Van oud naar nieuw

Sinds 1990 verzamelt het RIVM gegevens over aan recreatiewater gerelateerde gezondheidsklachten. Dat werd tot 2012 gedaan door het per post en vanaf 2008 per e-mail toesturen van een enquêteformulier aan provincies en GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en. Analyse van de gegevens over de afgelopen 20 jaar heeft duidelijk gemaakt dat de bestaande zwemwaterenquête nuttige informatie heeft opgeleverd, maar ook vragen open laat.(1) Zo was niet te herleiden of andere mogelijke bronnen, veroorzakers of transmissieroutes van de gemelde gezondheidsklachten wel voldoende waren uitgesloten. Daarnaast werd niet duidelijk of incidenten waarbij slechts 1 patiënt werd gemeld op zichzelf staand waren of dat de patiënten deel uitmaakten van diffuse uitbraken die, doordat de zwemmers op een andere plaats zwommen dan waar zij woonden en ook elders medische hulp zochten, niet opgemerkt werden.

In 2012 is een nieuwe gemoderniseerde digitale zwemwaterenquête in gebruik genomen. De vernieuwde zwemwaterenquête heeft als doel om trends in aan recreatiewater gerelateerde gezondheidsklachten, mede als gevolg van klimaatverandering, te (blijven) signaleren, meer inzicht te krijgen in onder andere diffuse uitbraken, en transmissieroutes anders dan door contact met recreatiewater uit te kunnen sluiten. Melders kunnen ook gezondheidsklachten gerelateerd aan het gebruik van zwembaden invoeren; op deze manier wordt een aanvang gemaakt met het in kaart brengen van dergelijke incidenten in Nederland.

In de aanloop naar de nieuwe zwemwaterenquête is aan provincies en een selectie van de GGD’en gevraagd naar hun mening over de zwemwaterenquête en hun wensen en ideeën ten aanzien van een gemoderniseerde zwemwaterenquête. Men was unaniem van mening dat de zwemwaterenquête nuttig tot zeer nuttig is. De geventileerde ideeën zijn waar mogelijk meegenomen in het ontwerp en met de aangegeven wensen is zoveel mogelijk rekening gehouden. Zo is er wel een online enquête gekomen, maar geen app, is de mogelijkheid opgenomen om een melding direct of aan het einde van het zwemseizoen naar het RIVM te sturen en zijn toelichtende teksten en helpteksten toegevoegd. Aan de wens om de nieuwe zwemwaterenquête te koppelen aan bestaande registratiesystemen voor infectieziekten kon om technische redenen niet voldaan worden. Voordat de nieuwe zwemwaterenquête in productie ging, is de digitale zwemwaterenquête door een aantal provincies en GGD’en getest en van commentaar voorzien. Aan de hand daarvan zijn hoofdzakelijk technische aanpassingen gedaan.

De nieuwe zwemwaterenquête is opgenomen in Osiris (https://osiris.rivm.nl/zwemwater/) en melders van provincies en GGD’en kunnen, door zich eenmalig te registreren en vervolgens in te loggen, toegang tot de vragenlijst krijgen. De vragenlijst bevat vragen over het zwemwater, de datum van het watercontact en van de eerste ziekteklachten, en er kan uit een lijst gekozen worden om welk type klachten het gaat: maagdarmklachten, huidklachten, oorklachten, oogklachten, luchtwegklachten, of overige klachten. Na keuze voor een type klacht volgt een nieuwe lijst met specifieke symptomen, waaruit gekozen kan worden. Bij maagdarmklachten zijn dat bijvoorbeeld: misselijk, braken, diarree, anders. Bij huidklachten kan gekozen worden voor: jeuk, bulten, wondinfectie, anders. Het aantal patiënten met een klacht moet ingevuld worden, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen het aantal kinderen en het aantal volwassenen. Naast vragen over zwemwater zijn er vragen die aan de patiënt gesteld moeten worden. Die gaan onder andere over of ze water binnen hebben gekregen, wat ze gegeten hebben en of ze wonden hadden of in contact kwamen met de op de zwemlocatie aanwezige vegetatie. Tot slot zijn er vragen over uitgevoerd nader onderzoek, de resultaten daarvan, en al dan niet genomen maatregelen. Voor een groot deel van de vragen bestaat een verplichting om te antwoorden, dit betekent dat het niet mogelijk is om de enquête af te ronden wanneer deze vragen zijn overgeslagen. Op verzoek van de gebruikers is een printbare versie van de vragenlijst toegevoegd, om bij telefonisch contact met een patiënt het stellen van de juiste vragen te vergemakkelijken.
 

De eerste resultaten

In 2012 hebben 8 van de 12 provincies en 24 van de 29 GGD’en een account aangemaakt. Een negende provincie stuurde de gegevens over 2012 in een eigen format, waarna de gegevens (eenmalig!) door het RIVM in Osiris zijn ingevoerd. Hiermee kwam de respons in 2012 op 80,5% (75% voor de provincies, 83% voor de GGD-en). Dit is laag vergeleken met voorgaande jaren waarin de respons meestal boven 90% lag.(2) Dit had mogelijk te maken met de introductie van het nieuwe systeem van rapporteren. Bij de provincies speelde mogelijk ook mee dat reorganisaties en overdracht van taken naar Omgevingsdiensten erin resulteerden dat de zwemwaterenquête niet (meer) bij de juiste persoon terechtkwam. Deze opstartproblemen leken in 2013 niet meer aan de orde, want in dat jaar hebben de resterende provincies en GGD’en een account aangemaakt en hebben alle provincies en GGD’en de enquête voor het zwemseizoen van 2013 ingevuld. Hiermee kwam de respons in 2013 op 100%. Om dit te bewerkstelligen zijn de laatste niet-invullers persoonlijk benaderd en in de meeste gevallen bleek dat een probleem met het account de reden was om niet in te vullen. Uit de enquêteresultaten bleek dat in 2012 79% van de meldende instanties met meldingen van aan zwemwater gerelateerde gezondheidsklachten geconfronteerd werd; in 2013 was dit 78%.

Over 2012 zijn alleen meldingen van gezondheidsklachten gerelateerd aan oppervlaktewater ontvangen, er waren geen meldingen die betrekking hadden op zwembaden. In totaal meldden de provincies en de GGD’en 100 incidenten, waarvan er 9 zowel door een provincie als een GGD werden gemeld. Bij 15 van de 100 incidenten werd gezwommen op niet-officiële zwemlocaties. Over 2013 hebben de provincies en de GGD’en in totaal 124 incidenten gemeld. Hiervan waren er 118 gerelateerd aan oppervlaktewater; van deze 118 incidenten werden er 13 zowel door een provincie als een GGD gemeld, 1 incident werd door 2 verschillende provincies gemeld. Bij 28 van de 118 incidenten werd gezwommen op niet-officiële zwemlocaties. Zes van de 124 incidenten hadden betrekking op zwembaden, waarvan 2 openlucht zwembaden en 4 overdekte zwembaden. 

 

Figuur 1 Het aantal incidenten met gezondheidsklachten in de periode 1991-2013, gerelateerd aan recreatie in oppervlaktewater in relatie tot het aantal dagen met een maximum temperatuur van ≥ 25 °C in de zomers van deze periode

---

100 incidenten in 2012

Van de 100 incidenten in 2012 hadden er 3 betrekking op kustwater (allen huidklachten), de overige 97 incidenten hadden te maken met binnenwater. Huidklachten werden het vaakst gemeld (67 incidenten, 67%), gevolgd door maagdarmklachten (25 incidenten, 25%). Bij 5 incidenten hadden de patiënten zowel maagdarm- als huidklachten en bij 3 incidenten werden overige klachten gerapporteerd (hoofdpijn, onbekend, koorts). Er werden geen oor-, oog- of luchtwegklachten gemeld. Bij 4 van de 67 incidenten van huidklachten werd door onderzoek de aanwezigheid van cercariën van Trichobilharzia aangetoond en daarmee werd de diagnose zwemmersjeuk aannemelijk gemaakt. Bij 25 van deze 67 incidenten werd gemeld dat het mogelijk zwemmersjeuk betrof, maar er werden geen onderzoeksresultaten gerapporteerd die dat onderbouwden. Bij 4 incidenten (1 huid, 2 maagdarm, 1 overig) gaf de meldende instantie aan dat er twijfel bestond over de relatie van de klachten met zwemwater; nadere bevestiging of ontkrachting van deze vermoedens werden niet gerapporteerd.

Bij de 67 incidenten van huidklachten waren in totaal 228 patiënten betrokken; per incident was het aantal patiënten 2 – 30, met een mediaan van 2. Dit geeft aan dat bij de meeste incidenten slechts een klein aantal patiënten betrokken was. Het incident waarbij 30 patiënten huidklachten hadden, is nader onderzocht door de betrokken provincie. Deze concludeerde dat de klachten waarschijnlijk deels werden veroorzaakt door zwemmersjeuk en deels door de haren van de eikenprocessierups. Zowel de veroorzaker van zwemmersjeuk als de eikenprocessierupsen werden op de betreffende zwemlocatie aangetroffen. Bij de 25 incidenten van maagdarmklachten waren in totaal 222 patiënten betrokken; per incident was het aantal patiënten 1 – 100; met een mediaan van 2 was ook bij de meeste van deze incidenten het aantal patiënten gering. Het incident waarbij 100 patiënten maagdarmklachten hadden, werd nader onderzocht door de betrokken provincie en GGD in samenwerking met het RIVM. Het bleek om een uitbraak van norovirusinfecties te gaan. Deze uitbraak zal in een apart artikel beschreven worden.(3) 

 

 

Figuur 2 Het aantal patiënten met gezondheidsklachten gerelateerd aan recreatie in oppervlaktewater in relatie tot de gemiddelde etmaaltemperatuur in het zwemseizoen van 2012. Klik op de afbeelding voor een grotere weergave in pdf.

---

124 incidenten in 2013

Alle 118 incidenten gerelateerd aan zwemmen in oppervlaktewater hadden betrekking op binnenwater. Huidklachten werden ook in 2013 het vaakst gemeld (64 incidenten, 54%), gevolgd door maagdarmklachten (36 incidenten, 31%). Bij 5 incidenten hadden de patiënten zowel maagdarm- als huidklachten en bij 11 incidenten werden overige klachten gerapporteerd (hoofdpijn, keelpijn, koorts, moeheid, onbekend). Er was 1 incident waarbij oogklachten werden gemeld en 1 incident met luchtwegklachten. Incidenten met oorklachten werden niet gemeld.

Bij 18 van de 64 incidenten met huidklachten werd aangegeven dat het mogelijk om zwemmersjeuk ging. Hoewel in een aantal gevallen onderzoek werd gedaan naar de aanwezigheid van slakken met de parasiet Trichobilharzia, werd deze nergens aangetroffen. Bij 1 incident werd aangegeven dat het mogelijk om zwemmersjeuk, of om klachten door blootstelling aan haren van de eikenprocessierups ging. Naar aanleiding van 2 incidenten werd volgens het blauwalgenprotocol onderzoek naar blauwalgen gedaan; blauwalgen werden niet aangetroffen. Bij 8 van de 36 incidenten met maagdarmklachten werd de waterkwaliteit (fecale indicator bacteriën) opnieuw gecontroleerd: er werden geen resultaten of bijzonderheden gerapporteerd. Bij 4 incidenten werd volgens het blauwalgenprotocol onderzoek naar de aanwezigheid van blauwalgen gedaan; bij 2 incidenten waren blauwalgen aanwezig (geen verdere details vermeld), bij 2 incidenten niet. Voor 2 incidenten met maagdarmklachten werd aangegeven dat het niet uit te sluiten was dat de klachten een andere oorzaak dan zwemmen in oppervlaktewater hadden.

Bij de 64 incidenten met huidklachten waren in totaal 249 patiënten betrokken; per incident was het aantal patiënten 2 – 24, met een mediaan van 2. Dit geeft aan dat ook in dit jaar bij de meeste incidenten slechts een klein aantal patiënten betrokken was. Bij het incident met 24 patiënten met huidklachten, werd op de betreffende zwemlocatie door de betrokken provincie een waarschuwing voor zwemmersjeuk afgegeven. Bij de 36 incidenten met maagdarmklachten waren in totaal 111 patiënten betrokken; per incident was het aantal patiënten 1 – 20, met een mediaan van 2. Het incident met 20 patiënten met maagdarmklachten betrof een groep van 40 mensen die hadden gezwommen in een vaart bij een camping. Hoewel het een niet-officiële zwemlocatie was, is toch onderzoek uitgevoerd naar de water-
kwaliteit. Helaas zijn de resultaten daarvan niet vermeld.

Van de 6 incidenten gerelateerd aan zwemmen in zwembaden ging het bij 3 incidenten (met in totaal 7 patiënten) om oorklachten (jeuk, pijn, loopoor). Bij 1 incident werd multiresistente Staphylococcus aureus en een Pseudomonas spp species (species). uit de oren van 2 patiënten gekweekt. Eén incident betrof een patiënt die een wondinfectie opliep na gebruik van een whirlpool. Uit de wond werd Pseudomonas aeruginosa gekweekt en in de whirlpool werd een licht verhoogde concentratie van deze bacterie aangetroffen. De whirlpool werd gedesinfecteerd met waterstofperoxide. Twee incidenten met overige klachten hadden betrekking op 1 patiënt met pijnlijk gezwollen polsen en 1 patiënt die door glas een snee in de voet opliep. 

 

 

Figuur 3 Het aantal patiënten met gezondheidsklachten gerelateerd aan recreatie in oppervlaktewater in relatie tot de gemiddelde etmaaltemperatuur in het zwemseizoen van 2013. Klik op de afbeelding voor een grotere weergave in pdf.

---

Relatie met zomerweer

De zomer van 2012 had een normale gemiddelde temperatuur (16,9 °C vs. 17,0 °C normaal), maar juni en juli waren koel terwijl augustus warm was (gemiddelde temperatuur 18,5 °C vs. 17,5 °C normaal). Het aantal uren zonneschijn was normaal (619 uur vs. 608 uur normaal), maar de zomer was wel natter (286 mm) dan normaal (225 mm).(4) De zomer van 2013 was echter warm met een gemiddelde temperatuur van 17,5 °C tegen normaal 17,0 °C. Juli was de warmste julimaand in ruim een eeuw, met een gemiddelde temperatuur van 19,2 °C tegen normaal 17,9 °C. Deze zomer was droger dan normaal (137 mm neerslag vs. 225 mm normaal) en de zon scheen ook vaker dan normaal (673 uur vs. 608 uur normaal).(4)

Uit de langjarige evaluatie van het aantal aan recreatiewater gerelateerde gezondheidsklachten is een sterk verband tussen het aantal gerapporteerde incidenten en het weer in de zomer gebleken. Bij mooi weer (veel dagen met temperaturen boven 25 °C) worden meer incidenten gemeld.(1) In de zomer van 2012 waren er echter meer meldingen van gezondheidsklachten dan verwacht werd op basis van het aantal zomerse dagen (16 dagen vs. 21 dagen normaal) en het aantal tropische dagen (2 dagen vs. 4 dagen normaal) (figuur 1). Wanneer de incidenten meer op detailniveau bekeken worden, blijkt dat 47 incidenten in de warme maand augustus plaatsvonden en 35 incidenten in de laatste 10 dagen van juli, toen het weer in tegenstelling tot in de rest van die maand droog en zeer zonnig was, met maximale temperaturen van ruim 25 °C.(4) Ook 15 andere incidenten werden specifiek gemeld tijdens en na zomerse dagen in mei (22-31 mei), begin juli (4-5 juli) en begin september (8-9 september). De zomer van 2013 kende rustig en vaak mooi en warm weer gedurende langere perioden, waardoor het aantal incidenten verspreid was over bijna de gehele zomer.
 

Ziektelast gedurende het zwemseizoen

Gedurende het zwemseizoen, van 1 mei tot 1 oktober, vindt blootstelling van zwemmers voornamelijk plaats tijdens weekenden en schoolvakanties met mooi weer. In deze perioden neemt de ziektelast sterk toe, zoals blijkt uit de stijgende aantallen patiënten bij een stijgende gemiddelde etmaaltemperatuur als maat voor het mooie weer (figuur 2 en 3). Zowel in 2012 als in 2013 piekten de aantallen patiënten op dagen met een gemiddelde etmaaltemperatuur boven 20 °C, hoewel er een duidelijk verschil in het piekenpatroon van 2012 en 2013 is. In 2012 vond de blootstelling plaats in hele korte perioden van mooi weer, resulterend in grote aantallen patiënten in enkele dagen tijd. In 2013 waren de aantallen patiënten per dag lager, maar waren er veel meer opeenvolgende pieken gedurende een langere periode van mooi meer, vooral in de maand juli, waarin ook de zomervakantie valt. In deze zomer bleef de blootstelling aan verontreinigd zwemwater niet beperkt tot enkele dagen, maar duurden veel incidenten meerdere dagen omdat op een reeks achtereenvolgende dagen gezwommen kon worden. Ondanks dit verschil, was het totaal aantal patiënten met aan recreatiewater gerelateerde gezond-
heidsklachten in beide zomers ongeveer hetzelfde: 478 in 2012, en 414 in 2013. Hierbij dient te worden opgemerkt dat de verplichting van het invullen van het aantal patiënten bij een incident in 2013 niet gedurende het hele zwemseizoen gewerkt heeft, waardoor 8 incidenten konden worden afgerond zonder dat een aantal patiënten was ingevuld.
 

Evaluatie

De eerste online versies van de vernieuwde zwemwaterenquête hebben zowel bij de invullers als bij de ontvangers van de gegevens nog een aantal knelpunten en verbeterpunten aan het licht gebracht. Naar aanleiding van opmerkingen en suggesties van gebruikers in 2012 en 2013, is een aantal aanpassingen en verbeteringen doorgevoerd. Hoewel de verplichte invulvelden nu al hebben geleid tot meer inzichtelijke data, zijn ze soms ook een struikelblok voor de invullers omdat niet alle gegevens altijd bekend zijn. Vooral de vragen die de invullers aan patiënten moeten stellen, konden vaak niet beantwoord worden. Deze gegevens zijn echter van groot belang, omdat zij eventuele andere bronnen van de gezondheidsklachten kunnen aanduiden of uitsluiten. Dit is benadrukt bij de provincies en GGD’en, maar de mogelijkheid om ‘onbekend’ te antwoorden is wel toegevoegd. Door een technische onvolkomenheid konden de vragen aan patiënten in 2013 niet door iedereen ingevuld worden en was het deels mogelijk de vragenlijst af te ronden zonder het aantal patiënten in te vullen, hoewel de meeste melders de aantallen patiënten wel invulden. Hierdoor kan van de incidenten uit 2013 niet gezegd worden of mogelijke andere oorzaken van de gezondheidsklachten voldoende uitgesloten werden. Ook in 2014 zal de evaluatie en verbetering van de zwemwaterenquête worden voortgezet. Door gebruik van de nieuwe vragenlijst, is de waarde van de verkregen data gestegen, maar vooral de antwoorden op open vragen zijn nog steeds niet altijd eenduidig en goed te interpreteren. Het vinden van een balans tussen zo eenduidige mogelijke vragen en de praktische invulbaarheid voor de gebruikers zal worden ondersteund door het toevoegen van duidelijkere instructie- en helpteksten.

Zowel in 2012 als in 2013 waren huidklachten, evenals in de meeste voorgaande jaren, de meest gerapporteerde gezondheidsklachten, gevolgd door maagdarmklachten.(1) Evenals in andere jaren met mooie zomers, steeg in 2013 het aantal incidenten met maagdarmklachten ten opzichte van het aantal met huidklachten. Hoewel de zomers van 2012 en 2013 verschilden, en het aantal incidenten in 2013 hoger was dan in 2012, en meer verspreid over de hele zomer, was het aantal patiënten in 2012 groter. Het aantal was wel in dezelfde orde van grootte als in 2013, terwijl het te verwachten zou zijn dat er in een lange mooie zomer meer mensen worden blootgesteld en meer gezondheidsklachten ontstaan. Toekomstig onderzoek zal hierin nadere inzichten moeten geven en zal zich richten op berekeningen van de ziektelast door zwemmen in oppervlaktewater. De resultaten van de toekomstige zwemwaterenquêtes zullen tevens meer conform de criteria van de Centers for Disease Control (CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention)) geanalyseerd worden om aansluiting bij en vergelijkbaarheid met de enige andere zwemwaterenquête - in de Verenigde Staten - te verbeteren.(5)
 

Auteurs

F.M. Schets, AM. de Roda Husman,Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM

Correspondentie: Ciska.Schets@rivm.nl
 

Literatuur

1. Schets FM, de Roda Husman AM, Havelaar AH. Disease outbreaks associated with untreated recreational water use. Epidemiol Infect 2011; 139: 1114-1125.
2. Schets FM, de Roda Husman AM. Weinig meldingen van gezondheidsklachten door waterrecreatie in 2011, de natste zomer sinds 100 jaar. Infect Bull 2013; 24: 48-49.
3. Schets FM, van den Berg HHJL, Lodder WJ, Rutjes SA, de Roda Husman AM. Norovirus-uitbraak in een recreatieplas. In voorbereiding.
4. www.knmi.nl
5. Hlavsa MC medisch centrum (medisch centrum), Roberts VA, Kahler AM, Hilborn ED, Wade TJ, Backer LC Liquid chromatography (Liquid chromatography), Yoder JS Joint Strike Fighter (Joint Strike Fighter). Recreational water-associated disease outbreaks--United States, 2009-2010. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report (Morbidity and Mortality Weekly Report) Morb Mortal Wkly Rep 2014; 63: 6-10.