Casus 1

In september 2010 ontving de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Hollands Midden een melding van een 70-jarige vrouw met een Legionella-pneumonie, die tijdens haar incubatietijd een cruise had gemaakt in het noorden van Nederland. Twee weken later ontving de GGD Hart voor Brabant een melding van een 71-jarige vrouw met een Legionella-pneumonie. Ook deze vrouw had tijdens haar incubatietijd een cruise in het noorden van Nederland gemaakt. De vrouw werd tijdens de reis vergezeld door haar broer van 62 jaar bij wie ook een Legionella-pneumonie werd vastgesteld.

Alle 3 meldingen werden door de BEL in Osiris opgemerkt, en toegevoegd aan de historische database waarin alle geïdentificeerde potentiële bronnen van Legionella-pneumonieën in Nederland staan vanaf 2002. Daarbij bleek dat het in alle 3 gevallen om hetzelfde schip ging en er aan één van de bemonsteringscriteria van de BEL - een locatiecluster van 2 of meer patiënten binnen 2 jaar gerelateerd aan dezelfde bron - werd voldaan. (4) Uit nader onderzoek bleek dat er al in augustus 2009 een vrouw van 65 jaar met een Legionella-pneumonie aan de GGD Hollands Midden was gerapporteerd die op hetzelfde schip een cruise had gemaakt. Op het moment van deze melding was de naam van het schip echter niet bekend bij de BEL en kon daardoor ook niet worden toegevoegd aan de historische database. In totaal werden er dus in iets meer dan een jaar tijd 4 Legionella-pneumoniepatiënten gerapporteerd, van wie 3 in de afgelopen maand, die op hetzelfde cruiseschip hadden verbleven tijdens hun incubatietijd.

De GGD Hollands Midden nam contact op met de touroperator die de cruises georganiseerd had en kon zo de actuele ligplaats van het schip achterhalen. Deze locatie lag in de regio van de GGD Hollands Noorden, die ook op de hoogte werd gebracht van het cluster. In overleg met het RIVM, de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT Inspectie Leefomgeving en Transport (Inspectie Leefomgeving en Transport), de voormalige Inspectie van Verkeer en Waterstaat), en de BEL bracht de GGD Hollands Noorden de schipper van het cruiseschip op de hoogte van het cluster en maakte een afspraak voor de bemonstering. Deze werd de volgende dag door de BEL uitgevoerd in aanwezigheid van een sociaal verpleegkundige van de GGD Hollands Noorden.

De touroperator informeerde alle passagiers die in de 4 weken voorafgaand aan het moment van de bemonstering op het cruiseschip verbleven hadden (300-400 personen) door middel van een standaard informatiebrief van de Algemene Nederlandse Vereniging van Reisondernemingen (ANVR Algemene Nederlandse Vereniging van Reisondernemingen. (Algemene Nederlandse Vereniging van Reisondernemingen.)), en het cruisechip werd tijdelijk uit de vaart genomen. Tevens werd er door het CIb Centre for Infectious Disease Control (Centre for Infectious Disease Control)/RIVM een Inf@ct-bericht opgesteld om daarmee alle GGD-artsen en -verpleegkundigen infectieziektebestrijding te informeren over het cluster.

Tijdens de bemonstering werden er in totaal 15 monsters genomen op het schip, voornamelijk van de douches in de hutten waar de patiënten hadden verbleven. In 4 van de monsters werd Legionella pneumophila-serogroep 1 gevonden, in concentraties die tussen de 430 en 10.000 kolonievormende eenheden per liter (kve kolonievormende eenheden (kolonievormende eenheden)/l) lagen. Alle 4 monsters waren afkomstig van douches in 2 verschillende hutten. Er waren helaas geen patiëntisolaten beschikbaar van de patiënten die op het schip verbleven hadden, waardoor er geen genotypische vergelijking kon worden gemaakt tussen de Legionella pneumophila-stammen die in douches gevonden waren en de patiëntisolaten. Nadat het bemonsteringsresultaat bekend was, heeft de GGD Hollands Noorden in samenspraak met de ILT en de BEL verschillende bestrijdingsmaatregelen geadviseerd aan de eigenaar van het schip waarbij ook het waterleidingsysteem grondig moest worden aangepast. Het cruiseschip is na de uitvoering van deze aanpassingen nogmaals bemonsterd door de BEL, waarbij er 10 monsters werden afgenomen die allemaal negatief waren voor Legionella. Daarop werd besloten dat het schip weer in de vaart genomen mocht worden.

Casus 2

In november 2011 ontving de GGD Gelderland-Midden een melding van een 80-jarige man met een Legionella-pneumonie. De man was tijdens zijn incubatietijd in een zwembad geweest, en had daarvoor een riviercruise van 6 dagen gemaakt in Nederland, die 2 dagen voor de eerste dag van de incubatietijd eindigde. Het cruiseschip kwam al voor in de historische database van de BEL, doordat het in september 2010 door de GGD Zuid-Holland Zuid was gemeld als potentiële infectiebron voor een 71-jarige vrouw die er een 10-daagse tocht mee had gemaakt.

Op basis van de bemonsteringscriteria van de BEL kwam het cruiseschip niet direct voor bemonstering in aanmerking, omdat het verblijf van de 80-jarige man officieel buiten de incubatietijd viel. Na overleg tussen de GGD Gelderland-Midden, het RIVM, de regionaal arts-consulent (RAC Regionale Arts Consulenten (Regionale Arts Consulenten)) Oost-Nederland en de BEL werd besloten om het cruiseschip toch te laten bemonsteren, gezien het risico voor de overige passagiers en de melding uit 2010 waarbij hetzelfde schip als potentiële bron werd aangemerkt.

De GGD Gelderland-Midden nam contact op met de eigenaar van het schip en wist zo de ligplaats te achterhalen en een afspraak te maken voor een bemonstering door de BEL. Tijdens de bemonstering werden er in totaal 8 monsters afgenomen die na analyse allemaal negatief bleken te zijn voor Legionella.

Taakverdeling bij cluster op een schip

Bij de bronopsporing naar aanleiding van een Legionella-cluster zijn verschillende partijen betrokken. Zo moet, afhankelijk van de mogelijke bron, afstemming gezocht worden met het Ministerie van Infrastructuur en Milieu, de gemeente of de provincie. Dit is allemaal vastgelegd in diverse wet- en regelgeving (zie ookLCI-draaiboek Legionella in water). Echter, er is geen specifieke maritieme regelgeving gericht op het voorkómen van Legionella-besmetting aan boord van schepen (zeevaart, binnenvaart en visserij). Naar aanleiding van de casus uit 2010 is met de ILT afgesproken dat wanneer er een schip betrokken is bij een Legionella-cluster, de Medisch Adviseur van ILT een rol zal vervullen bij de contactopsporing. Dit alles is vastgelegd in een intern protocol van de ILT.

Wanneer een schip betrokken is bij een Legionella-cluster wordt door de LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding) contact gezocht met de medisch adviseur van ILT. Omdat schepen veel onderweg zijn en de actuele ligplaats niet altijd overeenkomstig is met de adresgegevens van de rederij, kan het soms enige tijd duren om de locatie van een schip te achterhalen.

De medisch adviseur kan hierbij helpen door te achterhalen in welke haven het schip ligt, zodat een bezoek kan worden ingepland. De GGD kan dan samen met deBEL en ILT het schip bezoeken en bemonsteren. De ILT kan ook assisteren bij de inspectie van het schip en in overleg met de GGD kan besloten worden om alle opvarenden (bemanningsleden, passagiers en bezoekers) die tot 3 weken geleden aan boord zijn geweest te informeren.

Internationale samenwerking

Naast samenwerking door diverse partijen binnen Nederland is bij meldingen van patiënten op cruiseschepen vaak ook internationale samenwerking nodig. Bijna alle Europese landen melden de patiënten die tijdens de incubatietijd op een cruiseschip verbleven ook aan ELDSNet European Legionnaires' Disease Surveillance Network (European Legionnaires' Disease Surveillance Network), het netwerk voor de Europese surveillance van reisgerelateerde legionellose. Brononderzoek bij de cruiseschepen is echter vaak lastig, omdat het schip eerst opgespoord moet worden. Het schip kan in het ene land in de haven liggen, terwijl de rederij van het schip in een ander land gevestigd is. Het is dan niet altijd direct duidelijk welk land onderzoek kan doen en verantwoordelijk is voor het opvolgen van de maatregelen. Er ligt hierbij een rol voor ELDSNet om te bewaken dat de noodzakelijke maatregelen worden opgevolgd, en niet tussen de wal en het schip vallen door de betrokkenheid van verschillende landen.

Legionella-preventie op passagiersschepen

Aangezien passagiersschepen bij riviercruises dikwijls een wat oudere, kwetsbare populatie aan boord hebben, verdient het aanbeveling dat er op deze schepen voldoende aandacht is voor Legionella-preventie. Bij passagiersschepen zijn er soms ook whirlpools en/of sauna’s aan boord, wat een hoger risico op ernstige Legionella-infecties kan geven. Het Besluit Hygiene en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden is bij schepen echter niet van toepassing. Bovendien is ook de regelgeving van de Drinkwaterwet niet van toepassing, omdat een schip niet op het drinkwaternetwerk is aangesloten. In de haven wordt door schepen vaak water ingenomen en voor langere tijd opgeslagen in watertanks. Het water uit deze tanks wordt dan gebruikt om de waterinstallaties, waaronder ook de whirlpools, te vullen. Het is niet uit te sluiten dat dit een hoger risico met zich meebrengt. Vanwege het ontbreken van specifieke regelgeving op gebied van Legionella-preventie voor passagiersschepen, zoals deze wel bestaat voor andere accommodaties, is onduidelijk in welke mate passagiersschepen preventieve maatregelen op dit gebied nemen. Ook is er geen toezichthouder die specifiek op dit gebied inspecties uitvoert, hoewel de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SWZ, voorheen de Arbeidsinspectie) op grond van het risico voor werknemers aan boord van een schip actie zou kunnen ondernemen. Wel kan een GGD onder de Wet publieke gezondheid, via de burgemeester maatregelen opleggen als er een risico bestaat voor de volksgezondheid.

Conclusie

Er kunnen verschillende conclusies worden getrokken uit de beschreven casuïstiek:

• Het plannen voor bemonsteringen van cruiseschepen vergt meer inspanning doordat er vaak meerdere GGD’en zijn betrokken, en de actuele ligplaats van het schip niet altijd eenvoudig te achterhalen is.
• Het ontbreekt aan specifieke regelgeving op het gebied van Legionella-preventie voor passagiersschepen, zoals deze wel bestaat voor andere accommodaties.
• Het is noodzakelijk om in een vroeg stadium van een zich ontwikkelend cluster duidelijke afspraken te maken over de coördinatie tussen de betrokken partijen (GGD, RIVM, ILT, BEL).
• De verbeterde afstemming van de procedures van deILT en het RIVM heeft tot meer duidelijkheid geleid en kan bij toekomstige gevallen voor een snellere besluitvorming zorgen. 

Wij danken Marjon Borgert (GGD Hollands-Midden), Jacqueline Brouwer, Jacob Bruin en Wim Houtenbos (BEL), Carla Corver (GGD Hollands Noorden), Tom Mutsaerts (ILT), Petra van Nuenen (GGD Hart voor Brabant), Sam Zweers (GGD Gelderland-Midden), en alle andere GGD-medewerkers die bij de beschreven casuïstiek betrokken waren van harte voor hun medewerking.

Auteurs

S.M. Euser¹, P. Brandsema², L. Isken², F.A.N. Slijkerman Megelink³, J.W. Den Boer¹

1. Stichting Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland
2. Centrum Infectieziektebestrijding,RIVM
3. GGD Hollands Noorden

Correspondentie

S.M. Euser | s.euser@streeklabhaarlem.nl

Literatuur

1. Beyrer K, et al. Legionnaires’ disease outbreak associated with a cruise liner, August 2003: Epidemiological and microbiological findings. Epidemiol Infect 2007;135(5):802-810.
2. Goutziana G, et al. Legionella species colonization of water distribution systems, pools and air conditioning systems in cruise ships and ferries. BMC Public Health 2008;8:390
3. Kura F, et al. Outbreak of Legionnaires’ disease on a cruise ship linked to spa-bath filter stones contaminated with Legionella pneumophila serogroup 5. Epidemiol Infect 2006;134(2):385-391.
4. Euser S.M, et al. Legionella-bronopsporing in Nederland 2009-2010. Resultaten van de Bronopsporings Eenheid Legionella-pneumonie. Infectieziekten Bulletin 2011;5:160-163.