Opsporing en behandeling van HBV hepatitis B virus (hepatitis B virus)-dragers blijft in de toekomst belangrijk. Bij de behandeling van hepatitis B is forse vooruitgang geboekt. Door patiënten met een actieve virusreplicatie te behandelen met virusremmende middelen wordt de voortgang van de leverschade afgeremd en verbetert de kwaliteit en de duur van het leven. Ook wordt hiermee de kans op overdracht verminderd. De standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG Nederlands Huisartsen Genootschap (Nederlands Huisartsen Genootschap)) adviseert verwijzing naar een internist voor mensen die positief zijn voor HBe hepatitis B e (hepatitis B e)-antigeen of een verhoogde ALAT alanineaminotransferase (alanineaminotransferase)-waarde (alanine aminotransferase) hebben.(5) De maag-darm-leverartsen (MDL De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen)) hebben richtlijnen voor controle en behandeling opgesteld.(6)

Naast behandeling is voorlichting over risico’s van overdracht door hepatitis B-geïnfecteerden van belang. Hiervoor ligt de eerste verantwoordelijkheid bij de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) die hen dient te informeren en te adviseren over de bescherming door vaccinatie van gezins- en seksuele contacten. De GGD handelt hierbij volgens de richtlijn van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)).(7) De NHG-standaard ziet hierin ook een taak voor de huisarts.(5)

Een deel van de chronische hepatitis B-geïnfecteerden met een indicatie voor specialistisch onderzoek komt daadwerkelijk bij de specialist. In Rotterdams onderzoek had 30% van de dragers van hepatitis B-virus die zich hadden gemeld bij de GGD, een verwijsindicatie. Hiervan werd 61% verwezen en bezocht 39% de specialist.(8) Onderzoek in Gelderland toonde aan dat 94% van de patiënten met een verwijsindicatie en 56% van de patiënten zonder verwijsindicatie naar de specialist verwezen werden.(9) Verder bleek door intensivering van contactonderzoek door de GGD het percentage op hepatitis B gescreende gezins- en seksuele contacten toe te nemen van 87% naar 92%. Het percentage volledig gevaccineerden daarin steeg van 55% naar 73%. Onderzoek in 3 GGD-regio’s toonde aan dat het percentage serologische hepatitis B-onderzoeken onder gezinscontacten dat door de de huisartsen in de 3 GGD-regio’s werd uitgevoerd, varieerde tussen 65% en 96%. (10) 79%- 97% Van de onderzochte vatbare contacten werd gevaccineerd. Onderzoek naar het hepatitis B-preventie- en bestrijdingsbeleid in Noord-Nederland liet lacunes zien: een derde van de specialisten, huisartsen, kinderartsen en verloskundigen gaf aan niet conform de hepatitis B-richtlijnen te werken.(11) In dit artikel beschrijven wij hoe richtlijnen voor preventie, begeleiding en behandeling van nieuw ontdekte gevallen van hepatitis B in de provincie Groningen uitgevoerd worden en formuleren we voorstellen ter verbetering.

 

 

 Tabel 1: Serologisch contactonderzoek en vaccinaties van gezins- en sekscontacten volgens patienten, GGD en huisartsen. N= aantal patienten dat contacten heeft volgens de desbetreffende respondenten
Klik op tabel voor een weergave in pdf.

 

Methode

Voor het onderzoek werden gegevens verzameld over alle bij de GGD Groningen gemelde chronische hepatitis B-patiënten in de periode 2008 t/m 2011. Hepatitis B is een meldingsplichtige ziekte (Wet publieke gezondheid). Er is sprake van chronische hepatitis B als het hepatitis B-oppervlakteantigeen (HBsAg hepatitis B surface antigeen (hepatitis B surface antigeen)) langer dan 6 maanden in het bloed aantoonbaar is. Bij alle betrokkenen - patiënten, GGD’en, huisartsen en behandelend internisten of MDL-artsen - werden telefonische gestructureerde interviews afgenomen waarin gevraagd werd naar de behandeling. De geïnterviewden konden hierbij hun digitale dossiers raadplegen. De interviews waren opgesteld aan de hand van de normen voor het medisch handelen zoals vastgelegd in de LCI-richtlijn voor GGD’en, de NHG-standaard voor huisartsen en de MDL-richtlijn voor specialisten.(5-7) De vragen werden vanuit verschillende disciplines opgesteld door de auteurs van dit artikel

Resultaten

Van 2008 t/m 2011 werden bij de GGD Groningen 124 patiënten gemeld waarbij voor de eerste maal de diagnose chronische hepatitis B was gesteld. Hiervan werden 48 patiënten die in het Gezondheidscentrum Asielzoekers verbleven niet benaderd omdat het gezondheidscentrum niet mee wilde doen aan het onderzoek vanwege hun beperkte personeelscapaciteit. Verder werden 14 patiënten zonder vaste woon- of verblijfplaats, 3 patiënten die uit provincie vertrokken waren en 1 overleden patiënt uitgesloten van deelname. En tenslotte waren er 18 patiënten waarmee tevergeefs contact was gezocht. Van de 40 patiënten die wel werden bereikt wilden er 9 niet deelnemen en eenmaal weigerde de specialist medewerking, waarmee het aantal geïncludeerde patiënten uitkwam op 30. Van de 30 geïncludeerde patiënten waren 22 (70%) verwezen naar een specialist. De analyse berust op 30 vragenlijsten van GGD, huisartsen (30 huisartsen) en patiënten en van 22 vragenlijsten van (13) specialisten. Twee huisartsen hadden geen gegevens over de patiënten ontvangen van de huisarts waar de patiënt ten tijde van de diagnose ingeschreven was.

Van de 30 patiënten waren er 28 geboren in een midden- of hoogendemisch land. De redenen voor testen waren: zwangerschap, heteroseksueel risicogedrag, lichamelijke klachten, etnische achtergrond, contact met een chronische hepatitis B-patiënt of een toevalsbevinding. Van homoseksueel risicogedrag en/of intraveneus druggebruik was in geen enkel geval sprake. Bij 22 van de 30 casussen gaven niet alle bij de casus betrokken personen dezelfde reden van testen aan.

Voorlichting

De GGD gaf aan 26 patiënten voorgelicht te hebben over ziektebeeld, prognose en risico’s op overdracht, de huisartsen 8 en de specialisten 20; respectievelijk 21, 2 en 5 patiënten konden zich dat herinneren.

Kennis

Slechts 23 van de 30 patiënten beantwoordden de kennisvragen.Tweeëntwintig patiënten gaven aan dat het overdrachtsrisico bij seks met condoom gering tot vrijwel nihil is, 21 patiënten gaven aan dat de overdrachtskans bij zoenen gering/vrijwel nihil is en 23 patiënten dachten dit ook het geval was bij overdracht via bestek. Vijf patiënten gaven aan dat het risico van overdracht door bloed-bloedcontact gering is.

Contactonderzoek

Zeven patiënten gaven aan dat zij op het moment van het stellen van de diagnose geen gezins- en of sekscontacten hadden, de GGD gaf dat aan van 6 patiënten en de huisartsen van 3 patiënten, 11 huisartsen konden deze vraag niet beantwoorden. Er waren duidelijke verschillen in aantallen contacten, opgegeven door patiënten, de GGD en huisartsen (tabel 1) en ook in wat bekend was over deze contacten bij de ondervraagde groep. De patiënten wisten, indien van toepassing, niet waarom contacten niet onderzocht of gevaccineerd waren.

Verwijzing

Ruim twee derde van de patiënten (22) was onder behandeling van een specialist of onder behandeling geweest. Tabel 2 geeft weer, op basis van de informatie van de huisartsen, hoeveel personen verwezen zijn die wel of niet voldeden aan de daarvoor geldende criteria van de NHG-standaard ( HBeAg hepatitis B-e-antigeen (hepatitis B-e-antigeen)-positief en/of ALAT verhoogd).(5) Tien van de 30 patiënten waren door de huisarts verwezen hoewel er volgens de NHG-richtlijn geen indicatie voor was.

 

 

Tabel 2 Verwijzing naar voldoen aan verwijscriteria van het NHG, volgens opgave van de huisartsen
Klik op tabel voor een weergave in pdf.

Antivirale behandeling

Van de 22 verwezen patiënten voldeden 6 personen aan de criteria voor behandeling met antivirale middelen conform de MDL-richtlijn (gestoorde leverenzymen, meer specifiek ALAT, en/of cirrose gecombineerd met een in bepaalde mate verhoogd HBV-DNA deoxyribonucleic acid (deoxyribonucleic acid)). Vier hiervan kregen daadwerkelijk antivirale therapie en 2 hadden afgezien van de behandeling omdat deze te duur was.

Controle

Zestien patiënten waren onder controle bij een specialist, 3 bij de huisarts, 4 waren niet meer onder controle en 7 waren nooit onder controle geweest. Vijf patiënten die niet (meer) onder controle waren gaven aan dat controleonderzoek nooit was voorgesteld, 3 hoefden niet meer van huisarts of internist, 1 was verhuisd en 2 vonden behandeling en controle te duur. De huisartsenstandaard adviseert jaarlijkse controle gedurende 3 jaar op HBeAg en ALAT.(5) De 3 patiënten die aangaven onder huisartsencontrole te staan werden door de huisarts jaarlijks hierop gecontroleerd en de huisarts gaf aan dat levenslang te blijven doen. De huisartsen gaven aan dat 3 patiënten niet werden gecontroleerd omdat de huisarts zelf dat niet nodig vond en dat 3 patiënten zich aan controle hadden onttrokken. De huisarts wist van 5 patiënten niet waarom zij van controle hadden afgezien. Zestien patiënten waren onder controle van een specialist. Vier daarvan kregen een antivirale behandeling, 12 patiënten werden alleen gecontroleerd, tenminste op ALAT en HBV-DNA, conform de MDL-richtlijn.(6) De controletermijnen waren conform de MDL-richtlijn en de specialisten maakten de controleafspraken zelf. Van de 6 patiënten die wel onder specialistische behandeling waren geweest maar niet meer werden gecontroleerd hadden 4 zich aan behandeling onttrokken (waarvan 2 omdat de behandeling te duur was), 1 was voor controle naar de huisarts verwezen en 1 had een ernstige alcoholhepatitis.

Volgens de MDL-richtlijn dient jaarlijks een echo-onderzoek van de lever gedaan te worden bij alle chronische hepatitis B-patiënten met levercirrose, indien er primair levercarcinoom in de familie voorkomt en als er sprake is van verhoogd risico door etniciteit.(6) Zeven patiënten voldeden aan deze criteria, hiervan waren 4 onder controle van een specialist en daarvan kregen 3 jaarlijks een echo-onderzoek. Daarnaast kregen 5 andere patiënten door de specialist een jaarlijks echo-onderzoek aangeboden, terwijl dit volgens de criteria niet geïndiceerd was. Overigens was slechts bij 10 patiënten bekend of er hepatocellulair carcinoom in de familie voorkwam.

Discussie

Patiënten met chronische hepatitis B, waarvan de meesten perinataal geïnfecteerd raakten, maar ook ongeveer 5 % van de op volwassen leeftijd geïnfecteerden, hebben over het algemeen geen klachten. Behandeling met antivirale middelen is alleen geïndiceerd bij een actieve hepatitis B-infectie. (5-7) Patiënten met chronische hepatitis B moesten gevolgd worden omdat een inactieve hepatitis in een actieve over kan gaan. Daarnaast kunnen ook mensen met een inactieve infectie het virus verspreiden waardoor voorlichting over overdracht en bescherming van contacten ook noodzakelijk is.

De externe validiteit van dit onderzoek is beperkt vanwege de lage respons (75% van de meldingen is niet geïncludeerd). Dit wordt voor een belangrijk deel veroorzaakt doordat 48 asielzoekers niet geïncludeerd zijn. Wij vermoeden dat asielzoekers, doordat ze regelmatig overgeplaatst worden, een grotere kans hebben om onzichtbaar te blijven voor de zorgketen. Ook gezien de rest van de uitval, waaronder dak- en thuislozen en weigeraars, zullen de hier beschreven resultaten een te positief beeld van de ketenzorg geven. De meeste gezondheidswinst, zowel voor de individuele patiënt als voor de bevolking, is juist te behalen bij deze hoog-risicogroepen. Door de ongrijpbare en steeds wisselende woon-situatie is de kans op het goed volgen van behandeling laag.

Ketenzorg is zorg verleend door verschillende zorgverleners die wordt afgestemd op een patiënt met een chronische aandoening. De ketenzorg voor hepatitis B-patiënten vertoont in dit onderzoek een aantal lacunes. De kennis van patiënten over het risico van overdracht van hepatitis B op hun omgeving is beperkt. Niet alle risicocontacten worden opgespoord en gevaccineerd.Verwijzing naar de specialist gebeurt vaak niet volgens de richtlijn van de NHG-standaard. De indicatie voor antivirale therapie wordt door de specialist weliswaar op de juiste wijze gesteld, maar 2 van de 6 patiënten onttrokken zich aan de behandeling, naar eigen zeggen om financiële redenen (eigen risico in de zorgverzekering). Controle van patiënten gebeurt niet volgens de de richtlijnen.

Kennis

De antwoorden op de vragen over de overdrachtsrisico’s van HBV komen overeen met de antwoorden in het Amsterdamse onderzoek van Deuring et al. Dit onderzoek werd overigens gedaan onder een niet geheel vergelijkbare groep en met een andere wijze van vraagstelling.(12) In tegenstelling tot Deuring et al beoordelen wij de kennis van de patiënten als te beperkt en het resultaat van de voorlichting daarmee te gering. Voorlichting over ziektebeeld en overdrachtsmogelijkheden is primair de taak van de GGD.(7) Maar ook de huisarts heeft hierin een taak.(5) Een eenmalig gesprek, zoals bij de GGD Groningen gebruikelijk, is voor een goede informatieoverdracht onvoldoende. Daarom is herhaling noodzakelijk. Dit zou bijvoorbeeld bij een samenwerkingsverband tussen GGD en hepatitiscentrum goed mogelijk zijn.

Opsporing contacten en vaccinatie

Er zijn forse verschillen tussen patiënten, GGD en huisartsen in genoemde aantallen contacten en het aantal gevaccineerden daaronder. Huisartsen bereiken onder de hun bekende contacten het hoogste percentage gevaccineerden (78%), maar zij kennen relatief weinig contacten.

Verwijzing, controle, standaard en richtlijn

Slechts 9 huisartsen van de 30 hanteren de verwijsrichtlijn en het controlebeleid volgens de NHG-standaard. Een derde van de patiënten is niet (meer) onder controle. Dit zou kunnen komen doordat de NHG-standaard en MDL-richtlijn tegenstrijdige aanbevelingen geven en niet overal goed op elkaar aansluiten. Zo adviseert de NHG-standaard verwijzing naar de specialist bij een HBeAg-positiviteit en/of verhoogde ALAT en accepteert daarmee dat 1 op de 20 patiënten met een hoog HBV-DNA, actieve virusreplicatie, niet verder onderzocht wordt.(5,13) Een hoog HBV-DNA is, samen met leverafwijkingen als cirrose of enzymafwijkingen, de indicatie voor behandeling volgens de MDL-standaard.(6) Verder wordt controle op hepatocellulaircarcinoom niet geadviseerd door de NHG-standaard, maar wel door de MDL-richtlijn als er sprake is van erfelijke belasting en bij bepaalde etnische groepen omdat het risico op hepatocellulair carcinoom bij hen verhoogd is.(5,6,14-16) Volgens de NHG-standaard mag een patiënt uit controle ontslagen worden als leverenzymen 3 jaar niet verhoogd zijn.(5) Bij 20-40% van de patiënten verandert hun chronische hepatitis B  na jaren alsnog in een actieve hepatitis B, waardoor behandeling noodzakelijk wordt. (17) De MDL-richtlijn adviseert daarom levenslange controle.(6)

Aanbevelingen

Auteurs

W.J.M. Niessen¹, J. Broer¹, N. Hagedoorn¹, A.P. van den Berg^2, H.G. Sprenger², M.Y. Berger³

1. GGD Groningen
2. UMC Universitair Medisch Centrum (Universitair Medisch Centrum) Groningen
3. Rijks Universiteit Groningen.

Correspondentie

wim.niessen@ggd.groningen.nl