Publicatiedatum 15-09-2013 | 21:10 Auteur Redactie Infectieziekten Bulletin

Infantiel botulisme is zeldzaam in Nederland. De eerste 3 microbiologisch bevestigde cases in Nederland zijn beschreven in 2005 in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. (1) Infantiel botulisme is een neuromusculaire aandoening bij kinderen <1 jaar (98% is tussen de 1 en 6 maanden) als gevolg van de productie van botulinetoxinen door Clostridium botulinum. Bij infantiel botulisme komen de sporen van C. botulinum via de orale route binnen en ontkiemen in de darm, waarna C. botulinum neurotoxinen kan produceren. De neurotoxinen komen via de circulatie in de zenuwen terecht en blokkeren het vrijkomen van acetylcholine op de neuromusculaire overgang. De ernst van de klachten kan variëren van subklinisch tot zeer ernstig. In dit veldbericht wordt een casus beschreven van een baby met ernstige infantiel botulisme, die aanvankelijk werd behandeld voor een bacteriële sepsis.

content

Auteur(s): M. Haeseker, V. Hira, D. van Waardenburg, K. Heijman, T. Hendriks, F. van Zijderveld

Infectieziekten Bulletin, jaargang 24, nummer 7, september 2013

Casus

Een 2 maanden oude baby werd naar de spoedeisende hulp (SEH Spoedeisende Hulp (Spoedeisende Hulp)) van een ziekenhuis gebracht. De baby was slaperig, dronk al een dag slecht, kreunde sindsdien en had een versnelde ademhaling (tachypnoe). Op de SEH kreeg de baby plotseling een asystolie. Na een succesvolle reanimatie werd hij geintubeerd en overgeplaatst naar de Pediatric Intensive Care Unit (PICU pediatrische intensive care units (pediatrische intensive care units)) van een academisch centrum. Op basis van de werkdiagnose sepsis werd, na afname van kweken voor microbiologisch onderzoek en andere aanvullende diagnostiek, gestart met het toedienen van amoxicilline-clavulaanzuur en eenmalig gentamicine. Alle bacteriële kweken uit bloed, feces en sputum en alle moleculaire diagnostiek op respiratoire virussen en enterovirussen waren negatief. Het CRP C-reactief proteïne (C-reactief proteïne) (C-reactief proteïne) was mild verhoogd tot maximaal 60 mg/L milligram per liter (milligram per liter). Vanwege uitblijven van koorts en van klinische respons werd de behandeling met antibiotica gestopt op dag 10. Na 3 mislukte pogingen werd op dag 14 de baby succesvol van de beademing gehaald. Enkele dagen later kreeg de baby opnieuw ademhalingsproblemen en werd opnieuw geïntubeerd. Tijdens de detubatiefase werd het neurologisch beeld duidelijk. Er was sprake van een axiale hypotonie met een dubbelzijdige ptosis en een dubbelzijdige parese van de aangezichtsmusculatuur, waardoor de verdenking op infantiel botulisme rees op dag 21. Bij navraag bleek dat de baby regelmatig honing kreeg bij de borstvoeding. Aanvullend werd een electromyografisch (EMG) onderzoek verricht, die lage Compound Muscle Action Potentials (CMAP) bij stimulatie toonde en een vertraagde geleidingsnelheid, passend bij een perifeer motorisch probleem. In de feces en het serum werd botulinetoxine serotype A aangetoond met behulp van de muis bioassay test. Tevens werd C. botulinum uit de feces gekweekt. Vanwege de zeer hoge concentraties van botulinetoxinen in de feces en in het serum werd op dag 30 humaan botuline antitoxine (BabyBIG® 75 mg/kg kilogram (kilogram)) toegediend. Daarna herstelde de baby langzaam. Hij werd succesvol gedetubeerd op dag 48 en kon uiteindelijk in goede gezondheid ontslagen worden uit het ziekenhuis.

Bespreking

Deze casus laat zien dat infantiel botulisme nog steeds voorkomt in Nederland, zij het zeldzaam. Vaak beginnen de klachten met obstipatie, gevolgd door voedingsproblemen, hypotonie en zwak huilen. Bij een ernstiger ziektebeeld breidt de ziekte zich snel uit tot de hersenzenuwen en treedt respiratoir falen op. De klachten verergeren gedurende 1-2 weken, waarna deze zich stabiliseren gedurende de volgende 2-3 weken en vervolgens herstel optreedt. (2) De behandeling bestaat vooral uit ondersteunende maatregelen, zoals ondersteunen van de ademhaling en het geven van sondevoeding. Het vroegtijdig toedienen van antitoxinen voorkomt verdere ophoping van toxinen in de synapsen en verkort de duur van de symptomen. (3) Het geven van antibiotica is controversieel vanwege het vrijkomen van meer toxinen bij het doden van C. botulinum. Aminoglycosiden zijn gecontraïndiceerd vanwege interferentie met de synaptische neuromusculaire transmissie. Zij kunnen het klinisch beeld verergeren.

De diagnose van infantiel botulisme wordt ondersteund door een EMG-onderzoek en wordt bevestigd door de botulinetoxine aan te tonen in het serum en de feces of C. botulinum te kweken uit de feces. C. botulinum is een grampositieve anaeroobsporenvormende staaf, die één van de botulinetoxinen type A t/m G kan produceren. Botulinetoxine type A, B, E en F kunnen infantiel botulisme veroorzaken. C. baratii en C. butyricum kunnen ook botulinetoxinen produceren en zijn in zeldzame gevallen geassocieerd met infantiel botulisme. (5,6) De meest gevoelige detectiemethode om de botulinetoxine aan te tonen is de muis bioassay test. (4) De muis wordt intraperitoneaal geïnjecteerd met het verdachte monster, waarna de muis wordt geobserveerd op het ontstaan van symptomen. Het toxinetype wordt bepaald door de muis met symptomen te behandelen met het specifieke botulineantitoxine. In Nederland is dit mogelijk in het Centraal Veterinair Instituut in Lelystad.

Conclusie

Een vroege herkenning en behandeling van infantiel botulisme is essentieel. Echter, bij een ernstig klinisch beeld met een snel progressieve paralyse en respiratoire insufficiëntie is de diagnose infantiel botulisme vaak niet meteen duidelijk en wordt de diagnose met regelmaat laat gesteld. Denk daarom ook aan infantiel botulisme wanneer een kind <1 jaar sepsisachtige symptomen vertoont, zonder duidelijk focus en afwezigheid van overige infectietekenen. Daarbij blijft het heel belangrijk om te wijzen op preventieve maatregelen. Deze zijn onder andere goede hygiëne bij het voeden van de zuigeling én de aanbeveling om geen honing (een bekende bron van sporen van C. botulinum) te geven aan kinderen onder de 1 jaar. Dit staat ook vermeld op de meeste etiketten van honing.

De auteurs bedanken C. Swaan, R. van Schie en E. Stobberingh voor hun medewerking aan dit veldbericht.

Auteurs

M. Haeseker1, V. Hira1, D. van Waardenburg 2, K. Heijman3, T. Hendriks4, F. van Zijderveld5

  1. Afdeling Medische Microbiologie, Maastricht Universitair Medisch CenAfdeling Kindergeneeskunde, Maastricht Universitair Medisch Centrum
  2. Afdeling Infectieziektebestrijding, GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Zuid-Limburg, Geleen
  3. Afdeling Kindergeneeskunde, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
  4. Centraal Veterinair Instituut van Wageningen, Lelystad

Correspondentie
m.haeseker@mumc.nl

  1. Y. Thomasse, J.P. Arendse, P.A. van der Heide, L.M.E. Smit, T.W. van Weerden en J.M. Fock. 3 zuigelingen met obstipatie en hypotonie: infantiel botulisme. NVTG 2005;149:826-31.
  2. F.J. Angulo, J. Getz, JP. Taylor, et al. A large outbreak of botulism: The hazardous baked patotoes. J Infect Dis. 1998;178:172-177.
  3. K. Underwood, S. Rubin, T. Deakers. Infant botulism: a 30 year experience spanning the introduction of botulism immune globulin intravenous in the intensive care unit at Children’s Hospital Los Angeles. Pediatrics. 2007;120:e1380-1385.
  4. M. Lindström and H. Korkeala. Laboratory diagnosis of botulism. Clinical Microbiology Reviews. 2006;298-314.
  5. Gimenez JA, Gimenez MA, Dasputa BR. Characterisation of the neurotoxin isolated from a Clostridium baratii strain implicated infant botulism. Infect Immun 199;60:518-522.
  6. Suen JC, Hatheway CL, Steigerwalt AG, et al. Genetic confirmation of the identities of neurotoxigenic Clostridium baratii and Clostridium butyricum implicated as human botulism. J Clin Microbiol 198;26:2191-2192.

Zie ook