Op 11 november 2010 deelde de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Rivierenland de GG&GD geneeskundige gezondheidsdienst (geneeskundige gezondheidsdienst) Utrecht mee dat zij een melding hadden ontvangen dat een van de medewerkers van een dierenpark uit de regio vermoedelijk leptospirose had opgelopen. De patiënt, afkomstig uit de regio Utrecht, werd ziek op 29 oktober en werd op 5 november opgenomen in het ziekenhuis. De diagnose leptospirose werd in eerste instantie gesteld op basis van het klinisch beeld (koorts, ernstige hoofdpijn, spierkrampen en rode ogen) in combinatie met onder meer afwijkende nierfunctie- en leverwaarden en infectieparameters. Ook de uitslag van de humane serologische sneltest (Leptocheck® WB) bleek op 8 november positief, waarna men op 10 november startte met een behandeling van 10 dagen met doxycycline. Het serum werd op 8 november ter bevestiging opgestuurd naar het NRL van het Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT), maar testte onbepaald in de serologie en negatief in de experimentele PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction) (polymerase chain reaction) en de kweek. Op 11 november was de toestand van de patiënt stabiel.

Op het moment dat de patiënt in het ziekenhuis werd opgenomen was al bekend dat deze in de periode 25-30 oktober in het dierenpark in contact was geweest met een steppevos (Vulpes corsac) die positief was getest – met een veterinaire sneltest (ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent assay (Enzyme-Linked Immunosorbent assay)) - voor leptospirose. De vos was onverwacht dood in zijn verblijf gevonden en voor onderzoek ingestuurd naar het Veterinair Pathologisch Diagnostisch Centrum van de faculteit Diergeneeskunde (VPDC Veterinair Pathologisch Diagnostisch Centrum (Veterinair Pathologisch Diagnostisch Centrum)) te Utrecht. Nieren en urine waren daarna ter bevestiging van de diagnose naar het NRL verzonden. De patiënt had direct contact gehad met de vos tijdens voedermomenten en indirect via een met urine gecontamineerd hek. Verder zaten er ratten in het vossenverblijf, waardoor het aannemelijk was dat de patiënt en de vos ook hadden blootgestaan aan leptospiren via rattenurine. Andere personen in de omgeving van de vos of bezoekers van het dierenpark hebben – voor zover bekend – geen soortgelijke klachten gemeld.

Op 18 november werd de casus besproken in het wekelijkse Signaleringsoverleg infectieziekten op het RIVM. Er werd besloten om geen verdere bronopsporing uit te voeren vanwege de vermoedelijke link met de vos. Ook waren inmiddels op verzoek van GGD Rivierenland de hygiënemaatregelen en dierplaagbeheersing in het dierenpark aangescherpt.

Alsnog uitgebreid brononderzoek

Op 27 januari 2011 ontving het NRL van de behandelend arts een nieuw serummonster (afnamedatum 21 januari) van de dierenparkmedewerker waarin met een microscopische agglutinatietest (MAT) antistoffen tegen serogroep Ballum werden aangetoond. Ook de ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) was positief. Omdat de diagnose bij de vos bevestigd was met PCR en het serum positief was voor de serogroep Icterohaemorrhagiae leek de link tussen beide cases nu zeer onwaarschijnlijk.

Pas op 28 februari werd de casus gemeld bij het Incident en Crisiscentrum (NVIC Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (UMC Utrecht) (Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (UMC Utrecht))) van de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit). Op dat moment werd duidelijk dat de dierenparkmedewerker ook een dierhandel had en een muizenfokkerij. Opmerkelijk was dat dit gegeven in november 2011 al bekend was bij de behandelend arts en de GG&GD, maar niet werd besproken in het Signaleringsoverleg.

Op 8 maart werd dit bedrijf aan huis geïnspecteerd door het NVIC. Men trof meer dan 250 klinisch gezonde kleurmuizen aan, 150 vogels en enkele reptielen en andere knaagdieren. De soorten waren apart gehuisvest en de hygiënische omstandigheden waren in orde. De dierenparkmedewerker/ondernemer verkocht de muizen als voedsel (voor onder andere reptielen) en als huisdier.

Gelet op de mogelijkheid van symptoomloos dragerschap van leptospirose bij knaagdieren werden 5 willekeurig gekozen, levende muizen voor sectie en verdere diagnostiek opgestuurd naar het Centraal Veterinair Instituut (CVI Central Veterinary Institute (Central Veterinary Institute)) in Lelystad. De nieren en de urine werden opgestuurd naar het KIT voor kweek, een Leptospira-specifieke PCR en typering. Op 21 maart was duidelijk dat de nieren en urine van 4 van de 5 muizen Leptospira borgpetersenii bevatten, passend bij de serogroep Ballum. De snelheid waarmee de kweek positief werd in combinatie met een sterk PCR-signaal en de willekeurig gekozen muizen, wees op een grote bacteriële belasting van de onderzochte dieren en op besmetting van een groot deel van de muizenpopulatie.

De verkoop van besmette muizen als huisdier kan een gevaar opleveren voor de volksgezondheid door contact met besmette urine. De andere aanwezige dieren zijn geen natuurlijk reservoir voor de serogroep Ballum en vormden dus geen groot volksgezondheidsrisico.

Tabel 1 Overzicht van het aantal positieve leptospirosediagnoses en de meest voorkomende serogroepen in 2009-2012.
(Klik op afbeelding voor pdf-versie)

 

 

Wettelijke (on)mogelijkheid tot bestrijding

Tijdens het bezoek aan de dierenparkmedewerker/ondernemer werd besproken dat deze (voorlopig) geen handel meer mocht drijven met de muizen, met uitzondering van de diepgevroren muizen die dienen als voedsel. Ook werden algemene hygiënische maatregelen besproken. Het traceren van de reeds verkochte muizen was niet meer mogelijk en wettelijk niet geregeld. Wel werd een mogelijke leverancier van de muizen gevonden. Na inspectie en klinisch onderzoek van de dieren door het NVIC werden bij deze leverancier geen onregelmatigheden op het vlak van hygiëne en diergezondheid geconstateerd. Deze bevinding sluit echter asymptomatisch dragerschap van leptospirose niet uit.
Omdat serogroep Ballum niet endemisch is in Nederland - wel in Zuid- en Midden-Europa, waaronder de Balkan, Italië en Portugal - leek de import van besmette muizen in deze casus de meest waarschijnlijke oorzaak. Van de vermoedelijke leverancier was bekend dat deze de muizen importeerde uit de hele Europese Unie.

Tijdens overleg op 24 maart tussen de GG&GD Utrecht en het NVIC werd geconcludeerd dat euthanasie van alle muizen de enige optie was om de verspreiding van leptospirose te beperken. Het behandelen van de muizen zou te kostbaar worden en eventuele orale therapie zou onbetrouwbaar zijn, omdat voldoende opname van gemedicineerd water door elke muis niet te controleren is.

Ook blijft er onzekerheid over de eliminatie van alle leptospiren na therapie, zeker bij een ‘natuurlijk reservoir’ als de muis. Het gebruik van de muizen als voedsel voor reptielen was geen optie vanwege het potentiële besmettingsgevaar voor de reptielen.

Op 1 april bracht het NVIC samen met de GG&GD Utrecht een tweede bezoek aan de dierenparkmedewerker/ondernemer om het euthanasieadvies en de aanvullende hygiënemaatregelen (nogmaals) te benadrukken. Ook werd de dierenparkmedewerker/ondernemer op de hoogte gebracht van het feit dat hij juridisch aansprakelijk gesteld kon worden als er sprake was van schade als gevolg van (ruil)handel met besmette muizen. De dierenparkmedewerker/ondernemer twijfelde echter aan het nut van ruimen en was ook niet van plan de handel in muizen te staken. Omdat het ruimen van de muizen niet wettelijk afgedwongen kon worden ontstond een patstelling.

Leptospirose is niet bestrijdingsplichtig volgens de Gezondheids- en Welzijnswet voor Dieren (GWWD) en ook de Wet publieke gezondheid (WPG) voorziet niet in mogelijkheden om ruiming af te dwingen. De bestrijdingsmaatregelen in deze specifieke casus vallen ook niet onder de bevoegdheid van de burgemeester, volgens artikel 47 WPG. Deze bevoegdheid heeft betrekking op de afwending van ernstig gevaar voor de volksgezondheid en muizen vallen niet onder vector of waren in de zin van het artikel (onder andere bepaald na juridische consultatie en raadpleging van de memorie van toelichting bij de wet). Civielrechtelijke aansprakelijkheid blijft in dit soort gevallen de enige stok achter de deur.

Uiteindelijk – in mei 2012 – is de dierenparkmedewerker/ondernemer, na meermaals contact met het NVIC en de GG&GD, toch vrijwillig overgegaan tot het euthanaseren van de muizen. In de periode tussen de diagnose van leptospirose en euthanasie van de muizen zijn geen nieuwe besmettingen gemeld die gerelateerd waren aan deze casus.

Beschouwing

Uit het bovenstaande kan een aantal lessen worden getrokken. Enerzijds is het belang onderstreept van een goede samenwerking en de noodzaak tot goede afspraken tussen humane en veterinaire instanties, zoals het onderling afstemmen van draaiboeken en richtlijnen. Ook de waarde van een goede anamnese en contactonderzoek – waarbij geen (te) snelle conclusies worden getrokken – is duidelijk gebleken. Typering van de isolaten is daarbij cruciaal. Men heeft pas na 4 maanden de juiste bron aan kunnen wijzen en de uiteindelijke eliminatie ervan heeft zelfs 6 maanden op zich laten wachten.

Anderzijds toont dit voorbeeld aan dat er sprake is van een hiaat in de wetgeving waardoor kordaat en snel optreden om verdere verspreiding van leptospirose te voorkomen niet mogelijk is. Ook het ontbreken van wettelijke identificatie en registratie (I&R) van knaagdieren heeft in deze casus de opsporing van de besmetting bemoeilijkt. Alhoewel het NVIC en de GG&GD Utrecht een verzoek hebben ingediend bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport)) om meer wettelijke bestrijdingsmogelijkheden te krijgen, heeft dit nog niet geleid tot aanpassing van de wetgeving. Omdat er tot dusver jaarlijks niet veel patiënten met leptospirose worden gemeld (slechts 17 bevestigde gevallen in 2012, zie tabel 1), heeft aanpassing van de wetgeving (nog) geen prioriteit. De veronderstelling is echter dat leptospirose meer voorkomt dan het aantal meldingen. Dit komt door de aspecifieke verschijnselen bij milde besmettingen van mens en dier en de behandeling met antibiotica in de vroege fase van de ziekte, waardoor onderzoek negatief kan uitvallen. Hierbij speelt ook dat de uitslag van kweken of typeren van het agens vaak een paar maanden op zich laat wachten.

De auteurs onderstrepen het belang van een wettelijk kader voor infectieziektebestrijdende instanties om bestrijdingsmaatregelen, indien nodig, af te kunnen dwingen.

Auteurs

L. Van Gompel¹, M. De Rosa¹, R. van Kessel², R. Hartskeerl³

1. Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit, Utrecht
2. GG&GD Utrecht
3. Nationaal Referentielaboratorium Leptospirosen, Koninklijk Instituut voor de Tropen, Amsterdam

Correspondentie

liese.vangompel@gmail.com

Literatuur

1. Maassen C, de Jong A. `et al.´ Staat van Zoönosen 2011. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM); 2001. 69p.
2. Hartskeerl, RA. Leptospirose 2009, 2010, 2011, 2012. Amsterdam: Nationaal Referentielaboratorium voor Leptospirosen (NRL); 2009-2012. Op aanvraag in te zien.
3. Terpstra WJ. Human leptospirosis: Guidance for Diagnosis, Surveillance and Control [written and online manual]. Malta: World Health Organization; 2003. 109p. Available from: http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=19120&Itemid= [21.02.2013].