Inleiding

Listeriose is een voedseloverdraagbare ziekte veroorzaakt door de bacterie Listeria monocytogenes. Deze bacterie is een saprofyt die in aarde en grondwater, bij mens en dier voorkomt. De bacterie kan zeer lang onder extreme condities overleven en kan zich vermenigvuldigen bij temperaturen tussen 0 en 45 °C, hoge zoutconcentraties (tot 10%) en pH tussen 5 en 9. Listeria kan zich makkelijk hechten aan voedsel en oppervlakken van apparatuur die gebruikt wordt voor de productie en verwerking van voedsel. (1) Vooral producten die niet of nauwelijks direct vóór consumptie verhit worden door de consument, zogenaamde ready-to-eat(RTE)producten, vormen een infectierisico.

Listeriose kan leiden tot sterfte en ernstige ziektebeelden, zoals meningitis en sepsis. (2-4) Vooral ouderen, mensen met een lage weerstand, pasgeboren baby's en zwangeren lopen risico. Bij gezonde personen verloopt een Listeria-infectie meestal mild met symptomen als gastro-enteritis en koorts en is de infectie zelf-limiterend. (4-6) Ook bij zwangere vrouwen verloopt een Listeria-infectie meestal asymptomatisch of geeft een mild, griepachtig ziektebeeld, maar de infectie kan leiden tot spontane abortus, doodgeboorte, vroeggeboorte of ernstige neonatale ziekte. (3-5, 7) Er bestaat in Nederland een surveillance voor L. monocytogenes sinds 2005. In deze rapportage presenteren we de resultaten van 2011 en vergelijken deze met voorgaande jaren.

Methode

Volgens de Wet Publieke Gezondheid (Wpg Wet Publieke Gezondheid (Wet Publieke Gezondheid)) (2008) is listeriose meldingsplichtig wanneer L. monocytogenes is geïsoleerd uit feces, bloed of liquor of (in geval van een zwangerschap) uit materiaal van een foetus, doodgeboren baby, pasgeboren baby of de moeder. Medisch microbiologische laboratoria moeten elke positieve kweek van L. monocytogenes melden aan de regionale GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst). De GGD neemt vervolgens contact op met de patiënt of naasten van de patiënt en neemt een korte vragenlijst af over medische achtergrond, klinisch beloop en blootstelling aan mogelijke risicofactoren in de 30 dagen voor het begin van de klachten. Daarna worden deze gegevens via de webapplicatie Osiris geregistreerd bij het RIVM.

Sinds juli 2008 wordt elke 4 maanden een vragenlijst, vergelijkbaar met de standaardvragenlijst voor de patiënt, gestuurd naar telkens een nieuwe aselecte steekproef van controlepersonen. De adressen zijn afkomstig uit de gemeentelijke basisadministraties (GBA bevolkingsregister (bevolkingsregister)) van 38 gemeenten verspreid over Nederland.

 

Figuur 1 Incidentie van listeriose, gemiddeld over 2009-2011, naar leeftijdsgroep en geslacht (zwangerschapsgerelateerd onder leeftijd van de moeder)
 

---

Nonresponse analyse van de zendingen in 2008 tot en met 2011 liet lichte afwijkingen zien in leeftijd, geslacht, urbanisatiegraad en etniciteit tussen respondenten en nonrespondenten. Hiervoor dient daarom waar mogelijk gecorrigeerd te worden in de analyses. In 2011 zijn er 3 zendingen (april, augustus, december) geweest; in totaal zijn 400 controlevragenlijsten teruggekomen (respons 38,9%). Vanwege de leeftijdsverdeling van de patiëntengroep zijn alleen personen van 25 jaar en ouder in de analyse betrokken. Van de controlepersonen bleven er op basis van deze leeftijdsgrens 338 personen over. Gegevens uit de vragenlijst zijn vergeleken met de antwoorden uit de vragenlijsten van de patiënten met listeriose.

Daarnaast wordt de laboratoria gevraagd Listeria-isolaten van patiënten met meningitis of sepsis te sturen naar het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (NRBM Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteri?le Meningitis (Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteri?le Meningitis)), waarna het NRBM de stammen doorstuurt naar het RIVM voor nadere typering. Isolaten van patiënten met andere klinische verschijnselen van listeriose kunnen door de laboratoria rechtstreeks naar het RIVM worden gestuurd. Op het RIVM worden de isolaten getypeerd met serotypering en pulsed-field gelelectroforese (PFGE pulsed-field gel electroforese (pulsed-field gel electroforese)). (8) Op basis van beide typeringen kan gezocht worden naar clusters. Clusteranalyse van de bandenpatronen wordt uitgevoerd met het softwarepakket BioNumerics® (Applied Maths, Sint-Martens-Laten, België) met als doel het identificeren van epidemiologisch gerelateerde patiënten en de mogelijke bron van infectie. Isolaten met minimaal 85% overeenkomstige fragmenten bij gebruik van het restrictie-enzym AscI worden ingedeeld in dezelfde Asc-I-groep en bij 100% identieke fragmenten krijgen deze isolaten ook hetzelfde Asc-I-type. Verder worden isolaten met tenminste 95% overeenkomstige fragmenten bij gebruik van het restrictie-enzym Apa-I in hetzelfde Apa-I-cluster ingedeeld. Isolaten met hetzelfde Asc-I-type en / of in dezelfde Apa-I-cluster worden beschouwd als nauw verwante stammen. Isolaten die alleen in dezelfde Asc-I groep zitten kunnen worden beschouwd als mogelijk verwante stammen. De Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit)) onderzoekt jaarlijks diverse soorten risicovolle voedingsmiddelen op L. monocytogenes in het kader van handhaving dan wel signalerend onderzoek en ook naar aanleiding van meldingen van voedselinfecties en klachtenonderzoek. Volgens Verordening 2073 van de Europese Unie mogen er in producten die de groei van Listeria ondersteunen niet meer dan 100 CFU/g colony-forming units per gram (colony-forming units per gram) voorkomen tijdens de houdbaarheid van het product. RTE-producten bestemd voor zuigelingen en medische doeleinden mogen geen Listeria bevatten. Producten die niet aan deze norm voldoen dienen van de markt te worden gehaald. De serotypen en clusters van de voedselisolaten zijn (op basis van PFGE) vergeleken met die van de patiëntisolaten om zo mogelijke bronnen en patiënten aan elkaar te kunnen koppelen

Resultaten

Aantal gerapporteerde ziektegevallen en klinisch beeld

In 2011 werden 88 patiënten gerapporteerd met een infectie met L. monocytogenes. Dit komt overeen met een incidentie van 5,2 ziektegevallen per miljoen inwoners. Eén van de patiënten in 2011, een vrouw van 89 jaar, had in 2010 ook al een listeriose-episode doorgemaakt. Er zat een half jaar tussen en het betrof 2 verschillende serotypen en PFGE-patronen. Via Osiris werden 84 patiënten gemeld (van 66 werd ook een isolaat naar het NRBM of RIVM gestuurd) en van 4 patiënten was alleen 1 isolaat ingestuurd. Van 84 patiënten waarvan het beloop van de infectie bekend was, waren er 4 overleden (5%) in de leeftijd tussen 64 en 71 jaar, mediaan 68,5 jaar. De mediane leeftijd van alle patiënten was 69 jaar (6-94 jaar), 82% was 50 jaar of ouder en 49% van de patiënten was man. De incidentie, berekend over 2009-2011, steeg met de leeftijd, met uitzondering van een lichte piek voor vrouwen in de leeftijd 19-34 jaar, dit zijn voornamelijk zwangeren (figuur 1). Boven de 65 jaar is de incidentie hoger onder mannen dan onder vrouwen. Sepsis (27%) was het meest voorkomende ziektebeeld, gevolgd door maagdarminfectie (25%) en meningitis (18%). Longontsteking (5%) en endocarditis (2%) kwamen minder vaak voor en encefalitis werd in 2011 niet gemeld.

Negen patiënten (10%) waren zwanger ten tijde van de Listeria-infectie: 5 kindjes werden levend geboren, waarvan 4 prematuur (25-29 weken, 1 onbekend) en 1 onbekend; één kindje werd doodgeboren en er waren twee miskramen. Eén patiënte was nog zwanger ten tijde van de melding. Zeven zwangere vrouwen hadden geen of milde klachten gehad, onder andere koorts, één vrouw had een maagdarminfectie en één vrouw kreeg sepsis. Geen van de zwangeren had onderliggend lijden of gebruikte immunosuppresiva of maagzuurremmers.

Tabel 1 Medische achtergrond op basis van de Osirismelding (2009, 2010, 2011) of vragenlijstgegevens (2005-2008) van patiënten met een L. monocytogenes-infectie (klik voor een grote afbeelding op het plaatje)

 

 

* Patiënten kunnen meerdere aandoeningen hebben, het totaal aantal aandoeningen ligt daardoor hoger dan het aantal patiënten

---

Tabel 2 Osiris-(2009, 2010, 2011) of vragenlijstgegevens (2005-2008) over activiteiten en voedselconsumptie* in de 30 dagen vóór de klachten bij patiënten met een L. monocytogenes-infectie (klik voor een grote afbeelding op het plaatje)

 

 

* Consumptie van voedsel alleen weergegeven indien door tenminste 20% van de patiënten in 2011 genoemd; # Consumptie van haring werd in 2005 nog niet nagevraagd

---

Risicofactoren

Immunosuppressiva werden in 2011 door 51% van de patiënten gebruikt en 40% slikte maagzuurremmers (tabel 1). Kanker (25%) en hart- en vaatziekten (24%) waren de meest voorkomende onderliggende ziekten. Vier patiënten (5%) waren voorheen gezond en gebruikten geen immunosuppressiva of maagzuurremmers. Alleen het percentage patiënten dat maagzuurremmers gebruikt, lijkt toe te nemen in de afgelopen jaren. Het gebruik van immunosuppressiva en het voorkomen van aandoeningen is redelijk stabiel gebleven tussen 2005 en 2011. De meeste patiënten hadden gekookte of gerookte ham, zachte kazen, worst, of kip- of kalkoenvleeswaren gegeten (tabel 2). Ook in de voorgaande jaren waren dit de meest genoemde producten. Filet américain, rosbief en paté werden, in tegenstelling tot voorgaande jaren, door minder dan 20% van de patiënten genoemd. De consumptie van hamburgers werd door de geïnfecteerde personen meer gerapporteerd (19%) dan in 2010 (4%) en 2009 (2%).

De meeste van de mogelijk risicovolle voedingsproducten werden minder vaak door de patiënten gegeten dan door de controlepersonen. Geen van deze producten werd significant vaker gegeten door de patiënten. Gebruik van immunosuppressiva (51% versus 2%; odds ratio 41,2; 95% betrouwbaarheidsinterval 16,9-100,4), maar ook maagzuurremmers (40% versus 11%; OR 5,6; 2,9-10,7) waren wel duidelijke risicofactoren voor het krijgen van listeriose. Vooral personen met kanker (25% versus 2%; OR 16,8; 6,1-46,3), maar ook met immuunstoornissen (8% versus 2%; OR 7,0; 2,0-23,8), lever- (5% versus 1%; OR 7,7; 1,6-37,4), nier- (8% versus 1%; OR 7,3; 2,0-27,0) of maagdarmziekten (11% versus 4%; OR 4,9; 1,9-12,6) of reuma (11% versus 3%; OR 4,2; 1,5-11,9) lopen een verhoogd risico op het krijgen van listeriose.

Serotypering van patiënt- en voedselisolaten

Het NRBM en RIVM ontvingen isolaten van 70 patiënten voor bevestiging en nadere typering. Het waren voornamelijk isolaten uit bloed (80%) en liquor (13%). De meeste patiënten bleken geïnfecteerd met L. monocytogenes serotype 4b (59%). Daarnaast werd bij 21% van de patiënten serotype 1/2b, bij 19% serotype 1/2a en ten slotte bij 1 patiënt serotype 1/2c gevonden.

De NVWA testte in 2011 2834 voedselmonsters op L. monocytogenes. De meeste monsters werden genomen van ham (1055 monsters, 51 positief) en vis (986 monsters, 59 positief), gevolgd door fruitsalades (425 monsters, 3 positief) en schimmelkazen (346 monsters, 2 positief). De overige monsters waren van vlees of vleeswaren (21 monsters, 19 positief) en 1 positief monster van ongepasteuriseerde koemelk. Op het moment van verschijnen van dit rapport was van 28 isolaten het serotype bepaald, met 1/2a (54%) als belangrijkste, gevolgd door serotypes 1/2c (18%), 1/2b (14%) en 4b (14%). Bij 16 andere isolaten is moleculaire serotypering uitgevoerd, waarbij IIa (63%) het meest gevonden werd, gevolgd door IIc (31%) en IVb (6%).

Clusteranalyse

Op basis van clustering met behulp van PFGE, in combinatie met de serotypering werden 12 patiëntclusters geïdentificeerd: 9 clusters van 2 patiënten en de overige 3 clusters met respectievelijk 3, 4 en 6 patiënten. Bij zes clusters met 2 patiënten lagen de eerste ziektedagen maximaal 2 weken uit elkaar en bij 1 van deze clusters kwamen beide patiënten uit dezelfde provincie en hadden beiden gekookte ham gegeten. Bij de andere 3 clusters met 2 patiënten zat er 2 tot 5 maanden tussen de eerste ziektedagen en was er sprake van grote geografische spreiding van de woonplaatsen. Bij het cluster met 3 patiënten was er geen sprake van geografische clustering, de eerste ziektedagen lagen 2 weken tot 2 maanden van elkaar en was er geen duidelijke overeenkomst in blootstelling aan bekende risicofactoren. Wel was er een PFGE-match met een isolaat uit boterhamworst, maar deze worst was 3 maanden voor de eerste patiënt door de NVWA bemonsterd. De patiënten uit het cluster van 4 personen waren 1 dag tot maximaal 2 maanden na elkaar ziek geworden, zonder geografische clustering of duidelijke overeenkomst in blootstelling aan bekende risicofactoren. Het cluster van 6 personen kan in 3 keer 2 patiënten opgedeeld worden, waarvan 2 subgroepjes in zowel tijd als regio geclusterd zijn en de laatste 2 patiënten alleen in tijd. Er kwamen geen gemeenschappelijk voedingsmiddelen uit de vragenlijst.

Naast de PFGE-link tussen het isolaat uit de boterhamworst en een van de patiëntclusters, werden nog twee overeenkomsten gevonden tussen een patiëntisolaat en een of meer voedselisolaten. Bij de eerste was er een PFGE-overeenkomst met isolaten uit gelderse gekookte worst, ‘Borreluur’ gelderse worst, grillworst en hamreepjes en een patiëntisolaat. Echter, de patiënt had geen van deze producten gegeten. Bij de tweede overeenkomst gaat het om een positief gerooktezalmmonster, maar zijn er geen gegevens over de gegeten voedselproducten beschikbaar van de patiënt.

Discussie

De incidentie van gerapporteerde listeriose lag in 2011 met 5,2 ziektegevallen per miljoen inwoners hoger dan in de periode 2006-2010 (3,2 – 4,8 per miljoen), maar lager dan in 2005 (5,8 per miljoen). (9) De incidentie varieert per leeftijdsgroep en geslacht, waarbij mannen ouder dan 65 jaar de hoogste incidentie hebben. Dit verschil wordt ook op Europees niveau gezien. (10) Hoewel het aantal gemelde patiënten met listeriose steeg, daalde het aantal en percentage sterfgevallen (exclusief zwangerschapsgerelateerde sterfte onder baby’s) naar 4 patiënten (5%). Er lijkt geen duidelijke trend in het sterftepercentage te zitten: in 2006 lag dit percentage op 31%, daalde vervolgens tot uiteindelijk 8% in 2009 en was in 2010 weer gestegen naar 20%. (9)

In 2011 was 10% van de listeriosepatiënten zwanger. Dit is hoger dan in de voorgaande jaren (gemiddeld 6%, range 2-9%). De uitkomsten van deze 9 zwangerschappen laten zien dat listeriose, zoals bekend, een gevaar betekent voor het ongeboren kind: 4 kinderen werden prematuur geboren, één kindje stierf in de baarmoeder en 2 zwangerschappen eindigden in een miskraam. Vooral mensen met gezondheidsproblemen ontwikkelen listeriose. Gezien het vaak ernstige verloop van de ziekte is het belangrijk om het risico op ziekte te verkleinen. Dit kan op 2manieren: enerzijds de besmetting van producten tegengaan door strikte hygiënemaatregels en anderzijds door voorlichting en dieetadviezen aan alle risicogroepen. Vooral gebruiksklare voedselproducten, zoals salades, sandwiches en vis vormen een groot risico.(1, 11) Het feit dat de listeriosepatiënten over het algemeen de risicoproducten minder eten dan de controlepersonen betekent waarschijnlijk dat zij hierover geïnformeerd zijn. Dit is een goede zaak en zij moeten vooral informatie blijven krijgen over het bewaren, bereiden en consumeren van risicoproducten.

Voedingsmiddelen, in 2011 met name gerookte vis en ham, zijn een belangrijke besmettingsbron van Listeria, zoals de gegevens van de NVWA laten zien. Vergelijking van voedsel- en patiëntisolaten laat zien dat de gevonden stammen regelmatig overeenkomen, voor wat betreft serotype en PFGE fingerprint. Door de vaak grote distributiegebieden van voedselproducten en de lange incubatieperiode is het moeilijk om met zekerheid een verband aan te tonen. Hiervoor zouden restanten van voedsel dat de patiënt gegeten heeft, onderzocht moeten worden. Identieke PFGE-types kunnen soms ook worden gevonden bij isolaten zonder enige voor de hand liggende link. In de Verenigde Staten, waar veel ervaring is met het zogenaamde PulseNet-project, werd duidelijk dat sommige PFGE-types zonder epidemiologisch verband, wijdverspreid kunnen voorkomen.(12) Deze types representeren vermoedelijk een stabiele kloon die in staat is om succesvol te overleven onder verschillende omstandigheden. Het verschil in prevalentie van de serotypes kan verklaard worden door verschillen in pathogeniteit. De humane isolaten zijn afkomstig van patiënten (pathogenere stammen). De NVWA screent op alle types en vindt dus ook minder pathogene stammen.

Sinds december 2008 is listeriose meldingsplichtig. Naast deze officiële meldingen worden de stammen voor typering naar het NRBM of RIVM gestuurd. In 2009 was er van iets minder dan de helft van de patiënten zowel een officiële melding als een stam beschikbaar, in 2010 was dit 65% en in 2011 is dit verder gestegen naar 75%. Het percentage van stammen dat niet vergezeld ging van een officiële melding is van 30% in 2009 gedaald via 14% in 2010 naar 5% (4 stammen) in 2011. Uitgaande van de woonplaatsen van de patiënten, lijkt het erop dat deze vier stammen van 4 verschillende laboratoria afkomstig zijn. Het is niet bekend waar de positieve bevinding is blijven liggen: bij het laboratorium of bij de GGD.

We bedanken alle GGD’en en medisch microbiologische laboratoria voor hun medewerking bij de verzameling van de patiëntgegevens en het insturen van isolaten en alle patiënten voor het beantwoorden van de vragen onder vaak moeilijke omstandigheden. Ook de personen die de controlevragenlijst hebben ingevuld danken wij voor hun inzet. Zowel binnen het RIVM als de NVWA wordt door diverse mensen gewerkt aan de isolatie en typering van Listeria monocytogenes; ook deze personen danken wij voor hun inzet.

Auteurs

I.H.M. Friesema ¹, W.K. van der Zwaluw ², D.W. Notermans ², E.G. Biesta-Peters ², A. van der Ende ³ , L. Spanjaard ³ en W. van Pelt ¹

1. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
2. Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA), Wageningen
3. Afdeling Medische Microbiologie, Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis, AMC Academisch Medisch Centrum Amsterdam (Academisch Medisch Centrum Amsterdam), Amsterdam

Correspondentie
I.H.M. Friesema | ingrid.friesema@rivm.nl