Katina Kardamanidis is door Artsen zonder Grenzen voor een aantal weken uitgezonden als hulpverlener naar een gebied met ebola in Sierra Leone. Zij werkt als epidemiologe in het Ebola Management Centre in Bo. Dit artikel is een verslag van de eerste weken in Bo.
content
Auteur(s): K. Kardamanidis
Infectieziekten Bulletin: maart 2015, jaargang 26, nummer 3
Na een lange reis via Brussel, Dakar en Conakry kom ik aan in Freetown. Daar is het een komen en gaan van expats van buitenlandse organisaties. Maar ook veel Sierra Leoners die weer durven te reizen nu de uitbraak enigzins onder controle lijkt. Ik word opgewacht door iemand van Médecins Sans Frontières (MSF (medecins sans frontieres)). Samen met 2 mensen van MSF-OCB (Operational Centre Belgium) en 2 van de CDC (Centers for Disease Control and Prevention) (Centres for Disease Prevention and Control uit de Verenigde Staten) en een groep Chinezen gaan we met de veerboot van het vliegveld naar Freetown dat aan de andere kant van de baai ligt. In Freetown overnacht ik in het MSF-OCA (Operational Centre Amsterdam) met het lawaai van blaffende zwerfhonden, toeterende auto’s en een generator die het geluid maakt van een stationair draaiende vrachtwagen.
Foto 1. Het EMC (Erasmus Medisch Centrum) vanaf de weg gezien.
De volgende dag kom ik na een rit van 4 uur aan in Bo waar één van de Ebola Management Centra (EMC) van MSF staat. Het ziet er vanaf de weg een beetje uit als een gevangenis (Foto 1). Op het EMC-terrein staat ook een BSL (biosafety level) (BioSafety Level) 3 laboratorium van het CDC. Hier wordt gewerkt met infectieuze materialen die een ernstige, potentieel dodelijke ziekte kunnen veroorzaken. Ik krijg er een rondleiding door het vriendelijke Amerikaanse team. Geweldig om te zien dat het mogelijk is om een BSL-3 lab op te zetten in een houten keet met golfplaten dak (Foto 2).
Om het hele complex van het EMC heen staat een hoog hek met een aantal poorten. Zodra je door een van de poorten binnenkomt, sprayt een man je schoenzolen met 0.5% chlooroplossing. Dan moet je je handen wassen met 0.05% chlooroplossing. Vervolgens loop je langs dames die je temperatuur meten door een infraroodthermometer precies tussen je ogen te richten. Vanaf dit moment moeten we zelf elke ochtend en avond onze temperatuur meten.
Foto 2. Het CDC-BSL-3 laboratorium.
In een van de huisjes in de buurt van het EMC is mijn kantoor. Ik hoef voor mijn werk als epidemioloog niet in het EMC te zijn, behalve af en toe om degene die de patiëntendata in de database invoert, te begeleiden.
Toen ik aankwam waren er nog 2 patiënten die allebei aan de beterende hand waren. Ze zwaaien vrolijk naar me vanachter het 1 meter hoge ‘hek’ van rood plastic afzetgaas. Twee meter daarvandaan, achter nog zo’n hek, zat hun familie met hen te kletsen. Beide patiënten wachten tot hun RT (Real Time)-PCR (polymerase chain reaction) –test een CT –waarde van 36 of hoger heeft. Met zo’n testuitslag en het feit dat ze al 3 dagen geen koorts of andere symptomen meer hebben, zijn ze officieel survivor en mogen ontslagen worden. Survivors zijn niet alleen aan de dood ontsnapt, ze zijn voortaan ook immuun voor ebola. Veel survivors besluiten dan ook om te gaan werken in het Health Promotion team, om de gemeenschap waarin zij terugkeren voor te lichten en zo stigmatisering van mensen die terugkeren uit een ebolakliniek te voorkomen.
Op 26 januari wordt de laatste van de 2 patiënten ontslagen. Het is een groot feest. Heel bijzonder om mee te maken. De patiënt wordt door 2 verpleegkundigen in full personal protective equipment (PPE (Personal protective equipment)) - want de ruimte is nog besmet - opgehaald uit de hoogrisicozone. Hij moet een douche nemen met water met 0,05% chloor en de kleding die hij aan heeft wordt weggegooid (Foto 3). Na het douchen krijgt hij in een andere ruimte nieuwe kleding aangereikt en komt naar buiten. Daar staat het hele Health Promotion en Mental Health team, en verpleegkundigen en artsen te drummen, zingen en juichen. Ook de verpleegkundigen in PPE aan de andere kant dansen vrolijk mee. De survivor wordt aldus begeleid naar de uitgang van de kliniek. De gezondheid van de contacten van deze laatste patiënt zal voorlopig (tot 21 dagen na isolatie van de patiënt (=incubatietijd)) nog in de gaten gehouden worden.
Foto 3. De patiënt die wordt ontslagen is aan het douchen (kleine hokje). Daarachter de hoogrisicozone met de 2 verpleegkundigen in full PPE.
Omdat in het hele land, en ook in Liberia en Guinea het aantal ebolapatiënten drastisch afneemt, heeft de president van Sierra Leone in een radiospeech laten weten dat de strikte reisbeperkingen in het land versoepeld gaan worden. Dat is goed voor de economie: mensen kunnen weer gaan handelen. Maar niet iedereen is er blij mee: de angst is dat mét de handel, het ebolavirus meereist, en dat mensen minder voorzichtig gaan worden en weer drukke bijeenkomsten gaan organiseren (feesten!) waar ze dicht op elkaar zullen zijn en het virus gemakkelijk van de één op de ander kan worden overgedragen. En inderdaad, we horen dat in het district grenzend aan Bo, waar het al weken rustig is, een verpleegkundige ebola heeft gekregen en een aantal familieleden en de ambulancechauffeur heeft besmet. Er is geen enkele reden dat dit in Bo niet ook zou kunnen gebeuren.
Surveillance
Om verspreiding in ons district te voorkomen moeten we ebolapatiënten zo snel mogelijk vinden en isoleren. Dat kan alleen met een surveillancesysteem met ‘ogen en oren’ tot in de kleinste uithoek van het gebied. Ik kom er tot mijn vreugde achter dat alles wat in het Handboek van de Veldepidemioloog staat, al is geïmplementeerd in Sierra Leone:
- In bijna ieder dorp is een aangewezen persoon die iedere dag actief op zoek gaat naar ebolapatiënten en ieder gerucht uitzoekt. De bevolking is ingelicht over de symptomen van ebola en dat ze het alert team moeten bellen als ze iemand zien die mogelijk ziek is.
- Het alertteam gaat er op uit om de zieke te beoordelen, met de casusdefinitie in de hand. Als de zieke inderdaad een mogelijke ebolapatiënt is, wordt een ambulance gebeld die de patiënt naar een holding centre brengt waar hij wordt getest op ebolavirus. Als de test positief is wordt de patiënt naar het EMC gebracht.
- Er is een een tijdelijke wet ingesteld dat alle sterfgevallen gemeld moeten worden aan het alertteam en dat iedere dode (ebolaveilig) begraven moet worden door het burial team.
- De contacten van de zieke/overledenen worden in kaart gebracht door de contact tracers.
- Het huishouden van of soms het hele dorp rondom een ebolapatiënt wordt in quarantaine geplaatst.
Al gauw wordt het me duidelijk dat de uitvoering van deze maatregelen in de praktijk niet makkelijk is. Mensen die in quarantaine zijn geplaatst kunnen niet meer werken en verliezen daardoor wellicht hun baan of kunnen hun oogst niet binnenhalen. Ze kunnen geen water en voedsel meer halen. Huisraad zoals matrassen en dekens worden verbrand. En als er dan nòg iemand binnen het gezin ziek wordt duurt de quarantaine van het gezin en soms ook van het hele dorp nog langer. Mensen zijn dus vaak heel boos op iemand die ebola krijgt, ook als hij beter wordt en terugkeert. Ook worden zieken vaak niet gemeld om quarantaine te voorkomen, met alle gevolgen van dien.
Ook het werk van alertteams wordt vaak bemoeilijkt omdat het mobiele telefoonnetwerk niet altijd werkt waardoor zieken niet gemeld kunnen worden. Ook kunnen de teams niet altijd meteen op pad omdat er niet altijd een auto beschikbaar is. De burial teams arriveren soms pas 2 dagen nadat iemand overleden is. De familie mag dus niet alleen hun dierbare niet volgens de rituelen begraven, ook blijft het lichaam te lang boven de grond. Mensen die in de hulpverleningsteams werken worden vaak gestigmatiseerd. Het is bijvoorbeeld niet ‘cool’ om in een burial team te werken, terwijl ik het juist helden vind. En tenslotte worden mensen laat uitbetaald voor al hun – gevaarlijke – werk, wat het moreel niet bepaald goed doet.
Naast bovenstaande factoren is er nog een factor die het werk er niet gemakkelijker op maakt namelijk het grote aantal organisaties dat hulp verleent op hun eigen manier. Ze sturen ofwel hun eigen medewerkers of trainen een team, of financieren een team, of sturen goederen (bijvoorbeeld 120 fietsen voor de contact tracers). Hierdoor is het niet altijd duidelijk wie wat doet en wie verantwoordelijk is. Zo zijn zijn naast MSF, CDC, het Rode Kruis, UNFPA (united nations population fund), Unicef, Unmeer (United Nations Mission for Ebola Emergency Response), WHO (World Health Organization), World Vision, WHH (Welthungerhilfe) en IRC (international rescue committee) actief. Al deze activiteiten worden gecoördineerd door het Ministry of Health, sinds kort bijgestaan door een militair-civiele Joint Interagency Task Force vanuit het Verenigd Koninkrijk.
Om mijn werk goed te kunnen doen ben ik al snel aanwezig bij uren durende vergaderingen waar ik kennismaak met allerlei commissies, instanties, organisaties, de namen van daaraan verbonden mensen en de structuur van dit alles probeer te begrijpen. Dit is nodig om te begrijpen wat anderen doen en om zwakke plekken in het surveillancesysteem te identificeren, zodat daar de aandacht op gevestigd kan worden. Want ieder nieuw geval van ebola moet zo snel mogelijk worden geïdentificeerd. En daar wordt op allerlei manieren, door heel veel mensen, hard aan gewerkt. Het is heel inspirerend om te zien met hoeveel energie, en met welk een positieve instelling de Sierra Leoners deze nieuwe 'plaag' die hun land treft met zijn allen aanpakken. Ik verwachtte een bedrukte bevolking aan te treffen, maar de verliezen worden dapper gedragen en het gevecht gaat door. Ik blij dat ik het vliegtuig ben ingestapt en aan deze reis en ervaring ben begonnen!
Auteur
K. Kardamanidis, veldepidemioloog, Artsen zonder Grenzen