De prevalentie van meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus)) is in Nederland laag in vergelijking tot andere Europese landen.(1,2) Deze lage prevalentie is het gevolg van restrictief antibioticagebruik en een actief search-and-destroybeleid. De belangrijkste introductie van nieuwe MRSA-gevallen in Nederland wordt veroorzaakt door, naast veterinaire MRSA, de transmissie via reizigers, immigranten en adoptiekinderen. Per jaar worden 600 tot 800 buitenlandse kinderen geadopteerd door Nederlandse gezinnen.(2) Onderzoek naar MRSA-dragerschap wordt bij deze groep niet routinematig verricht, tenzij een opname in het ziekenhuis gepland is. Veel geadopteerde kinderen komen echter uit landen met een hoge prevalentie van MRSA. Daarnaast neemt het aantal geadopteerde kinderen met een medische aandoening, zoals bijvoorbeeld palatoschisis, toe en deze kinderen worden veelal in een Nederlands ziekenhuis behandeld. Doel van deze studie was om te onderzoeken of MRSA-diagnostiek bij geadopteerde kinderen opgenomen moet worden in de WIP Werkgroep Infectiepreventie (Werkgroep Infectiepreventie)-richtlijn MRSA.

Methoden

Screening op MRSA

De onderzoekspopulatie bestond uit geadopteerde kinderen die tussen 2005 en 2010 in het Rijnstate Ziekenhuis volgens het landelijke protocol voor adoptiekinderen werden onderzocht.(3) MRSA-screening maakte op dat moment geen vast onderdeel uit van dit protocol. Zij werden binnen 1 maand na aankomst in Nederland, in het kader van deze studie, getest op MRSA-dragerschap. Wanneer een kind MRSA-drager bleek te zijn werd de hele familie op MRSA getest. Bacteriële kweken werden afgenomen uit neus, keel, perineum en aanwezige wondjes.

Tabel 1 MRSA-positieve patiënten (Klik op de tabel voor een grote weergave)

Vragenlijst

Aansluitend aan het verzamelen van MRSA-gegevens werd aan de adoptieouders een enquête gestuurd voor aanvullende informatie over mogelijke risicofactoren voor MRSA-dragerschap. Gevraagd werd naar ziekenhuisopnames binnen een jaar naar aankomst in Nederland en of ouders werkzaam zijn binnen de gezondheidszorg. Aan de ouders van de kinderen met MRSA werden 2 extra vragen gesteld over MRSA-dragerschap binnen het gezin en de behandeling van MRSA.

MRSA-dekolonisatiebehandeling

Er werd geadviseerd om de kinderen tegen MRSA te behandelen als ze binnen afzienbare tijd in het ziekenhuis zouden worden opgenomen, of wanneer een familielid werkzaam was binnen de gezondheidszorg, waarbij werkzaamheden gekenmerkt werden door direct patiëntencontact. Behandeling vond plaats conform de de richtlijn van de Stichting Werkgroep AntibioticaBeleid (SWAB).(4) De behandeling was succesvol als de kinderen erna 3 keer negatief testten voor MRSA.

Statistiek

Het relatieve risico (RR relatieve risico's (relatieve risico's)) met een 95% confidence interval (CI Canadian Intense (Canadian Intense)) werd berekend met een 2x2 tabel. Bivariate associaties werden berekend met de Fisher Exact test. Analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS Statisch computerprogramma (Statisch computerprogramma) 16.0 (SPSS Inc, Chicago, Il).

Figuur 1 Stroomdiagram (Klik op afbeelding voor grotere weergave)

Resultaten

Karakteristieken adoptiekinderen

In totaal werden 131 geadopteerde kinderen (66 meisjes en 65 jongens) afkomstig uit 17 verschillende landen in ons ziekenhuis geëvalueerd. De mediane leeftijd bij aankomst in Nederland was 2.2 jaar (0.5 – 7.5 jaar). Alle kinderen woonden voorafgaand aan de adoptie gemiddeld 1.8 jaar (0.5 – 4 jaar) in een kindertehuis. 44 Van de 131 (33.6%) kinderen waren tevoren in een ziekenhuis in het buitenland opgenomen. 32 Kinderen (24%) hadden een medische aandoening (Figuur 1). Voor zover bekend werden 13 van 131 (9.9%) kinderen behandeld met antibiotica.

MRSA-kolonisatie

Zeventien (13%) van de 131 kinderen bleken MRSA-positief te zijn en slechts 5 van hen hadden een medische aandoening (Figuur 1). Vijf MRSA-positieve kinderen waren voorafgaand aan hun adoptie opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis. Opname in een buitenlands ziekenhuis was derhalve geen significante risicofactor voor MRSA-dragerschap (RR 0.82; 95% CI: 0.31-2.19). Ook een medische aandoening was geen significante risicofactor (RR 1.29, 95% CI: 0.49-3.38). MRSA-kolonisatie werd vaker, maar niet significant vaker gezien in kinderen met een palatoschisis (RR 2.06; 95% CI: 0.76-5.60).

Adoptiekinderen met een medische aandoening hadden een hoger risico om in Nederland in een ziekenhuis opgenomen te worden vergeleken met adoptiekinderen zonder medische aandoening (RR 3.48; 95% CI: 1.63-7.44). Van de 17 MRSA-positieve kinderen werden er 6 (35.3%) binnen 12 maanden na aankomst in Nederland opgenomen in een ziekenhuis. Vier van hen hadden een palatoschisis en 3 hadden een ernstige vorm van exceem.

MRSA binnen de adoptiefamilie

Vier (10%) van de 40 geteste huisgenoten van de MRSA-positieve adoptiekinderen waren MRSA-positief met dezelfde stam (Figuur 1en tabel 1). In 2 families waar MRSA-transmissie had plaatsgevonden hadden de MRSA-positieve adoptiekinderen een ernstige vorm van eczeem.

Behandeling

Van de 17 MRSA-positieve kinderen werden er 13 behandeld. De ouders van 1 van deze kinderen weigerden de behandeling. Drie niet behandelde kinderen ondergingen eerst een succesvolle behandeling tegen exceem waarna zij negatief testten voor MRSA. En tenslotte waren er 3 kinderen met palatoschisis die herhaaldelijk positief testten voor MRSA.

Vragenlijst

De respons op de vragenlijst voor adoptieouders was 85.5% (112/131)(Figuur 1); alle ouders van de MRSA-positieve kinderen retourneerden een ingevulde vragenlijst. Uit het vragenlijstonderzoek blijkt dat 21 van de 112 kinderen (18.8%) binnen een jaar na hun adoptie werden opgenomen in een Nederlands ziekenhuis. Voor de helft van deze kinderen was dit vanwege een al bestaande medische aandoening (12/21). De andere kinderen werden opgenomen vanwege infecties, ongelukken en keel-neus-oor(KNO keel-neus-oor (keel-neus-oor)-)ingrepen. De ouders van 21.4% (24/112) van de kinderen werken in de zorgverlening.

Discussie

Deze studie laat een prevalentie van MRSA-dragerschap onder geadopteerde kinderen zien van 13%. Dit percentage ligt duidelijk hoger dan de prevalentie van 1.6% onder Nederlandse reizigers die in een buitenlands ziekenhuis opgenomen zijn geweest.(5) Tevens is er een aanzienlijke kans (10%) van MRSA-transmissie binnen gezinnen die een kind met MRSA hebben geadopteerd.

De MRSA-positieve kinderen in deze studie waren allen afkomstig uit landen waar MRSA een veel voorkomende ziekenhuisbacterie is. Alle MRSA-stammen zijn getypeerd met pulsed-field gel-electrophorese (PFGE pulsed-field gel electroforese (pulsed-field gel electroforese)) of spa-typering. Ieder kind had een unieke stam. Er zijn geen veterinaire stammen gevonden. In alle gevallen was de MRSA-stam die gevonden werd bij de adoptieouders gelijk aan dat van hun geadopteerde (MRSA-positieve) kind(eren). Omdat er voor de ouders geen ander risico was om besmet te raken met MRSA, was/waren hun geadopteerde kind(eren) de meest logische bron van besmetting.

Het is opvallend dat er geen significant verband gelegd kon worden tussen een ziekenhuisopname in het buitenland en MRSA-dragerschap. Dit suggereert dat de MRSA-bacterie in een andere omgeving dan in het ziekenhuis is overgedragen, bijvoorbeeld in een kindertehuis. Veel kinderen hadden voordat zij werden geadopteerd in een kindertehuis gewoond. Het is niet bekend hoe groot de transmissiekans in kindertehuizen is.

Twintig procent van alle geadopteerde kinderen werd binnen een jaar na hun adoptie in een Nederlands ziekenhuis opgenomen. Slechts de helft van deze groep kinderen had een al bekende medische aandoening. Deze bevinding pleit sterk voor een standaard screening op MRSA tijdens het eerste algemene medische onderzoek kort na aankomst in Nederland.

Opvallend veel kinderen met een palatoschisis waren MRSA-positief. Het is bekend dat kinderen met deze aandoening een hogere kans op dragerschap van Staphylococcus aureus hebben en dus een hoger risico lopen op MRSA-dragerschap. (6)

MRSA wordt vaak binnen een gezin overgedragen. Wij vonden transmissie van MRSA in 3 gezinnen (10%). Opvallend veel adoptieouders waren werkzaam binnen de gezondheidszorg.

Deze studie laat een aanzienlijke prevalentie (13%) vanMRSA zien onder adoptiekinderen. Verder zijn ziekenhuisopname in het land van herkomst en het hebben van een medische aandoening geen risofactoren voor MRSA-dragerschap. Binnen gezinnen van MRSA-patiënten komt bij 10% MRSA-dragerschap voor; en ouders van adoptiekinderen zijn regelmatig werkzaam binnen de gezondheidszorg. Uit de studie blijkt ook dat geadopteerde kinderen in de eerste 12 maanden na komst naar Nederland een aanzienlijke kans hebben op een ziekenhuisopname. Bij geadopteerde kinderen moet men dus rekening houden met een verhoogde kans op transmissie van MRSA binnen de zorg. Mede dankzij deze bevindingen is het landelijke MRSA-protocol aangescherpt door geadopteerde kinderen in de WIP-richtlijn MRSA als risicogroep te benoemen.

Dit artikel is een samenvatting van Foreign adopted children are a source of methicillin-resistant Staphylococcus aureus transmission to countries with low prevalence. Pedriatr Infect Dis J. 2012 31(6):655-8

Auteurs

M.M. Hagleitner, E.M. Mascini, S. van Berkel, J. Bosman, J.C. Mulder, P.A. van Setten, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem

Correspondentie

pvansetten@rijnstate.nl

Literatuur