onderzocht worden.

Gebruik van veegdoekjes bij bemonstering

Het Expertise Centrum Voedselvergiftiging van de NVWA screent de meldingen van gastro-enteritis op symptomen van patiënten, incubatieperiode, snelheid van herstel, secundaire infecties en eventuele ziekteverschijnselen bij het personeel, op het nut van onderzoek naar norovirus. Voor dit onderzoek zijn inspecteurs van de NVWA uitgerust met veegdoekjes (32x18 cm) die bevochtigd zijn met Ringers’ oplossing. Elk veegdoekje wordt geleverd met 1 paar steriele handschoenen (Sodibox). Bij voorkeur worden standaard 3 monsters genomen van vooraf bepaalde oppervlakken in de voedselbereidingsruimten. Dit zijn handgrepen van koelkast of koelingen, snij-of mengmachines en keukenlades. Daarnaast worden monsters genomen van de spoelmechanismen (knop/koord) en de toiletzittingen in de gasten- en personeelstoiletten. Op het laboratorium wordt opgeveegd virus van de veegdoekjes gelyseerd in een lysisbuffer en het RNA ribonucleic acid (ribonucleic acid) geïsoleerd met glassmilk (Boommethode). Met one step real time PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction)-testen, specifiek voor norovirusgenogroep I of -genogroep II, wordt het RNA getest. Voor elk monster is een controle op de mate van remming en op de extractie-efficiëntie. De methode wordt sinds 2006 toegepast en wordt sinds 2011 geaccrediteerd door de Raad van Accreditatie. De methode is kwalitatief (aanwezig/ niet aangetoond), maar is wel semi-kwantitatief af te lezen, waardoor een voorzichtig onderscheid kan worden gemaakt tussen zwaar of licht besmette oppervlakken. De resultaten worden ongeveer 1 week na monstername teruggekoppeld naar het bedrijf en naar de betrokken GGD. Bij een duidelijke verdenking op norovirus wordt deze uitslag niet afgewacht, maar wordt het schoonmaakprotocol van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)) van het RIVM direct afgegeven door de inspecteur ter voorkoming van meer zieken. Voor de vergelijking met het virus in de diagnostische monsters wordt het RNA van positieve veegdoekmonsters bij de NVWA getypeerd met behulp van sequentieanalyse. Deze uitkomst wordt ingevoerd in Noronet, een RIVM-database voor norovirussequenties, en/of direct vergeleken met sequenties zoals (kosteloos) bepaald door het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb Centre for Infectious Disease Control (Centre for Infectious Disease Control)) van het RIVM.

Resultaten veegdoekjesonderzoek bij meldingen

Elk jaar onderzoekt de NVWA monsters op norovirus bij 25-30 meldingen van gastro-enteritis. Van 2006 tot en met 2014 waren dit 191 meldingen; daarbij werd norovirus RNA bij 98 meldingen gevonden (51%) in 297 van de 1012 (29%) veegdoekmonsters. Meestal waren dit monsters van de toiletomgeving (64%), maar ook werden oppervlakken in voedselbereidingsruimten (28%), met beperkte toegang, positief getest voor norovirus. (1) De aanwezigheid van norovirus in voedselbereidingsruimten is een aanwijzing voor onvoldoende handhygiëne door het personeel en/of an het vóórkomen van norovirusinfecties onder het personeel. Ook diverse oppervlakken op cruiseschepen en in instellingen en de handen van een voedselbereider werden positief getest. (1,2)

Bij vergelijking van het overlappende gedeelte van de sequenties verkregen uit diagnostische (humane) – en omgevingsmonsters was de norovirussequentie meestal identiek voor ≥ 150 nucleotiden van de sequentie. Bij een enkele uitbraak werden verschillende genotypen op de locatie aangetoond. Actuele informatie over circulerende genotypen en varianten is belangrijk om de sterkte van de gevonden match te bepalen. Een match met een unieke of weinig voorkomende sequentie zegt meer dan een met een heersend circulerend genotype. Deze interpretatie wordt in samenwerking met het CIb gemaakt.

Norovirusprevalentieonderzoek met veegdoekjes

Om de uitkomsten van veegdoekonderzoek in horeca na meldingen van gastro-enteritis beter te kunnen interpreteren, heeft de NVWA in 2008-2009 een year round-prevalentieonderzoek gehouden in horecagelegenheden zonder een recent gerapporteerde gastro-enteritis. In 4% van de 832 bedrijven kon norovirus aangetoond worden, wat significant lager was dan de 61% van de bedrijven die bezocht werden vanwege een recente gastro-enteritisuitbraak in dezelfde periode. (3) Dit prevalentieonderzoek werd voortgezet binnen zorginstellingen en ziekenhuizen in het eerste kwartaal van 2010, respectievelijk 2011. In 2010 werd norovirus aangetoond in 15,1% van de 73 zorginstellingen en in 2011 in 13,7% van de 168 ziekenhuisafdelingen. (4)

In de ziekenhuizen werd norovirus bijna even vaak gevonden op de centrale keukenafdelingen (11,1%) als in de keukens op de verpleegafdelingen (14,9%). Er was echter een opmerkelijk verschil als per afdeling de resultaten voor de voedselbereidingsruimten en de bijbehorende sanitaire voorzieningen met elkaar werden vergeleken. Op de centrale keukenafdelingen werd norovirus 10 maal minder aangetoond (0,9%) in de voedselbereidingsruimten dan in de bijbehorende toiletten (9,3%). Dit verschil was er niet op de verpleegafdelingen waar norovirus werd aangetoond in 7,0% van de keukens en in 6,1% van de toiletten. Ook in zorginstellingen werd norovirus vaker aangetoond in de toiletomgeving (11,6%) dan in de voedselbereidingsruimten (3,4%). Deze uitkomst duidt erop dat keuken- en verzorgend personeel verschillend omgaan met handhygiëne. (4) Dit is dus een verbeterpunt bij de bestrijding van de verspreiding van norovirus op met name verpleegafdelingen van ziekenhuizen.

Om het bewustzijn voor en de kennis over norovirus en het handelingsperspectief verder te inventariseren zijn 4 jaar lang vragenlijsten (n=1278) afgenomen. Daaruit bleek onder andere dat norovirus veel bekender is bij personeel in zorginstellingen en ziekenhuizen dan bij personeel werkzaam in de horeca, maar dat kennis over besmettelijkheid (duur, braaksel) en gewenste desinfectiemethode in zowel zorginstellingen, ziekenhuizen als horecagelegenheden onvoldoende was en verbeterd zou moeten worden. (5)

Beperkingen veegdoekjesmethode

Natuurlijk zijn er aandachtspunten bij de interpretatie van de testresultaten van omgevingsmonsters. Zo kan met de huidige PCR-detectiemethode geen uitspraak gedaan worden of het aangetoonde virale RNA wel of niet afkomstig is van een nog infectieus virus. Een ander beperking is de tijd tussen consumptie van een verdachte maaltijd en het moment van monstername, waardoor men met uitspraken over timing van de gebeurtenissen voorzichtig moet zijn: oorzaak of gevolg? Een besmetting in de keuken duidt in ieder geval op onvoldoende handhygiëne. Daarnaast moet men bij een uitbraak verdacht blijven op producten die eerder in het productieproces (bijvoorbeeld primaire productie) besmet zijn geraakt. Dit kan men niet vaststellen met het onderzoeken van alleen omgevingsmonsters.

Conclusie

De veegdoekjesmethode heeft de afgelopen jaren bewezen een nuttige methode te zijn om norovirus RNA op oppervlakken aan te tonen. De resultaten van prevalentiestudies en vragenlijsten wijzen op de noodzaak van het verbeteren van de handhygiëne (water en zeep) met name op verpleegafdelingen van ziekenhuizen, en het bijspijkeren van de kennis over de besmettelijkheid en wijze van bestrijding van norovirus in ziekenhuizen, zorginstellingen en horecagelegenheden.

 

Wij bedanken de medewerkers van de NVWA voor de bemonstering en analyse van de veegdoekmonsters en Harry Vennema van het CIb voor de interpretatie van de sequenties.

Auteur

I.L.A. Boxman, Laboratorium Voeder- en Voedselveiligheid, Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit, Wageningen

Correspondentie

i.l.a.boxman@nvwa.nl

Literatuur

1. Boxman, I.L., Dijkman, R., te Loeke, N.A., Hägele, G., Tilburg, J.J., Vennema, H., & Koopmans, M. (2009a). Environmental swabs as a tool in norovirus outbreak investigation, including outbreaks on cruise ships. Journal of Food Protection 72(1): 111-119.
2. Boxman, I.L., Dijkman, R., Verhoef, L., Maat, A., van Dijk, G., Vennema, H. & Koopmans, M. (2009b). Norovirus on Swabs Taken from Hands Illustrate Route of Transmission: A Case Study. Journal of Food Protection 72 (8):, 1753–1755.
3. Boxman, I.L., Verhoef, L., Dijkman, R., Hägele, G., te Loeke, N.A., & Koopmans, M., (2011). Year-round prevalence of norovirus in the environment of catering companies without a recently reported outbreak of gastroenteritis. Applied and Environmental Microbiology 77(9): 2968-2974.
4. Boxman, I.LA., Verhoef, L., Hägele, G., Klunder, K., te Loeke, N.A.J.M., Vennema, H., Jansen, C.C.C, Koopmans, M. (2015). Environmental testing for norovirus in various institutional settings using catering companies as sentinels for norovirus prevalence among the general population. Food Control 47: 98-102.
5. Verhoef, L., Jaramillo Gutierrez, G., Koopmans, M., & Boxman, I.L.A. (2013). Reported behavior, knowledge and awareness toward the potential for norovirus transmission by food handlers in Dutch catering companies and institutional settings in relation to the prevalence of norovirus. Food Control 34: 420-427.