Listeria monocytogenes is een bacterie die voornamelijk via voedsel ziekte (listeriose) veroorzaakt. Bij zwangere vrouwen verloopt een Listeria-infectie meestal asymptomatisch of geeft een mild, griepachtig ziektebeeld, maar de infectie kan leiden tot spontane abortus, doodgeboorte, vroeggeboorte of ernstige neonatale ziekte. (1-4) Ouderen, mensen met een lage weerstand en pasgeboren baby’s lopen het grootste risico op een symptomatische infectie. Listeriose wordt gekenmerkt door onder andere gastro-enteritis, maar kan ook sepsis en meningitis veroorzaken die kunnen leiden tot overlijden van de patiënt. (3-5)

Er bestaat in Nederland een laboratoriumsurveillance voor L. monocytogenes sinds 2005 en een aangifteplicht sinds 2008. Daarnaast worden door de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit)) jaarlijks diverse soorten risicovolle voedingsmiddelen op L. monocytogenes onderzocht. In deze rapportage presenteren we de resultaten van 2013 van beide surveillanceonderzoeken en vergelijken die onderling met elkaar en ten opzichte van voorgaande jaren.

Methode

Volgens de Wet publieke gezondheid is listeriose meldingsplichtig wanneer L. monocytogenes is geïsoleerd uit feces, bloed of liquor of (in geval van een zwangerschap) uit materiaal van een foetus, doodgeboren kind, pasgeboren kind of de moeder. Medisch microbiologische laboratoria dienen elke positieve kweek van L.monocytogenes te melden aan de regionale GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst). De GGD neemt vervolgens contact op met de patiënt of diens naasten en neemt een korte vragenlijst af over medische achtergrond, klinisch beloop en blootstelling aan mogelijke risicofactoren in de 30 dagen voor het begin van de klachten. Deze gegevens worden via de webapplicatie Osiris geregistreerd bij het RIVM.

Daarnaast wordt de laboratoria gevraagd Listeria-isolaten van patiënten met meningitis of sepsis te sturen naar het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (NRBM Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteri?le Meningitis (Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteri?le Meningitis)). Het NRBM stuurt vervolgens de stammen door naar het RIVM. Isolaten van patiënten met andere klinische verschijnselen van listeriose kunnen door de laboratoria rechtstreeks naar het RIVM worden gestuurd. Op het RIVM worden de isolaten getypeerd met behulp van pulsed-field gelelectroforese (PFGE pulsed-field gel electroforese (pulsed-field gel electroforese)). (6) Tot september 2013 werd serotypering ook op het RIVM verricht, maar vanaf deze datum gebeurt dit alleen nog op het NRBM. Op basis van beide typeringen kan gezocht worden naar clusters. Clusteranalyse van de bandenpatronen wordt uitgevoerd met het softwarepakket BioNumerics® (Applied Maths, Sint-Martens-Laten, België) met als doel het identificeren van epidemiologisch gerelateerde patiënten en de mogelijke bron van infectie. Isolaten met minimaal 85% overeenkomstige fragmenten bij gebruik van het restrictie-enzym Asc-I worden ingedeeld in dezelfde Asc-I-groep en bij 100% identieke fragmenten krijgen deze isolaten ook hetzelfde Asc-I- type. Verder worden isolaten met ten minste 95% overeenkomstige fragmenten bij gebruik van het restrictie enzym Apa-I in hetzelfde Apa-I cluster ingedeeld. Isolaten met hetzelfde Asc-I type en / of in hetzelfde Apa-I cluster worden beschouwd als nauw verwante stammen. Isolaten die alleen in dezelfde Asc-I groep zitten kunnen worden beschouwd als mogelijk verwante stammen.

De Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA) onderzoekt jaarlijks diverse soorten risicovolle voedingsmiddelen op aanwezigheid van L. monocytogenes in het kader van haar toezichtstaak, en doet brononderzoek naar aanleiding van meldingen van voedselinfecties. Het L. monocytogenes surveillanceonderzoek van de NVWA richt zich vooral op kant-en-klare levensmiddelen die een aanvullende handeling (met name versnijden) na eventuele verhitting hebben ondergaan. Volgens Verordening (EG Europese Gemeenschap (Europese Gemeenschap)) nr. 2073/2005 mogen er in kant-en-klare levensmiddelen die in de handel zijn gebracht niet meer dan 100 kolonievormende eenheden (KVE) L. monocytogenes per gram voorkomen tijdens de duur van de houdbaarheidstermijn. Kant-en-klare zuigelingenvoeding en kant-en-klare voeding voor medisch gebruik mogen geen (afwezigheid in 25 g) L. monocytogenes bevatten. Producten die niet aan deze norm voldoen dienen van de markt te worden gehaald. De door de NVWA onderzochte monsters werden kwalitatief (detectie in 25 g) en/of kwantitatief (telling met detectielimiet 10 kve kolonievormende eenheden (kolonievormende eenheden)/g) onderzocht op aanwezigheid van L. monocytogenes (ISO International Organization of Standardization (International Organization of Standardization) 11290-1 en -2). In de meeste gevallen ging het om onderzoek van monsters uit de detailhandel waarbij 1 monster per product werd onderzocht. Bij groothandels en producenten werd echter partijonderzoek gedaan, waarbij per partij 5 deelmonsters werden genomen. Bij een geconstateerde afwijking van de norm brengt de NVWA de verkoper en de producent op de hoogte en neemt maatregelen. Tevens voert de NVWA in het kader van haar bronopsporingstaak nader typeringsonderzoek uit op de door haar verkregen voedselisolaten. De door de NVWA verkregen voedselisolaten zijn getypeerd met behulp van sera en PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction)-test (polymerase chain reaction) en op basis van PFGE vergeleken met de patiëntenisolaten om zo mogelijke bronnen en patiënten aan elkaar te kunnen koppelen.
 

Resultaten

Aantal gerapporteerde ziektegevallen en klinisch beeld

In 2013 werden 79 patiënten gerapporteerd met een infectie met L. monocytogenes. Dit komt overeen met een incidentie van 4,5 patiënten per miljoen inwoners (Figuur 1). Via Osiris werden 74 patiënten gemeld (van 49 werd ook een isolaat naar het NRBM of RIVM gestuurd) en van 5 patiënten was alleen een isolaat ingestuurd.
De mediane leeftijd van alle patiënten was 70 jaar (23-97 jaar) en 56% van de patiënten was man. Vijf patiënten (6%) waren jonger dan 50 jaar (23-33 jaar), allen vrouwen. Van 72 patiënten van wie het beloop van de infectie bekend was, zijn er 7 overleden (10%), allen in de leeftijd tussen 53 en 91 jaar, mediaan 77 jaar. Sepsis (32%) was het meest voorkomende ziektebeeld, gevolgd door maagdarminfectie (23%), meningitis (15%) en longontsteking (12%). Encefalitis en endocarditis werden bij respectievelijk 2 (3%) en 1 (1%) patiënt gemeld.

Drie patiënten (4%) waren zwanger ten tijde van de Listeria-infectie. Eén zwangerschap eindigde in een miskraam, beide andere kindjes werden levend geboren, waarbij 1 van beiden na de geboorte meningitis ontwikkelde. Twee zwangere vrouwen hadden geen klachten of alleen koorts gehad, de derde zwangere vrouw ontwikkelde sepsis. Deze laatste vrouw had onderliggend lijden, de andere 2 vrouwen niet. 

---

Klik op onderstaande tabellen voor een grote weergave in pdf.
Tabel 1 Medische achtergrond op basis van de Osirismelding van patiënten met een L. monocytogenes-infectie, 2010-2013 

 

 

Tabel 2 Osirisgegevens over activiteiten en voedselconsumptie* in de 30 dagen vóór de klachten bij patiënten met een L. monocytogenes-infectie, 2010-2013

 

 

.

 

Figuur 1 Aantal patiënten met een L. monocytogenes-infectie met bijbehorende incidentie, 2005-2013

Figuur 2 Serotypering van de humane isolaten, 2005-2013

---

Gegevens over risicofactoren

Het aantal patiënten dat immunosuppressiva (56%) of maagzuurremmers (44%) gebruikt, is na de piek van 2012 weer iets gedaald, maar nog steeds hoger dan de voorgaande jaren (Tabel 1). Kanker (28%) was opnieuw de meest voorkomende onderliggende ziekte. Opvallend in 2013 is dat bijna een kwart van de patiënten diabetes (24%) had. Ook het aantal patiënten met chronische nierziekten (18%) ligt hoger dan in voorgaande jaren. Slechts 1 patiënt was voorheen gezond en gebruikte geen immunosuppressiva of maagzuurremmers.

Voedingsmiddelen die het meest vaak als mogelijke bron van de Listeria-infectie werden gemeld, waren zachte kazen (52%), worst (42%) en gerookte/gekookte ham (42%) (Tabel 2). Voedingsmiddelen die vorig jaar nog wel in de lijst van tabel 2 voorkwamen (en dus door meer dan 20% van de patiënten genoemd) en in 2013 niet meer, zijn filet américain en rosbief. Het tegenovergestelde gold voor paté, hamburgers en gerookte makreel.

 

Surveillanceonderzoek levensmiddelen

In 2013 onderzocht de NVWA circa 2400 (partijen van) levensmiddelen op aanwezigheid (kwalitatief en/of kwantitatief) van L. monocytogenes waarvan in 109 (partijen van) levensmiddelen dit pathogeen kon worden aangetoond. Bijna alle monsters voldeden aan de norm van 100 kve/g, slechts 0,2% kwam hier boven uit. Gerookte vis vertegenwoordigde ongeveer de helft van de onderzochte monsters: er werden ruim 1050 verpakkingen gerookte vis uit de winkel onderzocht en circa 80 monsters waren afkomstig van visrokerijen. Van de gerookte vis uit de winkel bleek 0,2% niet aan de norm van ≤100 kve/g te voldoen, terwijl dit bij de monsters van de visrokerijen 2,5% bedroeg. Bijna een kwart van de op L. monocytogenes onderzochte monsters waren sushi’s, zowel afkomstig uit de winkel als uit de horeca. Ook hiervan bleek 0,2% niet aan de norm van ≤100 kve/g te voldoen, maar in 15% van de sushi’s werd L. monocytogenes wel aangetoond in 25 g product. Van de circa 260 onderzochte (semi) zachte rauwmelkse kazen voldeed alles aan de norm, en bleek minder dan 1% besmet te zijn met deze pathogeen. Geen van de onderzochte ruim 300 meloenen bleek positief voor L. monocytogenes en ditzelfde gold voor de bijna 50 onderzochte partijen (n=5 per partij) tahin. Van de circa 30 onderzochte partijen (n=5 per partij) tempé/tofu werd in 1 (3%) van deze partijen L. monocytogenes aangetroffen in aantallen <10 kve/g. Bij ruim 7,5% van de onderzochte partijen kiemgroente
(2 partijen van de circa 25 onderzochte partijen) werd L. monocytogenes aangetroffen in aantallen <10 kve/g. Hoewel L. monocytogenes in zowel tempé/tofu als in kiemgroenten werd aangetoond, voldeden alle onderzochte monsters aan de norm van ≤100 kve/g.

Naast het surveillanceonderzoek wordt door de NVWA ook risicogericht onderzoek uitgevoerd, bijvoorbeeld naar aanleiding van een RASFF Rapid Alert System for Food and Feed (Rapid Alert System for Food and Feed)-melding (Rapid Alert System for Food and Feed) of bij geconstateerde afwijkingen in het eigen surveillanceonderzoek. Bij dit risicogerichte onderzoek werden nog een aantal producten/partijen positief bevonden op aanwezigheid van L. monocytogenes. Het betrof een bemonstering bij de producent/leverancier van een afwijkend monster gerookte forel en een monster tahoe/tofu; beide opnieuw bemonsterde partijen bleken positief. Ook werd naar aanleiding van een RASFF-melding een zachte kaas bemonsterd van een producent die was betrokken bij een recall en ook deze kaas bleek positief voor L. monocytogenes. Tenslotte werd nog een kipproduct onderzocht dat ook dit pathogeen bleek te bevatten.

Serotypering van patiënt- en voedselisolaten

Het NRBM en het RIVM ontvingen isolaten van 54 patiënten voor bevestiging en typering. Het waren voornamelijk isolaten uit bloed (83%) en liquor (11%). Van 1 van deze isolaten is geen serotypering beschikbaar. De meeste patiënten bleken geïnfecteerd met L. monocytogenes serotype 4b (45%) of 1/2a (40%). De overige serotypen die gevonden werden, waren 1/2b (13%) en 1/2c (2%). Sinds 2007 is 4b het meest gevonden serotype bij listeriosepatiënten (Figuur 2). Het aandeel van serotype 1/2a liet tot 2010 een daling zien, maar is sinds 2012 weer gestegen en was in 2013 bijna gelijk aan 4b. Serotype 1/2b is sinds de start van de surveillance met pieken en dalen licht gestegen van 5% in 2005 naar 13% in 2013.

Voor het Listeria-onderzoek dat de NVWA uitvoerde, werden circa 2400 (partijen van) levensmiddelen onderzocht. In totaal waren het bijna 3000 monsters en circa 4150 Listeria-testen die door het laboratorium zijn uitgevoerd. In totaal waren in het surveillanceonderzoek van de NVWA 109 (partijen van) levensmiddelen positief, en aanvullend nog 4 partijen positief naar aanleiding van verdenkingen. Van 103 (partijen van) levensmiddelen werd 1 van de beschikbare L. monocytogenes-isolaten verder onderzocht, en werd het serotype en het PFGE- patroon bepaald. Van de positieve monsters was het merendeel sushi. Er werden in totaal 561 sushimonsters onderzocht, waarvan er 84 positief waren. De sushi’s waren afkomstig uit horecagelegenheden waar ze klaargemaakt werden (231 monsters waarvan 10 positief; 4%) en uit de supermarkt (330 voorverpakte monsters waarvan 74 positief; 22%). De monsters uit de supermarkt waren te herleiden naar 11 verschillende producenten; 5 producenten waren verantwoordelijk voor de positieve monsters. Van 80 unieke Listeria-isolaten afkomstig uit sushi’s werd het serotype bepaald. Opvallend bij de typering was het hoge percentage serotype 4b (62/80; 77%), waarvan 53 monsters met dit serotype afkomstig waren van 1 producent. Serotype 4b werd ook aangetroffen in 1 van de positieve partijen tahoe/tofu en 1 keer in een monster gerookte zalm en gerookte pangasius. Hiermee is serotype 4b het meest gevonden serotype in 2013 (66/103; 64%). Daarna werd serotype 1/2a het meest frequent aangetoond in de onderzochte Listeria-isolaten (31/103; 30%), de isolaten waren afkomstig uit sushi (n=18), gerookte vis (5x forel, 6x zalm, 1x paling) en zachte kaas (n=1). Vier van de onderzochte Listeria-isolaten behoorden tot het serotype 1/2b (3,9%), afkomstig uit kiemgroenten (2x), sushi (1x) en forel (1x). Serotype 1/2c werd 2 keer gevonden (forel en zalm; 2%) en in kip werd tenslotte serotype 4ab aangetoond (1%).

Clusteranalyse

Van de isolaten van 53 patiënten was een PFGE-patroon beschikbaar. Er werden 8 patiëntenclusters geïdentificeerd met in totaal 19 patiënten (6 clusters van 2 patiënten, 1 cluster van 3 patiënten en 1 cluster van 4 personen). Zeven van deze 8 PFGE-patronen waren sinds 2009 bij minimaal 1 patiënt gedetecteerd, waarvan 4 ook bij een cluster van 2 of meer patiënten. Zes patiëntenclusters lieten geen clustering in regio en tijd (minimaal 1 maand tussen de eerste ziektedagen) zien. Eén cluster van 2 patiënten was regionaal geclusterd, maar met 7 maanden tussen eerste ziektedagen en geen aanwijzing voor een gezamenlijke voedselbron. Tenslotte, binnen het cluster van 4 patiënten zat er 8 dagen tussen de eerste ziektedag van de eerste 2 patiënten, maar 4 maanden tussen de tweede en derde, en derde en vierde patiënt. Er was geen clustering in regio en geen aanwijzing voor een gezamenlijke voedselbron binnen dit cluster.

Van 103 positieve voedselproducten was een PFGE-patroon beschikbaar, wat leidde tot 30 verschillende patronen. Opvallend was dat in 1 tahoe/tofumonster waaruit 2 isolaten waren geïsoleerd, 2 verschillende PFGE-patronen werden gevonden. Voor 80 sushimonsters was een PFGE-patroon beschikbaar, waarbij 37 monsters hetzelfde patroon hadden (47%; serogroep 4b en 35 van 1 producent). Dit PFGE-patroon werd niet bij de andere voedselproducten gezien. De overige sushimonsters hadden 17 verschillende patronen, waarbij 1 patroon gezien werd bij 15 monsters (1 producent, zelfde als bovengenoemde; serogroep 4b), en 1 patroon bij 9 monsters (waarvan 7 afkomstig van 1 producent; serogroep 1/2a) en de overige bij 1 of 2 monsters.

Vier van de 30 PFGE-patronen bij de voedselisolaten werden ook gezien bij patiëntenisolaten. Het ging in alle gevallen om serotype 4b. De betrokken voedselisolaten waren afkomstig uit sushi en tahoe/tofu. Beide voedselproducten staan niet als zodanig in de patiëntenvragenlijst: sushi kan bij de open vraag over overige visproducten ingevuld worden, tahoe/tofu alleen bij de algemene vraag over de mogelijke bron. Het grootste PFGE-cluster bestond uit de 37 bovengenoemde sushi’s en 1 patiëntenisolaat. De overige clusters bestonden uit 2 sushi-producten (van 2 verschillende producenten) en 1 patiëntenisolaat; 2 sushiproducten (van 1 horecagelegenheid), 2 tahoe/tofu-monsters en 1 patiëntenisolaat; en 1 tahoe/tofumonster en 1 patiëntenisolaat. Van een van deze patiënten was de voedselconsumptie niet bekend, bij de overigen was geen consumptie van sushi of tahoe/tofu gemeld.

Discussie

De incidentie van gerapporteerde listeriose varieert sinds de invoering van de meldingsplicht eind 2008 tussen 4,5 en 5,2 per miljoen inwoners en is daarmee stabiel te noemen. Tijdens de vrijwillige intensieve surveillance 2005-2008 lag de incidentie iets lager (tussen 3,2 en 4,0 per miljoen inwoners), behalve in het eerste jaar, 2005 (5,6 per miljoen). Het sterftepercentage fluctueert wel wat meer en lag sinds de meldingsplicht tussen 5% en 20% en in de 4 jaar daarvoor tussen 12% en 31%. Naast de meldingsplicht worden de beschikbare Listeria-stammen voor typering naar het NRBM of RIVM gestuurd. Het percentage stammen dat niet vergezeld ging van een officiële melding daalde van 30% in 2009 naar 5% in 2011, maar steeg in 2012 naar 12%. In 2013 kwamen er 5 isolaten binnen zonder officiële melding (6%).

Door de lage incidentie liggen de totale kosten per jaar rondom listeriose lager (7 miljoen euro) dan voor meer voorkomende infecties als campylobacteriose (78 miljoen) en salmonellose (36 miljoen). (7) Echter, de gemiddelde kosten per patiënt liggen bij listeriose veel hoger (meer dan 100x) dan bij de meer voorkomende infecties doordat het ziektebeloop vaak ernstiger is. Bij listeriose zijn de kosten dan ook vrijwel volledig te relateren aan medische verzorging binnen de gezondheidszorg.

In 2013 werden, met behulp van PFGE, alleen kleine clusters van maximaal 4 patiënten gedetecteerd. Door de vaak grote distributiegebieden van voedselproducten en de lange incubatieperiode is het moeilijk om met zekerheid een verband aan te tonen. Daarnaast wordt het risico op een infectie door L. monocytogenes voor een groot deel bepaald door onderliggend lijden. (2, 3) Hierdoor zal maar een zeer beperkte groep ziek worden na het eten van een besmet voedselproduct, wat het aantonen van een bron bemoeilijkt.

De NVWA had in 2013 in haar surveillanceonderzoek naar het voorkomen van L. monocytogenes in levensmiddelen sushi’s opgenomen. Van de onderzochte sushi’s bleek 15% aan het eind van de houdbaarheidstermijn L. monocytogenes te bevatten. Het ging hierbij vooral om serotype 4b, wat vrij bijzonder is gezien het feit dat in levensmiddelen de afgelopen jaren voornamelijk serotype 1/2a werd aangetroffen. In 2012 kwam serotype 4b zelfs helemaal niet voor in de onderzochte voedselisolaten (8), terwijl onder patiënten serotype 4b al jaren het meest voorkomende serotype is. Bijna de helft van de sushi-isolaten had 1 specifiek patroon en was grotendeels afkomstig van 1 producent. Dit patroon werd ook bij 1 patiëntenisolaat gezien. Daarnaast waren er nog 2 kleine PFGE-clusters met in totaal 4 sushi-isolaten en 3 patiëntisolaten. Aangezien geen van de patiënten aangegeven heeft sushi te hebben gegeten, kan niet met zekerheid worden vastgesteld dat besmette sushi daadwerkelijk ziekte heeft veroorzaakt. De prevalentie van L. monocytogenes in sushi’s (15% in totaal; sushi’s uit de supermarkt 22%) in combinatie met het meest aangetroffen serotype op de sushi (4b) laten echter wel zien dat het een risicoproduct is. Ook lieten deze data zien dat dit voornamelijk werd bepaald door een Listeria-probleem bij de 2 grootste leveranciers van sushi’s aan de Nederlandse detailhandel De ene producent (producent A) vertegenwoordigde 66% van de onderzochte monsters uit de supermarkt en was verantwoordelijk voor 23% van de positieve monsters die werden onderzocht in deze sector; bij producent A werd op één uitzondering na alleen serotype 1/2a aangetroffen. Voor producent B was dit respectievelijk 22% en 73%, waarbij alleen serotype 4b werd aangetroffen. Het andere product waarin serotype 4b werd aangetroffen dat clusterde met patiëntisolaten was tofu/tahoe. Aandacht voor de consumptie van sushi of producten zoals tofu op de vragenlijsten zou dan ook een aanbeveling zijn.

Dankwoord
Alle GGD’en en medisch microbiologische laboratoria worden hartelijk bedankt voor hun medewerking bij de verzameling van de patiëntengegevens en het insturen van isolaten, alsook alle patiënten voor hun medewerking bij het beantwoorden van de vragen onder vaak moeilijke omstandigheden. Tenslotte bedanken we de personen binnen het RIVM (met name Henny Maas) voor hun werk aan de isolatie en typering van Listeria monocytogenes, de onderzoeksondersteuners van het laboratorium Voeder- en Voedselveiligheid van de NVWA voor het onderzoeken van de monsters en Joop de Baaij, Caroline van Heerwaarden, Ans Zwartkruis-Nahuis en Elke Tiggeloven voor het serotyperen van de isolaten en het uitvoeren en analyseren van de PFGE-patronen.

Auteurs

I.H.M. Friesema¹, S. Kuiling^1, M.E.O.C. Heck¹, E.G. Biesta-Peters², A.E.I. de Jong², A. van der Ende^3, L. Spanjaard³ , W. van Pelt¹

1. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM
2. Divisie Consument en Veiligheid, Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit
3. fdeling Medische Microbiologie, Nederlands, Referentielaboratorium voor Bacteriele Meningitis, AMC Academisch Medisch Centrum Amsterdam (Academisch Medisch Centrum Amsterdam)

Correspondentie
ingrid.friesema@rivm.nl