Uitrusting laboratoria

De mobiele laboratoria, ook wel labtainers genoemd zijn omgebouwde containers. Er is een zelfstandige unit met stroomvoorziening door middel van een dieselgenerator en water uit een eigen opslagtank. Daarnaast zijn de containers voorzien van een eenheid voor de luchtbehandeling voor onderdruk en filtratie en een eenheid voor koeling. De laboratoria zijn bedoeld voor het vaststellen van de aanwezigheid van ebolavirus in bloedmonsters van ebolaverdachte patiënten en swabs van overledenen.

Dragers van het virus en hun contacten kunnen worden geïdentificeerd en gevolgd. Sterfgevallen zijn tijdens een ebola-epidemie per definitie verdacht tot is uitgesloten dat ze aan ebola zijn overleden. De meest geëigende methode om dit te doen is moleculaire detectie met behulp van PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction) (polymerase chain reaction). De apparatuur in de laboratoria is nauwkeurig afgestemd op deze methodiek. Er is een extractie-apparaat om uit bloed en swabs nucleïnezuur (DNA deoxyribonucleic acid (deoxyribonucleic acid) en RNA ribonucleic acid (ribonucleic acid)) te isoleren en een PCR-apparaat.

In het geval van ebolabestrijding is het belangrijk voorzieningen te treffen voor veiligheid van het personeel tijdens het hanteren van materialen die mogelijk infectieus ebolavirus bevatten. Hiervoor zijn persoonlijke beschermende materialen aanwezig zoals handschoenen, mondkapjes, gelaatsmaskers en beschermende kleding. Bovendien is in de laboratoria een glove box aanwezig waarin op een veilige manier met deze materialen kan worden gewerkt tot het stadium dat het virus is geïnactiveerd door het op te lossen door toevoeging van een speciale buffer aan het bloed of de swabs. Gedurende alle werkzaamheden worden oppervlakken die mogelijk in aanraking zijn geweest met ebolavirus ontsmet met chlooroplossing door sprayen of door onderdompeling. Al het afval dat mogelijk besmet materiaal bevat wordt verzameld in speciale duidelijk herkenbare plastic zakken en in de nabijheid van het laboratorium verbrand.

Naast ebola wordt diagnostiek voor malaria gedaan met een sneltest waarvoor verder geen speciale apparatuur nodig is. Deze test met onbehandeld bloed wordt in zijn geheel uitgevoerd in de glove box, en na aflezen als besmet afval behandeld.

Training personeel

Een laboratoriumvoorziening zoals deze kan niet zonder goed getraind personeel. Dergelijke mensen waren niet voldoende voorhanden in de getroffen landen. Het referentielaboratorium voor virale hemorragische koortsen in het Erasmus Medisch Centrum heeft naast de inrichting van de laboratoria de organisatie van de uitzending van personeel op zich genomen, samen met de Rijksdienst Voor Ondernemend Nederland. Hiervoor werd een oproep gedaan aan analisten, moleculair biologen, en artsen-microbiologen met ervaring in de moleculaire diagnostiek en werken onder biosafety level 3. Per mobiel laboratorium, waren 3 tot 4 personen nodig voor een periode van 4 weken. Voor een half jaar inzet betekent dit ruim 70 mensen. Een deel van het personeel zou een tweede keer kunnen gaan. Ondanks ervaring werden alle deelnemers getraind en voorbereid op de omstandigheden onder andere door vaccinaties en antimalaria maatregelen. De meeste deelnemers waren vertrouwd met het type werkzaamheden maar vrijwel niemand had ooit onder deze omstandigheden gewerkt.

Ervaringen

Van eind maart tot eind april 2015 ben ik met een team van het RIVM-Centrum Infectieziektebestrijding werkzaam geweest in het mobiele laboratorium in Freetown, Sierra Leone. Dit laboratorium stond op het terrein van 2 ziekenhuizen. Beide ziekenhuizen beschikten over een Ebola Holding Centre (EHC) maar er was geen Ebola Treatment Centre (ETC) op het terrein. Screening van patiënten vond plaats bij de ingang, gevolgd door triage door een District Surveillance Officer (DSO). Hierna volgde doorverwijzing naar het EHC als het een verdachte patiënt betrof, of naar het ziekenhuis. Alle patiënten in de EHC’s werden door middel van diagnostiek gescreend op ebola. Bevestigde patiënten werden doorverwezen naar een ETC elders en daar per ambulance onder strikt veiligheidsprotocol naar toe vervoerd. De patiënten met een negatieve ebolauitslag moesten nogmaals getest worden als het monster binnen 72 uur na het ontstaan van klachten afgenomen was. In deze gevallen bestaat er een kleine kans dat een patiënt toch ebola heeft maar nog niet positief testte in het eerste afgenomen monster. De ziekenhuizen concentreerden zich op zorg voor moeder en kind. Het Princess Christian Maternity Hospital richtte zich op vrouwen rond de geboorte en het Ola During Childrens Hospital was een kinderziekenhuis. Dit waren de enige ziekenhuizen in met dit specialisme, in een land met 6 miljoen inwoners.

Zwangere vrouwen

Volgens de World Health Organization (WHO World Health Organization (World Health Organization)) heeft Sierra Leone de hoogste mortaliteit ter wereld voor vrouwen rond de bevalling, namelijk 1100 per 100.000 geboortes, ter vergelijking Sub-Sahara Afrika 510 en Nederland 6 overleden per 100.000 geboortes). (1) Het Princess Christian Maternity Hospital richt zich vooral op het omlaag brengen van dit sterftecijfer door gratis zorg te verlenen. Een ebola-infectie tijdens de zwangerschap resulteert vrijwel altijd in sterfte van het ongeboren kind. (2) Er zijn voorbeelden dat ebolasymptomen gemaskeerd zijn tijdens zwangerschap mogelijk samenhangend met imuuntolerantie die noodzakelijk is om te voorkomen dat de foetus wordt afgestoten. (3). Soms is het niet meer bewegen van de foetus het eerste dat een zwangere vrouw merkt van de ebola-infectie.

In het begin van de epidemie zijn veel zorgverleners besmet tijdens bevallingen en operaties van zwangere vrouwen, waardoor vooral bij het zorgverlenend personeel de angst groot is. Tijdens de bevalling en bij een eventuele keizersnede komen grote hoeveelheden lichaamsvloeistoffen vrij, die in hoge mate besmettelijk zijn als de patiënt ebola heeft. Er zijn aanwijzingen dat het ebolavirus in het foetale weefsel tot hoge titers repliceert waardoor het risico besmet te raken erg hoog is. (4) In Sierra Leone is de kans op complicaties tijdens zwangerschap en geboorte die medisch ingrijpen vereisen, hoog. De klachten die ontstaan zijn vaak in hoge mate overlappend met de klachten die worden gezien bij ebolapatiënten. Triage resulteert dan ook meestal in opname in het EHC. De diagnostiek en behandeling van de groep zwangere (mogelijk) met ebola besmette vrouwen is dan ook de grootste uitdaging tijdens een ebola-epidemie.

Veel van de bepalingen in het Nederlandse laboratorium in Freetown in de periode augustus 2014 tot januari 2015, waren gericht op het uitsluiten van ebola zodat de vrouwen de noodzakelijke hulp in het ziekenhuis konden krijgen zonder dat het personeel angst voor besmetting hoefde te hebben. Tijdens onze dienst van 4 weken werden ruim 40 vrouwen getest. Op 1 na waren ze allemaal negatief voor ebola. Eén keer ontstond flinke paniek onder het personeel toen bleek dat een vrouw door de triage was geglipt door te verzwijgen dat ze klachten van braken en diarree had. Door vlotte monstername en testen in het laboratorium waren we snel in staat deze angst weg te nemen. Slechts 1 van de geteste vrouwen bleek ebolapositief te zijn. Zij was de echtgenote van een ebolaoverlevende. Ebolaoverlevenden werden na herstel en 2 negatieve PCR-uitslagen in bloedmonsters ontslagen uit de ETC. Het is echter bekend dat ze hierna nog drager kunnen zijn van het virus. Vooral sperma blijkt nog lange tijd positief te zijn voor het virus. (5). Daarom kregen mannelijke overlevenden voor 90 dagen condooms mee bij ontslag uit het ziekenhuis. Er ligt echter nog een taboe op condoomgebruik waardoor dragerschap in sperma nog een flink probleem kan worden voordat ebola helemaal geëlimineerd is.

Kinderen

Mensen in Sierra Leone hebben een levensverwachting van slechts 45 jaar, één van de laagste ter wereld. Dit wordt sterk bepaald door de hoge kindersterfte. Om die reden is de kindergeneeskunde een belangrijk speerpunt in het beleid om de gezondheid in Sierra Leone te verbeteren. Tijdens onze periode in Freetown werden per dag tussen de 10 en 20 kinderen opgenomen in het EHC van het kinderziekenhuis. Ook hier was de triage een uitdaging; veel kinderen kwamen met vage klachten binnen waarbij meestal op voorhand ebola niet niet kon worden uitgesloten. In veel gevallen ging het om kinderen met lichte koorts, braken, diarree, gebrekkige eetlust, problemen met slikken, uitdroging en ondervoeding. Soms was er een ernstiger meer acuut probleem zoals moeilijkheden met de ademhaling of ernstige bloedarmoede. Het is een breed scala van verschijnselen, dat kan passen bij ebola maar ook bij tal van andere infectieziekten. Ook hier had het laboratorium een belangrijke taak om ebola uit te sluiten door middel van diagnostiek. Hoewel de uitslag van de bepaling binnen 3,5 uur geleverd kon worden, werd er vaak pas de volgende dag op gereageerd. De kinderen werden opgenomen samen met hun moeder. Tijdens de nacht was er geen verplegend personeel aanwezig omdat er geen geld voor nachtdienst was in dit EHC. Veel ziekten verlopen bij kinderen snel, daarom gebeurde het regelmatig dat een kind overleed voordat er iets met de uitslag van de diagnostiek gedaan kon worden. Dit is een triest gegeven bij de bestrijding van ebola bij kinderen. Een positief gegeven was dat alle opgenomen patiënten gratis werden getest en behandeld voor malaria. Hierdoor knapten veel kinderen al binnen 24 uur zodanig op dat ze naar huis kunnen om daar de rest van hun medicijnenkuur af te maken. Malaria kwam veel voor; een derde van alle geteste bloedmonsters was positief en dat terwijl het regenseizoen nog niet begonnen was. Veel kinderen zijn negatief getest voor ebolavirus binnen de eerder genoemde 72 uur na ontstaan van klachten. Het was ondoenlijk om deze kinderen later nog eens te testen. De kinderen die beter werden, gingen naar huis. De overige kinderen hadden zorg nodig die niet in het EHC geboden kon worden, als ze nog niet overleden waren.

Overledenen

Een relatief klein deel van de monsters in het Nederlandse laboratorium in Freetown bestond uit swabs van overleden personen. Dit waren zowel overledenen uit de beide ziekenhuizen als uit de algemene bevolking in de buurt. In principe was het de bedoeling keelswabs te nemen maar dit bleek bij overledenen lastig door lijkstijfheid. In de praktijk waren het meestal mondswabs, genomen langs de binnenkant van de wang en het tandvlees. Tijdens onze dienst vormden deze swabs voor de meeste laboratoria in Sierra Leone de hoofdmoot van het werk.

De omgang met lichamen van overleden personen heeft een belangrijke rol gespeeld in het ontstaan van de uitbraak en de veranderingen in dit gedrag zijn waarschijnlijk even belangrijk voor het beëindigen van de uitbraak. Ongeacht de uitslag van de diagnostiek werden alle lichamen op een veilige manier begraven. De diagnostiek was vooral bedoeld om overleden ebolapositieve patiënten te identificeren, hun contacten op te sporen en te monitoren. Van de meer dan 70 geteste swabs bleek er slechts 1 zwak positief voor ebolavirus. Het ging om een kind van 6 jaar dat hersteld was van ebolaverschijnselen in het ETC. Na 2 negatieve PCR-tests op bloed was het kind ontslagen uit het ETC, maar werd met andere verschijnselen opnieuw in het kinderziekenhuis opgenomen. Toen de positieve uitslag bekend werd ontstond veel onrust onder het personeel omdat het bij hen niet bekend was dat het om een ebola-overlevende ging. De nuance dat het monster slechts heel zwak positief was ging in deze onrust geheel verloren. Bovendien is dit geval alleen maar uitzonderlijk omdat de persoon na ontslag uit het ETC direct weer in het ziekenhuis terugkwam. Eboladragerschap na een negatieve PCR in bloed is waarschijnlijk een vrij algemeen verschijnsel. Het is de bedoeling dat ebolaoverlevenden weer opgenomen worden in hun gemeenschap. Het is echter de vraag of dit helemaal veilig is en of er wellicht extra maatregelen nodig zijn waneer deze mensen, kort na hun herstel, weer in de gezondheidszorg terechtkomen. Te allen tijde moet voorkomen worden dat deze mensen worden uitgesloten uit hun gemeenschap, maar het moet ook voorkomen worden dat er weer nieuwe infectiehaarden ontstaan.

Auteur

H. Vennema, viroloog, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie

Harry.vennema@rivm.nl

Literatuur

1. World Health Organisation (2014). Trends in maternal mortality: 1990 to 2013. Estimates by WHO, UNICEF United Nations International Children's Emergency Fund (United Nations International Children's Emergency Fund), UNFPA united nations population fund (united nations population fund), The World Bank and the United Nations Population Division [http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112682/2/9789241507226_eng.pdf} Accessed 10 August 2014
2. Obstetrics in the time of Ebola: challenges and dilemmas in providing lifesaving care during a deadly epidemic. Black BO. BJOG. 2015 Feb;122(3):284-6
3. Shedding of Ebola Virus in an Asymptomatic Pregnant Woman. Akerlund E, Prescott J, Tampellini L. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2467-9
4. Management of pregnant women infected with Ebola virus in a treatment centre in Guinea, June 2014. Baggi FM, Taybi A, Kurth A, Van Herp M, Di Caro A, Wölfel R, Günther S, Decroo T, Declerck H, Jonckheere S. Euro Surveill. 2014 Dec 11;19(49)
5. Possible sexual transmission of Ebola virus–Liberia, 2015. Christie A, Davies-Wayne GJ, Cordier-Lasalle T, Blackley DJ, Laney AS, Williams DE, Shinde SA, Badio M, Lo T, Mate SE, Ladner JT, Wiley MR antimicrobial resistance (antimicrobial resistance), Kugelman JR, Palacios G, Holbrook MR, Janosko KB, de Wit E, van Doremalen N, Munster VJ, Pettitt J, Schoepp RJ, Verhenne L, Evlampidou I, Kollie KK, Sieh SB, Gasasira A, Bolay F, Kateh FN, Nyenswah TG, De Cock KM; Centers for Disease Control and Prevention (CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention)). MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report (Morbidity and Mortality Weekly Report) Morb Mortal Wkly Rep. 2015 May 8;64(17):479-81.