Infectiepreventie in verpleeghuizen: zorgwekkend bij eerste indruk

Uit onderzoek van de Consumentenbond in 2011 en uit eigen onderzoek van de IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg (Inspectie voor de Gezondheidszorg) uit 2006 bleek dat de infectiepreventie in verpleeghuizen op veel plaatsen onder de maat was. Dit was reden voor de IGZ in 2012 een nieuw onderzoek te starten, bij een ‘negatieve selectie’ van verpleeghuizen, namelijk verpleeghuizen waar geen infectiepreventiecommissie en/of contract met een deskundige infectiepreventie aanwezig was. De patiënten in de bezochte verpleeghuizen hadden een zorgzwaartepakket van 4 of hoger; kwetsbare patiënten waarbij het van belang is de kans op zorginfecties te minimaliseren.

In verpleeghuizen kan het lastig zijn om patiënten te verplegen die een resistente bacterie bij zich dragen omdat de mogelijkheden tot isolatie veelal ontbreken of omdat het moeilijk is om bewoners langdurig te isoleren. Voldoende kennis en begrip van infectiepreventie ontbreekt vaak bij het personeel. Een ander aandachtspunt is de gewenste huiselijke sfeer in verpleeghuizen. Hoewel dit niet nodig hoeft te zijn, staan de huiselijke sfeer en patiëntveiligheid regelmatig op gespannen voet met elkaar waar het infectiepreventie betreft. Een voorbeeld daarvan is dat medewerkers die betrokken zijn bij de directe zorg voor bewoners ook verantwoordelijk zijn voor het bereiden van voeding en het schoonmaken van de wooneenheid. Als men de thuissituatie wil nabootsen door zorg, schoonmaak en voedselbereiding te combineren, dan vergt dat extreme voorzichtigheid en minutieus naleven van infectie-preventierichtlijnen om ervoor te zorgen dat ziekteverwekkers niet verspreid worden. Tegelijkertijd zijn er moeilijk te beteugelen uitbraken van methicillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus)) en BRMO bijzonder resistente micro-organismen (bijzonder resistente micro-organismen) in verpleeghuizen gaande, recent een uitbraak met KPC klebsiella pneumoniae carbapenemase (klebsiella pneumoniae carbapenemase) (Carbapenemase-producerende Klebsiella pneumoniae). Dit is een hoogst onwenselijke situatie.

Uit de literatuur is bekend dat verpleeghuizen in België grote reservoirs kunnen zijn van zeer resistente micro-organismen. (1) In Nederland is de situatie in verpleeghuizen niet exact bekend. Dit betekent zowel een bedreiging voor de situatie in ziekenhuizen, er vindt tenslotte regelmatige uitwisseling plaats van patiënten tussen verpleeghuizen en ziekenhuizen, als voor de patiënten in de verpleeghuizen zelf. Het is niet onwaarschijnlijk dat een dergelijke hoge prevalentie snel kan leiden tot een infectie door besmetting met BRMO en MRSA bij deze gevoelige patiëntenpopulatie. Om de risico’s te verlagen is strikte naleving van de richtlijnen van de WIP Werkgroep Infectiepreventie (Werkgroep Infectiepreventie) een eerste vereiste. In eerste instantie zijn dat de basale maatregelen van persoonlijke hygiëne. In de meeste bezochte verpleeghuizen was strikte naleving niet het geval. Er werden veel situaties aangetroffen met een hoog risico voor de veiligheid van patiënten. Gelukkig waren veel verpleeghuizen in staat tot verbeteringen naar aanleiding van de bezoeken van de IGZ. Het heeft echter ook in 3 gevallen geleid tot het instellen van verscherpt toezicht. De IGZ gaat verder met het toezicht op de verpleeghuizen op dit specifieke onderwerp.

Infectiepreventie in ziekenhuizen: onvoldoende naleving van de richtlijnen

In februari 2013 heeft de IGZ een digitale vragenlijst gestuurd aan alle ziekenhuizen. Daarna heeft de IGZ 26 (grotendeels) aselect gekozen ziekenhuizen bezocht. Met dit onderzoek wilde de IGZ de vraag beantwoorden of de Nederlandse ziekenhuizen voldoende voorbereid zijn op de toenemende resistentieproblematiek. Met andere woorden: leven de ziekenhuizen de richtlijnen van de WIP en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie)) voldoende na, waardoor zij veilige zorg kunnen bieden, nu de problemen met antibioticaresistentie en circulatie van BRMO wereldwijd toenemen? Het onderzoek richtte zich op verschillende aspecten van infectiepreventie: algemene en bijzondere voorzorgsmaatregelen, risico-inventarisatie, beleid bij toevallige vondsten van BRMO en MRSA en communicatie. Verantwoord antibioticabeleid, dat hiermee onlosmakelijk verbonden is, is onderwerp van vervolgonderzoek.
De volgende aspecten konden in de digitale vragenlijst belicht worden: Heeft het ziekenhuis voor het onderwerp een cyclisch kwaliteitssysteem? Zijn de juiste voorzieningen aanwezig? Wordt er periodiek onderhoud gepleegd en is dat schriftelijk vastgelegd en controleerbaar? Hoe zit het met de scholing van personeel? Hoe verloopt de communicatie over BRMO en MRSA tussen de verschillende betrokkenen binnen het ziekenhuis en tussen het ziekenhuis en andere zorginstellingen bij overplaatsing? Tijdens het bezoek konden de antwoorden op deze onderwerpen getoetst worden en de IGZ kon via observaties en gesprekken zien of de voorzieningen en voorwaarden voor goede infectiepreventie daadwerkelijk aanwezig waren en goed gebruikt werden.
Uit de bezoeken bleek dat er een aantal onderwerpen zijn die in veel ziekenhuizen onvoldoende scoorden en daarmee een risico zijn voor de patiëntveiligheid. Als belangrijkste onderwerpen kwamen naar voren: naleving van de algemene voorzorgsmaatregelen (persoonlijke hygiëne van medewerkers en de schoonmaak), de technische voorzieningen van de isolatiekamers en de risico-inventarisatie.
De IGZ had in het algemeen de indruk dat in de bezochte ziekenhuizen de alertheid op eventuele circulatie van BRMO voldoende was en dat er ook voldoende gecommuniceerd werd tussen de verschillende betrokkenen. In vrijwel alle gevallen was het onderwerp infectiepreventie een onderwerp dat zeker leefde in het ziekenhuis, hoewel de mate waarin dit tot uitdrukking kwam in gedrag, verschillend was.

Algemene voorzorgsmaatregelen

Het niet navolgen van een richtlijn is in bijna geen enkel geval zo gemakkelijk te observeren en zo duidelijk als in het geval van de persoonlijke hygiëne en beschermingsmiddelen (handschoenen). In sommige ziekenhuizen werd geen enkele afwijking gezien, terwijl in andere ziekenhuizen veel personeel over de gangen en op de afdelingen liep met lange mouwen onder de werkkleding, horloges om, ringen om en vesten over de werkkleding. Handschoenen werden veelvuldig te lang aangehouden. Na het contact met de patiënt, de indicatie voor het dragen ervan, werden nog vele andere oppervlakken aangeraakt.

Het schoonmaakpersoneel was in veel ziekenhuizen opvallend betrokken en gemotiveerd. De manier waarop het werk werd uitgevoerd was echter vaak onvoldoende, met de bijbehorende risico’s op het verspreiden van micro-organismen. De IGZ observeerde veelvuldig schoonmaakkarren waarop schoon en vuil niet goed gescheiden werd, schuursponsjes of eigen borstels (vaak door personeel zelf meegenomen) op de kar die werden gebruikt op de hele afdeling en onjuist gebruikte microvezeldoekjes. Net als bij medisch en verplegend personeel was het handschoengebruik van het schoonmaakpersoneel een groot punt van zorg. Aftekenlijsten en schoonmaakschema’s zaten regelmatig ‘in het hoofd’ van de schoonmaakmedewerker of op een geïmproviseerd kladblaadje waardoor controle niet mogelijk was.

De isolatiekamers

Er werden vrijwel geen isolatiekamers gezien, zelfs niet in nieuwbouw, waar veilig in- en uitsluizen mogelijk was. Ondanks de aanwezigheid van een gesluisde kamer met drukhiërachie ontbraken bijna overal drukmeters en/of andere signaallampjes aan de hand waarvan de gebruiker wist of de druk in de sluis op het juiste niveau was. Soms konden beide deuren van de sluis tegelijkertijd open gedaan worden omdat een interlock ontbrak of er geen ramen in de deuren zaten. Hoewel het personeel in het algemeen goed op de hoogte was van de verkleedprocedure om een isolatiekamer te betreden, kon men veel minder goed uitleggen hoe de druk geregeld was. De IGZ werd veelvuldig verwezen naar de technische dienst (TD) voor dit ‘technische aspect’. De TD kon overigens ook niet altijd het juiste antwoord geven. Dit is met name een risico waar het kamers met instelbare druk betreft.
In enkele ziekenhuizen was strikte isolatie in het geheel niet mogelijk omdat geschikte isolatiekamers hiervoor ontbraken.

De risico-inventarisatie

De IGZ bezocht de verschillende afdelingen betrokken bij opnamen (spoedeisende eerste hulp, pre-operatief spreekuur, polikliniek) en keek in de dossiers om te zien of bij opname duidelijk was gevraagd, en vastgelegd, of een patiënt mogelijkerwijs tot een risicogroep voor dragerschap van MRSA en/of BRMO behoorde. Vervolgens werden op de verpleegafdelingen opnieuw dossiers ingekeken, om te zien of de gevraagde informatie bij opname op de verpleegafdeling bekend was. Bovendien toetste de IGZ of de juiste vragen werden gesteld en of de juiste vervolgstappen werden genomen wanneer een patiënt tot een risicocategorie behoorde, zoals het afnemen van kweken.
Er was slechts een enkel ziekenhuis waarbij het hele proces goed werd afgehandeld. Bij de andere was de informatie te summier, gebrekkig of afwezig. Met name voor BRMO was in meerdere ziekenhuizen nog geen enkele procedure aan de poort. Maar ook voor MRSA, waarvoor al decennialang een search-and-destroy-beleid wordt gevoerd, was in veel gevallen de risico-inventarisatie niet op orde. Dit baart grote zorgen. Het betekent dat dragers van BRMO onontdekt op de verpleegafdelingen opgenomen worden, met het risico op onopgemerkte verspreiding onder patiënten en daarmee het risico op moeilijk of niet behandelbare infecties.

Discussie

‘Infectiepreventie’ is een eenvoudig woord voor een verscheidenheid aan handelingen en voorzieningen die er samen toe moeten leiden dat verspreiding van micro-organismen wordt beperkt én dat de risico’s voor de patiënt om een zorginfectie op te lopen zoveel mogelijk worden geminimaliseerd. De WIP heeft voor vrijwel al deze handelingen richtlijnen gemaakt. Wie zich aan de richtlijnen houdt zal de risico’s op een zorginfectie beperken, alhoewel dat risico nooit nul zal worden. De richtlijnen zijn in het algemeen niet ingewikkeld en de te verrichten handelingen niet moeilijk. Toch blijkt het moeilijk te realiseren om alle richtlijnen altijd nauwkeurig na te leven. Dit is niet acceptabel. Het niet naleven van een enkel voorschrift zal misschien geen hoge risico’s opleveren, maar juist de combinatie van handelingen maakt dat de situatie veilig of onveilig is: dit is de zogenoemde 'bundel-gedachte' zoals beschreven in het thema Preventie postoperatieve wondinfecties (POWI Postoperatieve wondinfecties (Postoperatieve wondinfecties)) van het Veiligheidmanagementsysteem (VMS veiligheidsmanagementsystemen (veiligheidsmanagementsystemen)) voor ziekenhuizen. (4) Een lastig aspect hieraan is dat oorzaak (een afwijking van de juiste gang van zaken) en gevolg (een besmetting van een of meerdere patiënten) zelden duidelijk aan elkaar gekoppeld zijn. Juist vanwege die onzekerheid moeten alle onderdelen op orde zijn. Is dat mogelijk voor de ziekenhuizen? Ja. Uit de bezoeken blijkt dat dit mogelijk is. Hoewel slechts enkele ziekenhuizen op alle onderdelen voldoende scoren, zijn er een aantal die veel onderdelen op orde hebben maar slechts enkele nog niet. Bovendien is bij herbezoeken al gebleken dat de ziekenhuizen in staat zijn om in relatief korte tijd de situatie te verbeteren.

Tot slot

De zorginstellingen die niet voldoen aan de voorwaarden voor veilige zorg krijgen maatregelen opgelegd en kunnen bij herbezoek laten zien dat de kwaliteit van zorg verbeterd is. Ook de ziekenhuizen die niet bezocht zijn moeten op basis van de vragenlijst verbeteringen doorvoeren. Op 19 december 2013 heeft de IGZ de rapporten over beide onderzoeken gepubliceerd. (2) In de loop van de tijd zal de IGZ de overige ziekenhuizen bezoeken. Bovendien zal het verantwoord antibioticabeleid dan deel uit gaan maken van dit onderzoek, zoals door de minister onlangs is aangekondigd. (3) Ook bij het toezicht op de verpleeghuizen blijft infectiepreventie een belangrijk thema de komende jaren.

Auteurs

S. Hulsbosch, M. Bilkert, R. Westerhof, P. van Marle, H. Salomons, M. Langelaar, Inspectie Gezondheidszorg, Amsterdam

Correspondentie
sa.hulsbosch@igz.nl

Literatuur