content

Doelstelling

Het doel van de herziening normering is GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en te ondersteunen bij het vaststellen van de noodzakelijke formatie van het team Algemene Infectieziektebestrijding. Door het formuleren van een norm wordt inzichtelijk of GGD’en kunnen beschikken over de capaciteit die nodig is om op een kwalitatief verantwoorde wijze de infectieziektebestrijding in al zijn facetten uit te voeren conform de 9 deeltaken: surveillance, taken in het kader van de meldingsplicht, beleidsadvisering, preventie, bron- en contactopsporing, regie- en netwerkfunctie, vangnetfunctie, outbreak- management en onderzoek.

Werkwijze

Uitgangspunt voor de herziening was het VISI-document 2004. (1) Het nieuwe document (2) is zo uitgewerkt dat ook voor de niet-inhoudsdeskundige inzichtelijk wordt gemaakt wat de taken van een afdeling infectieziektebestrijding van de GGD zijn en welke formatie nodig is om deze taken op een kwalitatief verantwoorde wijze uit te voeren. De huidige kennis, inzichten en wetgeving ten aanzien van de infectieziektebestrijding zijn in het document verwerkt.

Het project is uitgevoerd door een werkgroep bestaande uit vertegenwoordigers van de 4 GGD’en regio Zeeland-Brabant. Andere GGD’en en de Regionaal Arts Consulenten (RAC Regionale Arts Consulenten (Regionale Arts Consulenten)’ers) hebben in de conceptfase commentaar geleverd.

Nieuwe ontwikkelingen en aandachtspunten verwerkt in de herziening normering

• In de herziene VISI-normering zijn de meest voorkomende infectieziekten opgenomen, conform de lijst meldingsplichtige infectieziekten Wpg Wet Publieke Gezondheid (Wet Publieke Gezondheid) (2008). (3) Per infectieziekte zijn verificatie van een signaal, werkzaamheden met betrekking tot de indexpatiënt en contacten, reistijd, registratie/rapportage/verslaglegging in het registratiesysteem, overleg intern/extern en verwerking administratie genormeerd.
• Bij de normering zijn wijzigingen in richtlijnen, draaiboeken en landelijke werkafspraken, en de uitwerking hiervan in de verpleegkundige stappenplannen (VSI Verpleegkundig Stappenplan Infectieziekten (Verpleegkundig Stappenplan Infectieziekten)), meegenomen.
• Het instrument houdt, afhankelijk van de deeltaak, rekening met de grootte van een GGD (aantal inwoners).
• Veranderingen in diagnostische mogelijkheden, bijvoorbeeld invoering van de Polymerase Chain Reaction (PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction)), zijn beoordeeld op hun gevolgen ten aanzien van de tijdsbesteding per melding.
• Inmiddels registreren (bijna) alle GGD’en hun gegevens systematisch in een digitaal registratiesysteem. Hiermee is meer tijd gemoeid dan 10 jaar geleden. Tegenover deze tijdsinvestering staat een verbetering van de kwaliteit en toetsbaarheid en betere mogelijkheden om gegevens te ontsluiten.
• Melding van niet-meldingsplichtige infectieziekten zoals scabiës, prikaccidenten, MRSA Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus)-infecties, legionella in water en advisering rabiësprofylaxe waren in de normering 2004 niet opgenomen. In de herziene versie is dit wel het geval. GGD’en krijgen meer meldingen dan er uiteindelijk meldingsplichtig blijken te zijn, terwijl er bij deze meldingen wel tijd gemoeid is met het uitzoeken of er sprake is van een meldingsplichtige situatie. Daarnaast zijn er meldingen van niet-meldingsplichtige infectieziekten waar wel actie op wordt genomen door de GGD, zoals prikaccidenten.
• In vergelijking met 10 jaar geleden zijn actualiteiten op het terrein van infectieziekten vaker in de aandacht van de media (mediahype). Dit vertaalt zich, onder andere, in een toename van het aantal vragen vanuit het publiek aan de GGD. In de normering is hiermee rekening gehouden.
• In toenemende mate is er aandacht voor zoönoseproblematiek. GGD’en worden regelmatig geïnformeerd over situaties waarbij er mogelijk sprake is van een humaan risico. Hieronder vallen bijvoorbeeld de meldingen van de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit)). Dit vertaalt zich in een toenemend aantal overige meldingen en signalen aan de GGD en verzoeken tot beleidsadvisering.
• Visieontwikkeling ten aanzien van de bijzonder resistente micro-organismen (BRMO bijzonder resistente micro-organismen (bijzonder resistente micro-organismen)’s) deelt de GGD’en een rol toe als bruggenbouwer in de samenwerking tussen de bij deze problematiek betrokken partijen. Dit vertaalt zich naar extra werkzaamheden in de vorm van beleidsvorming, netwerk en casuïstiek.
• In de spreadsheet Normering kan het aantal productieve uren per fte worden aangegeven (kan per GGD verschillen). Scholing is niet opgenomen in de normering, maar voor een goede taakuitvoering wel noodzakelijk. De hiervoor benodigde uren vallen onder de ‘niet productieve uren’. Alleen het bijhouden van vakliteratuur is wel genormeerd als activiteit binnen de deeltaak surveillance. Voor elke arts en verpleegkundige zijn hier een aantal uren genormeerd onafhankelijk van de aanstellingsuren.
• In de normering 2004 waren kwaliteitseisen niet opgenomen. Deze zijn nu ondergebracht bij Taken in het kader van de meldingsplicht.
• Zowel in de normering 2004 als in de normering 2013 zijn maar in zeer beperkte mate uren voor onderzoek gereserveerd. Voor een GGD met 500.000 inwoners 100 uur arts en 50 uur verpleegkundige. Voor onderzoek zijn daarom externe financieringsbronnen van groot belang! 

Invloed van het herziene instrument op de aanbevolen formatie.

Door in het spreadsheet van het instrument 2004 en de herziene versie van 2013 het gemiddeld aantal activiteiten per jaar over de periode 2010 – 2012 in te vullen, wordt de invloed van het instrument zelf zichtbaar. Hiervoor hebben we gebruik gemaakt van de gegevens van de 4 GGD’en in Zeeland-Brabant. Van GGD’en buiten de eigen regio beschikten wij niet over voldoende gedetailleerde informatie.

Bij eenzelfde aantal activiteiten is met het nieuwe instrument 15% meer fte arts en 22% meer fte verpleegkundige nodig. Volgens het nieuwe instrument is 21% minder formatie administratief medewerker nodig.

Voor artsen is in het nieuwe instrument minder tijd genormeerd voor surveillance, maar meer voor beleidsadvisering, outbreak-management (met name voorbereiding), preventie (publieks-vragen en website) en bron- en contactopsporing (BCO bron- en contactonderzoek (bron- en contactonderzoek)).

Voor verpleegkundigen is in het nieuwe instrument minder tijd genormeerd voor werkzaamheden in het kader van de meldingsplicht (het vroegere taakveld infectieziektewet) en beleidsadvisering, maar outbreakmanagement (met name voorbereiding), preventie (inclusief publieksvragen) en BCO vragen meer tijd.

De werkgroep heeft zich bij de normering 2013 ten aanzien van de inzet administratief medewerker vooral laten leiden door de praktijkervaring en minder door wat mogelijk zou zijn. Administratief medewerkers zouden in theorie wel breder ingezet kunnen worden. In de verdere analyse is de formatie administratief medewerker niet uitgewerkt.

In tabel 2 wordt op taakveld niveau aangegeven wat de verschillen zijn tussen het oude instrument en de herziene versie. 

---

(Klik op tabellen voor een grote weergave in PDF Portable Document Format (Portable Document Format))

Tabel 1 Vergelijking benodigde formatie model 2004 en 2013 berekend voor GGD’en Brabant-Zeeland op basis gemiddelde ‘productie’ 2010-2012

 

 

 

Tabel 2 Vergelijking benodigde formatie model 2004 en 2013 per taakveld berekend per 500.000 inwoners (cijfers GGD’en Zeeland – Brabant)

 

 

 

Tabel 3 Formatieontwikkelingen (in fte) tussen 2004 en 2013

 

 

 

Tabel 4 Effect schaalvergroting periode 2004-2013 op formatie arts en formatie verpleegkundige

 

 

 

 

Benchmark

Naar aanleiding van de normering ‘2004’ heeft GGD-Nederland een benchmark uitgevoerd onder de GGD’en in Nederland over de periode 2002-2003 waarvan de resultaten in 2006 werden gepubliceerd. (4) Op basis van de herziene normering 2013 is een nieuwe benchmark uitgevoerd. De RAC’ers hebben, in overleg met GGD Nederland, alle GGD’en gevraagd het nieuwe instrument in te vullen, gebruikmakend van de gemiddelde jaarcijfers over de periode 2010-2012. In de tabellen wordt de benchmark van 2006, die is uitgevoerd met de normering 2004 en gebaseerd is op data over de periode 2002 – 2003 vermeldt als ‘norm 2004’ en ‘formatie 2004’. De benchmark 2013 is uitgevoerd met de herziene normering 2013 over de periode 2010-2012 en in de tabellen vermeldt als ‘norm 2013’ en ‘formatie 2013’.

Het gaat om de aantallen meldingsplichtige en niet-meldingsplichtige infectieziekten, het aantal meldingen volgens artikel 26 en het aantal overige signalen. In de spreadsheet moesten ook een aantal kerngetallen van de GGD ingevoerd worden, zoals inwoneraantal en het aantal artsen en verpleegkundigen van de afdeling Algemene Infectieziektebestrijding. Tevens werd de GGD’en gevraagd de daadwerkelijke formatie (conform de begroting 01-01-2013) aan te geven.

Ten behoeve van de onderlinge vergelijkbaarheid werd gevraagd om in het model te rekenen met 1350 productieve uren per jaar en ‘44 werkbare weken’.

De GGD’en hebben de resultaten van het invullen van het instrument aangeleverd (niet het ingevulde instrument zelf). In een verzamel spreadsheet zijn de volgende geaggregeerde data per GGD opgenomen:

• Totaal aantal meldingsplichtige infectieziekten per jaar
• Totaal aantal artikel26-meldingen per jaar
• Totaal overige meldingen (o.a. niet-meldingsplichtige infectieziekten)
• Totaal overige signalen (bijvoorbeeld NVWA-meldingen, zwemwatermeldingen, etc.)
• Fte artsen, verpleegkundigen en administratie op basis van het instrument (normformatie)
• Fte artsen, verpleegkundigen en administratie conform begroting (1-1-2013)

Bij analyse van de door de GGD’en aangeleverde data komen een aantal zaken naar voren:

• Het verzoek was om de meldingen over de periode 2010 – 2012 aan te leveren. Enkele GGD’en hebben een andere periode van
• 3 jaar aangeleverd, of een kortere periode.
• Voor een benchmark is het van belang dat het aantal productieve uren per GGD gelijk is. Daarom werd verzocht in het instrument 1350 uur te gebruiken als aantal productieve uren per fte, voor zowel arts, verpleegkundige als administratief medewerker. Dit is niet door alle GGD’en gedaan. Sommigen hebben met afwijkende uren gewerkt, soms ook verschillend per discipline. Sommige GGD’en hebben scholing meegerekend als productieve uren. In de normering is er vanuit gegaan dat scholing onder ‘niet productieve uren’ valt.
• In het instrument kan het aantal werkweken per jaar als variabele worden ingevuld. Hierdoor kunnen kleine verschillen in de berekende formatie zijn ontstaan tussen GGD’en. Omdat deze variabele alleen invloed heeft op de benodigde formatie voor de deeltaak surveillance (specifiek de activiteit bijhouden literatuur) zal de invloed hiervan beperkt zijn.
• In het instrument is de feitelijke formatie, de formatie conform begroting. Mogelijk dat sommige GGD’en hier de feitelijke formatie hebben geïnterpreteerd als de formatie conform begroting minus eventuele vacatures.
• In het instrument gaat het alleen over de formatie algemene infectieziektebestrijding. Mogelijk dat sommige GGD’en ook formatie soa seksueel overdraagbare aandoening (seksueel overdraagbare aandoening), Reizigerszorg, tbc Tuberculose (Tuberculose) of technische hygiënezorg hebben meegenomen, met name wanneer IZB Infectieziektebestrijding (Infectieziektebestrijding)-medewerkers ook op deze terreinen werkzaam waren.
• Veel GGD’en hebben één of meer artsen in opleiding tot specialist (AIOS) in dienst. Zij zijn vanwege de opleiding niet volledig inzetbaar voor algemene infectieziektebestrijding. Het is de bedoeling dat alleen de feitelijke inzetbaarheid wordt meegenomen in de formatie. Daarnaast dient er per AIOS 0,05 fte arts in mindering gebracht te worden als een arts van het eigen team als opleider fungeert. Mogelijk hebben sommige GGD’en hier geen rekening mee gehouden.
• Het invullen van het aantal meldingsplichtige infectieziekten was voor alle GGD’en duidelijk. Er blijkt enige verwarring over het invullen van het aantal ‘afwikkeling overige signalen’ en ‘overige en niet-meldingsplichtige infectieziekten’. Sommige GGD’en hebben vragen/telefoontjes onder één van beide rubrieken meegeteld. Dit is niet juist, omdat telefoontjes/vragen aan de GGD apart zijn genormeerd in het instrument onder de rubriek preventie, en het aantal gerelateerd is aan het aantal inwoners van de GGD. Voor GGD’en met een extreem hoog aantal van deze categorieën of ontbrekende informatie daarover, is daarom een correctie uitgevoerd. Voor deze GGD’en is gerekend met het gemiddelde aantal, zoals berekend voor de overige GGD’en.
• Omdat het instrument de mogelijkheid biedt om aan te geven wat de werkwijze is bij een melding hepatitis B (onder andere wel/geen huisbezoek) kunnen er kleine verschillen ontstaan in benodigde formatie.

Alle bovengenoemde factoren kunnen invloed gehad hebben op de berekende formatie. Over de omvang hiervan is moeilijk een uitspraak te doen. Binnen de mogelijkheden hebben de RAC’ers hun GGD’en zo goed mogelijk geïnstrueerd. Ook in 2006 zullen dergelijke ‘problemen’ een rol gespeeld hebben bij de benchmark.

Om de gegevens van de benchmark 2013 te kunnen vergelijken met die van 2006 moesten de gegevens van 2006 aangepast worden aan de situatie van 2013. Het aantal GGD’en is namelijk door fusering afgenomen van 39 naar 25. Bovendien ontbraken van 3 GGD’en in de benchmark 2006 de cijfers. Voor de ontbrekende 3 GGD’en zijn de cijfers geëxtrapoleerd op basis van de cijfers die beschikbaar waren van de andere 36 GGD’en. Vervolgens zijn de 39 GGD’en gegroepeerd op basis van de nu bestaande 25 GGD’en. Op deze manier kon per GGD (situatie 2013) de formatieontwikkeling inzichtelijk gemaakt worden. In tabel 3 is het landelijke beeld weergegeven.

De benodigde formatie arts (norm) in de periode 2002–2003 en periode 2010–2012 is ongeveer vergelijkbaar, namelijk 69 fte. De feitelijk beschikbare formatie is toegenomen van 44 fte naar 58 fte, waarmee nu 84% van de genormeerde formatie wordt ingevuld. Per GGD kan de situatie echter verschillen. Bij 11 GGD’en ligt de werkelijke formatie meer dan 25% onder de norm en bij 3 GGD’en ligt de formatie meer dan 10% boven de norm.

De benodigde formatie verpleegkundige (norm) in de periode 2002-2003 en periode 2010-2012 is toegenomen met 15% (van 94,0 fte naar 107,7 fte). De feitelijke formatie is toegenomen van 60,9 fte naar 97,4 fte, waarmee nu 90% van de genormeerde formatie wordt ingevuld. Ten aanzien van de verpleegkundigen is de spreiding tussen GGD’en kleiner. Bij 5 GGD’en ligt de formatie verpleegkundigen meer dan 25% onder de norm.

Per GGD kan de taakverdeling tussen artsen en verpleegkundigen variëren. Daarom is het interessant om de totale formatie arts + verpleegkundige ook te vergelijken. Dan blijkt dat minder GGD’en afwijken van de norm. Bij 6 GGD’en ligt de gecombineerde formatie artsen + verpleegkundige meer dan 25% onder de norm.

Zoals uit bovenstaande analyse naar voren komt is de benodigde formatie arts, zoals berekend over de periode 2002 – 2003 (met model 2004), vrijwel gelijk aan de benodigde formatie in de periode 2010 – 2012, berekend met het herziene instrument 2013 (ongeveer 69 FTE). Dit roept vragen op, aangezien bij de vergelijking van het instrument 2004 en de herziening van 2013 geconcludeerd wordt dat het herziene instrument leidt tot 15% meer formatie arts. Mogelijk kan dit verklaard worden door de schaalvergroting in de periode tussen 2004 en 2013 (van 39 GGD’en naar 25 GGD’en). Om deze veronderstelling te toetsen is een vergelijking gemaakt tussen de 2 volgende situaties: 39 GGD’en met gemiddeld 430.000 inwoners en 1/39ste deel van het totaal aantal activiteiten (productie) en 25 GGD’en met gemiddeld 670.000 inwoners en 1/25ste deel van het totaal aantal activiteiten (productie).

Tabel 4 toont het effect van de schaalvergroting. Wanneer er in 2004 geen 39, maar 25 GGD’en waren geweest, waren bij een zelfde productie (meldingen e.d.) 19% minder fte arts en 10 % minder fte verpleegkundige noodzakelijk geweest.

Toekomst

De Normering Formatie Algemene Infectieziektebestrijding 2013 (notitie en spreadsheet) is in september 2013 aangeboden aan de Programmacommissie Infectieziektebestrijding van GGD Nederland, die verantwoordelijk is voor de definitieve vaststelling van het instrument. Ook bij toekomstige benchmarks kan het herziene instrument ingezet worden. Hiervoor dient nog een handleiding ter beschikking te komen, waarin bovengenoemde opmerkingen zijn meegenomen, zodat het instrument zo uniform mogelijk wordt ingevuld. 

"Wij willen een ieder die een bijdrage heeft geleverd aan de totstandkoming van deze herziening hartelijk danken voor het meedenken, meelezen en het geven van advies."

Auteurs

R. ter Schegget, J.J.A. Dekker, GGD Brabant-Zuidoost

Correspondentie

ronald.ter.schegget@ggdbzo.nl

Literatuur

1. Normering Infectieziektebestrijding. ROI Zeeland/Brabant, april 2004
2. Herziening VISI-normering, Normering Formatie Algemene Infectieziektebestrijding 2013. GGD Brabant-Zuidoost, juni 2013
3. Wet Publieke Gezondheid. Eerste kamer der Staten-Generaal, Den Haag, 2008
4. Onderzoeksresultaten en aanbevelingen normering van GGD-capaciteit voor de Algemene infectieziektebestrijding. GGD Nederland, februari 2006