Influenza: weinig influenza maar grotere impact onder ouderen

De surveillancedata van influenza-achtig ziektebeeld (IAZ influenza-achtig ziektebeeld (influenza-achtig ziektebeeld)) komen uit de registratie van de huisartspeilstations van het NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) (CMR Carcinogene, mutagene en reprotoxische stoffen (Carcinogene, mutagene en reprotoxische stoffen)-peilstations: Continue Morbiditeits Registratie). (3) Daarnaast rapporteren verpleeghuizen in het Surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen (SNIV Surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen (Surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen)) het wekelijkse aantal patiënten met IAZ. (4) Om inzicht te krijgen in de circulatie van influenzavirus,  respiratoir syncytieel virus (RSV Respiratoir Syncytieel Virus (Respiratoir Syncytieel Virus)), rhinovirus en enterovirus worden binnen deze surveillancesystemen, ook monsters afgenomen bij patiënten met IAZ of een andere acute respiratoire invectie (ARI acute respiratoire infectie (acute respiratoire infectie)). Deze monsters worden door het RIVM onderzocht. Verder rapporteren virologische laboratoria het aantal monsters met positieve influenzadiagnostiek in de virologische weekstaten. Voor de analyse van sterfte is gebruikt gemaakt van sterftecijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS Centraal Bureau voor de Statistiek (Centraal Bureau voor de Statistiek)).

Het influenzaseizoen 2011/2012 begon laat in Nederland, en de incidentie van IAZ bij de huisarts bleef laag. In de wekelijkse berichtgeving die gedurende het influenzaseizoen werd uitgebracht was er sprake van een griepepidemie in week 9 en 10. Uit de definitieve cijfers van de eerste lijn blijkt dat alleen in week 10 van 2012 de IAZ-incidentie boven de baseline van 5,1 IAZ-consulten per 10.000 personen kwam. Volgens de definitie van een griepepidemie moet de IAZ-incidentie op 2 achtereenvolgende weken boven de baseline uitkomen, dus was er achteraf officieel geen sprake van een griepepidemie in het seizoen 2011/2012. In week 10 van 2012 was er een incidentie van 7,2 IAZ-consulten per 10.000 personen. (Figuur 1) Dit is de laagste piekincidentie sinds het seizoen 2007/2008. Bovendien is het de afgelopen 10 jaar niet eerder voorgekomen dat de baseline slechts 1 week boven de baseline uitkwam. Evenals andere jaren werd de hoogste incidentie gevonden voor kinderen jonger dan 5 jaar. Per regio werd de hoogste incidentie gezien in week 10 van 2012 in het oosten van het land (10,6 6 per 10.000 inwoners).

Ondanks de lage incidentie van IAZ bij de huisarts, was de ziektelast onder ouderen relatief groot. De IAZ-incidentie gerapporteerd door de SNIV-verpleeghuizen was in het seizoen 2011/2012 hoog in vergelijking met de 2 afgelopen seizoenen, maar wat lager dan in het 2008/2009 seizoen. Naast de hogere IAZ-incidentie in de SNIV-verpleeghuizen wijzen ook de totale sterftecijfers op een mogelijk grotere impact onder ouderen. In de winter van het seizoen 2011/2012 was er een hoge totale sterfte onder de 65-plussers, wat ook in andere Europese landen is gezien. (4) De hogere sterfte onder ouderen is mogelijk gerelateerd aan de terugkeer van de influenza A (H3N2)-virusstam. De totale sterfte was hoger dan de 2 afgelopen seizoenen, maar lager dan in het winterseizoen van 2008/2009.

 

Figuur 1 Wekelijkse incidentie van IAZ-huisartsconsulten over de seizoenen 2007/2008 tot en met 2011/2012. Seizoen 2011/2012 heeft betrekking op de periode tot week 20 2012. (Bron: CMR-peilstations, NIVEL)

---

In het seizoen 2011/2012 circuleerde voornamelijk influenzavirustype A-subtype(H3N2). Dit subtype werd gevonden bij 15,4% van de ingezonden monsters van IAZ-patiënten uit de CMR-surveillance. Influenzavirustype B werd aangetoond in 3,9% van de bemonsterde IAZ-patiënten en het voormalig pandemisch griepvirus influenza A(H1N1)pdm09 slechts bij 0,8%. Tijdens de IAZ-piek in week 10 van 2012 was 33% van de monsters positief voor influenzavirus. In de virologische weekstaten werd de piek voor influenzavirus-A-diagnoses gevonden in week 9, en van influenzavirus-B-diagnoses iets later, namelijk in week 12. Naast influenza werd in de ingezonden monsters van IAZ-patiënten ook frequent rhinovirus (14,6%) en RSV (4,2%) aangetoond. Bij patiënten met een andere bovenste luchtweginfectie werd in de monsters vaker rhinovirus (20,7%) aangetoond, terwijl in deze monsters RSV bij 5,9% werd gevonden en influenza bij slechts 4,5%.

Alle onderzochte influenza A(H3N2)- en influenza A(H1N1)pdm09-virussen bleken gevoelig voor de neuraminidaseremmers (oseltamivir en zanamivir), maar ongevoelig voor adamantanes (amantadine en rimantadine). Ook alle onderzochte influenza B-virussen waren gevoelig voor de neuraminidaseremmers. Tijdens het seizoen 2011/2012 is er één influenzavirustype A(H3N2) gevonden met een I222V-substitutie in het neuraminidase-eiwit. Deze substitutie geeft een minimale reductie in gevoeligheid voor oseltamivir, maar als deze substitutie frequent voorkomt zou dit een opstap kunnen zijn voor ontwikkeling van sterk verminderde gevoeligheid. (5,6). Door de lage incidentie van IAZ waren er te weinig influenzapositieve monsters bij patiënten afgenomen om de vaccineffectiviteit voor dit seizoen te kunnen bepalen.

Meldingsplichtige pneumonieën

De meldingen in Osiris, het registratiesysteem voor verplichte meldingen van infectieziekten door de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en, vormen de basis van de surveillance van legionellose, psittacose en Q-koorts. Ook wordt voor Q-koorts en psittacose gebruikt gemaakt van data uit de virologische weekstaten. Voor legionellose wordt de surveillance aangevuld met informatie over clusters, bemonsteringen en typeringen van isolaten van de Bron OpsporingsEenheid Legionella Pneumonie (BEL).

Minder legionellose in 2011

Het aantal legionellosepatiënten in 2011 was met 314 meldingen weer terug op het niveau van 2007. Na een daling in 2009 en een forse verheffing in 2010, lijkt de stijgende trend uit de periode 2000-2008 in 2011 niet verder door te zetten. (Figuur 2) Ruim de helft van de gemelde infecties (56%) werd in Nederland opgelopen. Bij het merendeel van de binnenlandse meldingen (86%) bleef onduidelijk wat de bron van besmetting was. De incidentie was het hoogst in de leeftijdsgroep 60-69 jaar (5,6 meldingen per 100.000 personen) en was bij mannen ruim 2 keer hoger dan bij vrouwen.

Bij minder dan helft (42%) van de patiënten werd een kweek op legionella ingezet, en het aandeel patiënten met positieve kweek blijft dan ook laag (22%). Een positieve kweek is vooral belangrijk voor de bronopsporing. Bij 1 patiënt kon een genotypische match worden gemaakt met de waterisolaten uit het ziekenhuis waar de patiënt verbleef. Bij 86% van de typeringen van klinische isolaten in 2011 was er sprake van L. pneumophila serogroep 1. De overige 14% van de isolaten waren echter een andere Legionella-species of serogroep. Deze kunnen niet door de meest gebruikte diagnostische methode, de urineantigeentest, worden aangetoond. Het is dan ook belangrijk dat het aandeel PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction) in 2011 is gestegen naar 14%, omdat dit kan bijdragen aan het verkleinen van de onderdiagnostiek.

 

Figuur 2 Aantal meldingen van legionellose van 1998- 2011 naar maand van eerste ziektedag en of de infectie het meest waarschijnlijk werd opgelopen in binnenland of buitenland. (Bron: Osiris) De piek in 1999 is de uitbraak van Bovenkarspel. Een deel van de piek in 2006 is de uitbraak door een koeltoren in Amsterdam. Daarnaast was er in 2006 en in 2010 een landelijke zomerverheffing gerelateerd aan de weersomstandigheden (8)

---

Er werden 18 (6%) sterfgevallen gerapporteerd ten gevolge van legionellose. De sterfte onder de binnenlandse patiënten was met 9% aanmerkelijk hoger dan de sterfte onder de patiënten met een buitenlandse reis (2%).

Een regionale verheffing van psittacose begin 2011

In 2011 werden 78 meldingen van psittacose ontvangen, een vergelijkbaar aantal met de 3 voorgaande jaren. In februari en maart 2011 was er een verheffing in het aantal meldingen, vooral in de GGD-regio’s Gelderland-Midden en Midden-Nederland. (Figuur 3) Er kon echter geen verband tussen deze meldingen worden gevonden. Een wijziging in het testbeleid kan een rol hebben gespeeld bij de verheffing, maar dit kon de toename niet (geheel) verklaren. Daarnaast waren er ook dit jaar weer enkele kleine clusters. Er werden 2 sterfgevallen ten gevolge van psittacose gerapporteerd.

 

Figuur 3 Aantal meldingen van psittacose per maand van begin symptomen over de jaren 2004 t/m 2011. 18 Meldingen uit 2004-2011 zijn weggelaten omdat de eerste ziektedag onbekend was. De piek in november 2007 zijn meldingen gerelateerd aan een cluster bij een vogelshow in Weurt of het vervolgonderzoek van dit cluster (9,10, 11)

---

De meest gerapporteerde bronnen van besmetting zijn nog steeds vogels die in huis worden gehouden. Opvallend is echter dat evenals in voorgaande jaren bij een relatief groot deel van de meldingen geen mogelijke bron bekend is. Om de bronopsporing op landelijk en bovenregionaal niveau te kunnen verbeteren zal, mede op verzoek van de GGD, een vragenlijst worden ontwikkeld waarmee de mogelijke bronnen van besmetting systematischer in kaart kunnen worden gebracht.

Een opvallende ontwikkeling is het relatief hoge percentage ziekenhuisopnames. Net als in 2010 was dit in 2011 ruim 75%, terwijl dit percentage in de jaren daarvoor aanzienlijk lager was. De reden van deze toename is niet bekend, maar gespeculeerd kan worden dat diagnostiek voor psittacose de laatste jaren meer gedaan wordt in de tweede lijn (specialistische zorg) en minder in de eerste lijn (rechtstreeks toegankelijke hulp).

Het aandeel PCR in de diagnostiek is vergeleken met voorgaande jaren aanzienlijk toegenomen tot 45%. Dit is een gunstige ontwikkeling, omdat de humane serologische diagnostiek van psittacose niet altijd eenduidig is en in de praktijk niet altijd goed blijkt aan te sluiten op de huidige Osiris- meldingscriteria. Bovendien kan na een positieve diagnose op basis van PCR de Chlamydia psittaci-bacterie ook getypeerd worden, wat potentieel kan bijdragen aan het bronopsporingsonderzoek.

Q-koorts: de epidemie voorbij

In 2011 werden 81 meldingen van acute Q-koorts ontvangen door de GGD’en. Dit is voor het eerst weer een lager aantal meldingen dan in 2007, het eerste jaar van de Q-koortsepidemie toen 168 meldingen werden ontvangen. Evenals in 2010 was er in 2011 geen duidelijke seizoenspiek zichtbaar. (Figuur 4) Hoewel de meldingen uit verschillende delen van het land kwamen, waren de meeste meldingen afkomstig uit Noord-Brabant, het noorden van Limburg en het zuiden van Gelderland. Er werden in totaal 5 sterfgevallen ten gevolge van Q-koorts gerapporteerd in 2011, die allen afkomstig waren uit de regio’s met de meeste meldingen.

 

Figuur 4 Aantal meldingen van Q-koorts per week van begin symptomen over de periode 2007 t/m 2011. 2007: N=194, 2008: N=982, 2009: N=2.313, 2010 N=407, 2011 N=76. Meldingen met ontbrekende eerste ziektedagen zijn weggelaten uit deze figuur (Bron: Osiris)

---

Het percentage van de gemelde patiënten dat voor Q-koorts in het ziekenhuis moest worden opgenomen (53%) lag ruim 2,5 keer hoger dan in de afgelopen 3 jaren. Mogelijk wordt diagnostiek minder breed (voornamelijk in tweede lijn) ingezet nu de verheffing voorbij is. Ook de afname van het diagnostisch delay wijst er wellicht op dat de clinici na de verheffingsperiode nog altijd alert zijn op Q-koorts. Gezien het hogere percentage ziekenhuisopnames zal dit echter waarschijnlijk vooral bij de ernstigere patiënten het geval zal zijn.

De virologische weekstaten lieten een zelfde afnemende trend in het aantal diagnoses zien als de meldingen. In de virologische weekstaten werden in 2011 echter 136 diagnoses van Q-koorts gerapporteerd, terwijl er slechts 81 meldingen werden ontvangen. Deze discrepantie heeft er mogelijk mee te maken dat een deel van de gediagnosticeerde meldingen niet aan de meldingscriteria voldoen (o.a. een passend klinisch beeld of een periode van maximaal 90 dagen tussen de laboratoriumuitslag en de eerste ziektedag).

Tuberculose: vooral import maar ook transmissie binnen Nederland

De meldingen van tuberculosepatiënten aan het Nederlands Tuberculose Register (NTR Netherlands Tuberculosis Register (Netherlands Tuberculosis Register)) zijn geïntegreerd in Osiris. Deze informatie wordt aangevuld met gegevens over genotyperingen en resistentiebepalingen door het nationale referentielaboratorium voor mycobacteriële diagnostiek van het RIVM. Onderstaande gegevens uit de jaarrapportage respiratoire infecties zijn voor wat betreft de genotypering aangevuld met informatie uit het recent verschenen rapport Tuberculose in Nederland (TiN2011). (12)

Er werden 1007 tuberculosepatiënten met diagnosejaar 2011 gemeld, een lichte afname ten opzichte van 2010. Na een stijging van de incidentie in 2009 (7,0 per 100.000 inwoners) daalde de incidentie in 2010 naar 6,4 per 100.000 en in 2011 zette deze daling door naar een incidentie van 6,0 per 100.000. Daarmee is de tuberculose-incidentie in 2011 weer terug op het niveau van 2008 (6,1 per 100.000). Van 16 patiënten met diagnosejaar 2011 werd het overlijden gerapporteerd.

 

Figuur 5 Het aantal meldingen van tuberculose in de periode 1993- 2011 naar diagnosejaar en etniciteit (Bron: Osiris-NTR)

---

Bijna driekwart (70%) van de tuberculosepatiënten gediagnosticeerd in Nederland in 2011 is in het buitenland geboren (eerstegeneratieallochtonen). Ruim 30% hiervan is korter dan 2,5 jaar in Nederland. Bij een aanzienlijk deel van de meldingen is dus waarschijnlijk sprake van import van de ziekte. Daar tegenover staat dat bijna 40% van de eerstegeneratieallochtonen, waarbij de diagnose tuberculose in 2011 werd gesteld, langer dan 10 jaar in Nederland verblijft.

In de groep eerstegeneratieallochtonen met tuberculose in Nederland zitten vooral Somaliërs, net als voorgaande jaren. Het aantal Somalische patiënten is wel lager (155) dan in 2010 (200) en 2009 (236). Onder autochtonen en tweedegeneratieallochtonen blijft het aantal meldingen stabiel. (Figuur 5)

Van alle tuberculosepatiënten in 2011 had 19% sputumpositieve longtuberculose, de meest besmettelijke vorm van tuberculose. Bij 726 patienten werd de diagnose met een kweek bevestigd en is een DNA deoxyribonucleic acid (deoxyribonucleic acid)-fingerprint bepaald. Hiervan bleek 46% op basis van genetische typering tot een cluster te behoren. Bij 246 patiënten (34%) die tot een cluster behoorden was het interval tussen patiënten minder dan 2 jaar, zodat het mogelijk om recente transmissie gaat. (12) Het kan bij patiënten die deel uitmaken van een cluster echter ook gaan om import van de infectie met een typering die veel voorkomt in het land van herkomst, of om reactivatie van een oude infectie.

Bij 15,3% van de 556 isolaten waarbij het resistentiepatroon op het RIVM werd bepaald werd resistentie tegen minstens één van de eerstelijnsmiddelen vastgesteld. Dit is hoger dan de eerstelijnsresistentie in 2009 (11,7%) en 2010 (14,4%). Mogelijk speelt selectief inzendgedrag van de perifere laboratoria hierin een rol. Een aantal laboratoria voert zelf determinatie en/of resistentiebepaling van Mycobacterium tuberculosis-isolaten uit, sinds dit vanaf 2011 niet meer kosteloos door het RIVM wordt gedaan. Het percentage isolaten met multidrugresistente (MDR Multi Drug Resistant (Multi Drug Resistant)) tuberculose nam in 2011 toe van 1,4% naar 2,0%. Er zijn in 2011 geen patiënten met extensief resistente (XDR Extensive drug resistent (Extensive drug resistent)) tuberculose gediagnosticeerd in Nederland.

Mycoplasma pneumoniae-epidemie in de herfst

Van enkele respiratoire pathogenen wordt het aantal laboratoriumbevestigde diagnoses via de virologische weekstaten aan het RIVM gemeld. De data komen uit de eerstelijns- en tweedelijnszorg waarbij geen klinische en demografische gegevens beschikbaar zijn. Het aantal diagnoses van Mycoplasma pneumoniae (916) was in 2011 aanzienlijk hoger dan in voorgaande jaren. (Figuur 6) Deze ziekteverwekker is een belangrijke veroorzaker van pneumonie bij kinderen. De epidemische verheffing startte in week 33 van 2011 en had een piek in week 50. Dergelijke verheffingen komen elke 4 à 7 jaar voor. (11) Ook in verschillende andere Europese landen werden epidemische verheffingen van M. pneumoniae gerapporteerd. (12,13,14,15)

Overige respiratoire virusinfecties: geen bijzonderheden

Zoals gewoonlijk werd het grootste aantal diagnoses van respiratoire pathogenen gemeld in de herfst en wintermaanden. RSV werd het meest frequent gerapporteerd, hoewel het aantal diagnoses (1832) in seizoen 2011/2012 lager was dan voorgaande seizoenen. Na RSV werd vooral rhinovirus vaak gediagnosticeerd (1262 in seizoen 2011/2012). Voor beide virussen lag de piek in december 2011 (week 49 en 51). Voor para-influenza viel de piek daarentegen juist in het voorjaar, april-juni 2011.

Het aantal humaan metapneumovirus (hMPV Humaan metapneumovirus (Humaan metapneumovirus)) lag met 366 hoger dan vorig seizoen, maar lager dan in 2009/2010. Coronavirus werd minder gemeld (219) dan in het vorige seizoen. Chlamydia pneumoniae (42) lag op een vergelijkbaar niveau.

De stijging van het aantal diagnoses van rhinovirus, hMPV en coronavirus in de periode vanaf 2005 zet de laatste jaren niet verder door, maar het aantal diagnoses blijft op een vergelijkbaar hoog niveau. De stijging in eerdere jaren was waarschijnlijk toe te schrijven aan veranderd (toegenomen) testgedrag bij artsen en/of laboratoria.

Discussie en conclusie

Gezien de lage incidentie van IAZ kan het influenzaseizoen 2011/2012 als relatief mild worden omschreven. De incidentie- en sterftecijfers wijzen echter op een mogelijk grotere impact onder ouderen. Een hoge ziektelast bij ouderen past wel bij de verschuiving van A(H1N1)pdm09 naar A(H3N2) als het dominante influenzavirus. De bestaande surveillance geeft helaas geen inzicht in sterfte en ernstig verlopende influenza waarvoor ziekenhuisopname nodig is, zodat de hogere sterfte niet met zekerheid aan influenza kan worden toegeschreven. Ten behoeve van het volksgezondheidbeleid wordt het opzetten van een realtimesurveillancesysteem voor severe acute respiratory infections (SARI severe acute respiratory infections (severe acute respiratory infections)) internationaal als een prioriteit gezien. Momenteel wordt in Nederland onderzocht of een dergelijk surveillancesysteem haalbaar is gebruikmakend van een al bestaande registratie met intensive care data.

 

Figuur 6 Wekelijkse aantal diagnoses van Mycoplasma pneumoniae in de kalenderjaren 2008 tot en met 2011 (Bron: virologische weekstaten)

---

In 2011 is door de huisartsenpeilstations van het NIVEL geen pneumoniesurveillance uitgevoerd.Omdat onderzoek van het NIVEL en het RIVM aantoont dat 80% van de pneumoniepatiënten door de huisarts wordt behandeld, is de surveillance van pneumonie in de eerste lijn per januari 2012 weer ingevoerd.

In 2011 is door de huisartsenpeilstations van het geen pneumoniesurveillance uitgevoerd.Omdat onderzoek van het en het aantoont dat 80% van de pneumoniepatiënten door de huisarts wordt behandeld, is de surveillance van pneumonie in de eerste lijn per januari 2012 weer ingevoerd.

Net als in 2010 was er geen seizoenspiek van Q-koorts. Dit suggereert dat het uitgebreide pakket van veterinaire maatregelen van de afgelopen jaren effectief is geweest. Hoewel de epidemie voorbij is, is de verwachting dat de komende jaren meer patiënten met chronische Q-koorts zullen worden gediagnosticeerd. Chronische Q-koorts is een relatief zeldzaam maar ernstig ziektebeeld waar nog steeds patiënten aan overlijden.

Er waren in 2011 iets meer patiënten met MDR-tuberculose in Nederland. Deze patiënten leggen een groot beslag op de specialistische intramurale voorzieningen in de tuberculosebestrijding, zodat een toename van enkele patiënten al grote consequenties voor de capaciteit heeft. MDR-tuberculose wordt in Nederland vooral veroorzaakt door import van tuberculose uit hoog endemische landen of door transmissie in Nederland binnen de risicopopulaties uit deze landen. Omdat de incidentie van tuberculose in Nederland vooral afhankelijk is van ontwikkelingen in het buitenland, blijft actieve surveillance van zowel het aantal patiënten als de behandelresultaten en resistentie in Nederland essentieel.

Het jaar 2011 kende geen grote onverwachte uitbraken van respiratoire infecties. Voortdurende surveillance is echter niet alleen van belang om tijdig verheffingen te kunnen signaleren maar ook om vragen te kunnen beantwoorden van de overheid, de media, professionals en het publiek. Zo stonden diverse onderwerpen in de belangstelling waaronder de gevolgen op lange termijn van Q-koorts, de effectiviteit van het griepvaccin en de dreiging van MDR-tuberculose.

Auteurs

P.S. Brandsema, F. Dijkstra, S.M. Euser, A.B. van Gageldonk-Lafeber, M.M.A. de Lange, A. Meijer, E. Slump, B.E.P. Snijders,
W. van der Hoek, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie
P.S. Brandsema | Petra.Brandsema@rivm.nl