Op 23 mei kreeg GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Zeeland een melding van mazelen binnen van een kinderdagverblijf. Het ging om een jongetje van 10 maanden oud, dat in de week daarvoor opgenomen was geweest. Om het bericht te verifiëren nam de GGD contact op met de moeder. Zij vertelde dat er aanvankelijk gedacht was aan waterpokken, maar dit achteraf niet zo bleek te zijn. Haar zoontje had de eerste dag van de vakantie (1 mei) in Egypte last van tranende ogen en hoesten. Na terugkomst, een week later, bezocht hij 1 dag het kinderdagverblijf. Op 9 mei werd bij hem koorts vastgesteld en kreeg hij huiduitslag in de nek en achter de oren. Een dag later breidde de uitslag zich verder uit naar de romp. Ook had hij kleine witte vlekjes in de mond en een otitis media. In verband met uitdrogingsverschijnselen werd het kind opgenomen in het ziekenhuis. Inmiddels is de jongen klachtenvrij.

Volgens de kinderarts leek het klinische beeld sterk op mazelen. Er werd op 13 mei serologie ingezet. De complementbindingsreactie (CBR complementbindingsreactie (complementbindingsreactie)) liet een negatief IgG Immunoglobulin G (Immunoglobulin G) en een zwak positief IgM immuunglobuline M (immuunglobuline M) zien. Het tweede monster van 25 mei liet een positieve IgG en een zwak positief IgM zien. Conclusie: een door laboratoriumdiagnostiek bevestigd geval van mazelen. In het kader van het ‘vlekjesonderzoek’ werd een speekselwat ingestuurd naar het RIVM. De uitslag was negatief voor mazelen en rubella. Verdere typering van het mazelenvirus was dus niet mogelijk.

Na de melding zette GGD Zeeland bron- en contactonderzoek in. Beide ouders van het indexpatiëntje hadden in het verleden in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP Rijksvaccinatie programma (Rijksvaccinatie programma)) een mazelenaccinatie gekregen (eenmalig monovalent). Het oudere zusje had 1 BMR bof, mazelen,rodehond (bof, mazelen,rodehond)-vaccinatie gehad. De medewerkers van het kinderdagverblijf waren allen gevaccineerd. De kinderen in de groep ouder dan 14 maanden waren eveneens gevaccineerd. Twee kinderen in de groep waren jonger dan 14 maanden en hadden dus nog geen BMR-vaccinatie gehad. Eén van deze 2 kinderen was op 8 mei samen met het indexpatiëntje in de groep op het kinderdagverblijf geweest. Dit kind heeft geen klachten gekregen.

In de omgeving van het indexpatiëntje werden geen profylactische maatregelen genomen omdat de periode tussen de besmettelijke fase van het indexpatiëntje en het toedienen van een BMR-vaccin aan blootgestelden te lang was om nog effect te hebben. Conform de richtlijn van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)) kan een BMR-vaccinatie na blootstelling aan mazelen mogelijk enige bescherming bieden tegen mazelen. De vaccinatie moet dan wel zo spoedig mogelijk worden gegeven, liefst binnen 24 uur, en op zijn laatst binnen 72 uur na blootstelling. De ouders van het ongevaccineerde groepsgenootje, met wie het indexpatiëntje tijdens de besmettelijke periode in de groep van het kinderdagverblijf verbleef, werden wel geïnformeerd. Verder werden ook de medewerkers van het kinderdagverblijf op de hoogte gesteld. Er was geen onrust onder de ouders. Huisartsen en kinderartsen in de provincie werden ingelicht en geadviseerd om diagnostiek in te zetten bij verdachte gevallen. Ook werd de ambtenaar volksgezondheid van de betreffende gemeente geïnformeerd. Gezien het feit dat het tot op heden om een enkel geval gaat en eventuele verspreiding beperkt was tot de directe omgeving, is de pers niet geïnformeerd. Dit besluit werd genomen door het outbreakteam dat bestond uit een arts infectieziektebestrijding, een verpleegkundige infectieziekten en een communicatieadviseur.

De incubatieperiode van mazelen van expositie tot aan het begin van het exantheem is gemiddeld 14 dagen (range 7-18 dagen). Of het indexpatiëntje tijdens de prodromale fase koorts heeft gehad is niet duidelijk geworden uit de anamnese van de moeder. De tijdstippen van het ontstaan van de zogenaamde Koplikse vlekjes en van het begin van het exantheem zijn wel duidelijk.

Uitgaand van een korte incubatietijd is het niet onmogelijk dat Egypte het land van besmetting was. Echter, uitgaande van een gemiddelde incubatieperiode en het feit dat het gezin tijdens de vakantie in Egypte in een vakantieoord verbleef zonder noemenswaardig contact met de lokale bevolking, heeft de baby de infectie hoogstwaarschijnlijk toch in Zeeland opgelopen, vóór vertrek naar Egypte. Het gezin woont in een toeristische gemeente. De periode waarin besmetting heeft plaatsgevonden viel samen met de meivakantie waarin ook veel toeristen uit het buitenland Zeeland bezoeken. In Europa is een mazelenuitbraak gaande, ondermeer in België en Duitsland. (1, 2) Mogelijk dat de bron hier te vinden is.

De ouders van het indexpatiëntje gaven aan dat hun kind voor zover bekend geen contact had gehad met andere mazelenpatiënten. De huisarts had wel veel patiënten gezien met waterpokken, maar geen mazelen tot op dat moment. De GGD heeft hem gevraagd alert te zijn en tijdig diagnostiek in te zetten. Bij GGD Zeeland zijn tot op heden geen nieuwe meldingen van mazelen binnen gekomen.

Deze mazelencasus was in 2011 het eerste, en tot op heden het enige, klinische en laboratoriumbevestigde geval van mazelen in Zeeland. Bijzonder is dat het om een nog ongevaccineerde baby ging en dat het gezin niet behoort tot één van de risicogroepen, zoals bevindelijk gereformeerden of kritische prikkers. De bron is onbekend.

Auteurs

F. Groenendijk- Beijersbergen van Henegouwen, E. van Dijk, GGD Zeeland

Correspondentie:

F. Groenendijk- Beijersbergen van Henegouwen

Fleur.Groenendijk@ggdzeeland.nl

Literatuur

1. Sabbe M, Hue D, Hutse V, Goubau P. Measles resurgence in Belgium from January to mid- April 2011: a preliminary report. Euro Surveill. 2011;16 (16):pii=19848
2. ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control) Epidemiological update on measles in EU Europese Unie (Europese Unie) and EEA/EFTA Member States, 12 May 2011

Toelichting: Mazelen in Nederland

De infectiedruk van mazelenvirus vanuit het buitenland is dit jaar in Nederland toegenomen, met name door een grote epidemie in Frankrijk. (1) In Nederland werden tot 25 juli 2011 in totaal 51 patiënten gemeld, aanzienlijk meer dan de 15 patiënten in heel 2010. Twaalf patiënten (24%) werden opgenomen in het ziekenhuis. Zes van de 46 patiënten (13%) met een bekende vaccinatiestatus waren gevaccineerd; één van hen tweemaal. Ruim één derde van de patiënten had mazelen hoogstwaarschijnlijk in het buitenland opgelopen. De transmissie in Nederland betrof enkele gezinsclusters en er was een uitbraak rond een ‘Rozenkruisersschool’ met een lage vaccinatiegraad, en in een ziekenhuisuitbraak nadat een mazelen-patiënt de spoedeisende hulp had bezocht. Rozenkruisers zijn mensen met een geloofsovertuiging waarbij gnostiek en christendom centraal staan.

De baby met mazelen die in dit veldbericht wordt besproken, is de tweede gemelde casus tot nu toe waarbij het gaat om een kind onder de leeftijd van de 1e BMR-vaccinatie (14 maanden). Het is een kwetsbare leeftijdsgroep, omdat mazelen op deze leeftijd vaak ernstiger verloopt. De hier beschreven casus laat de ernst zien van mazelen op jonge leeftijd. Alhoewel een deel van de kinderen onder de leeftijd van 1 jaar nog beschermd is door maternale antistoffen, was binnen Europa, in 2006-2007, de incidentie het hoogst onder kinderen in deze leeftijdsgroep.(2).

Kinderen van moeders die niet gevaccineerd zijn, en de infectie ook niet doormaakten, zijn het meest kwetsbaar: zij zijn vatbaar vanaf de geboorte. Door de relatief hoge vaccinatiegraad in Nederland (3) is deze groep gelukkig klein. Bij de analyse van gegevens uit 2006-2007 van de nationale seroprevalentiestudie Pienter bleek echter dat baby’s van moeders uit een groep met een hoge mazelenvaccinatiegraad aanzienlijk lagere mazelen IgG-titers hadden dan kinderen van moeders uit de de zogenoemde bible belt, een gebied in Nederland waar relatief veel bevindelijk gereformeerden wonen die op grond van hun geloofsovertuiging vaccinaties weigeren. De vaccinatiegraad in dit gebied is lager dan gemiddeld en in 1999/2000 heerste hier nog mazelen. (4) Dit betekent dat kinderen van gevaccineerde moeders al op jongere leeftijd vatbaar worden voor mazelen dan kinderen van ongevaccineerde moeders die mazelen hebben doorgemaakt. Deze bevinding is relevant bij de beslissing rondom het optimale moment voor de eerste BMR-vaccinatie. Op dit moment wordt aanbevolen om een extra BMR-vaccinatie te geven vanaf 6 maanden wanneer mogelijke blootstelling aan mazelen voorzien wordt (de ‘vakantie-BMR’). Verder onderzoek, waarbij bof en rubella, en immunologische maturiteit naar leeftijd worden beschouwd, is nodig om te bepalen of ook het moment van de reguliere eerste BMR-vaccinatie binnen het RVP zou moeten worden vervroegd.

Auteur

S. Hahné, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie:

S. Hahné | susan.hahne@rivm.nl

Literatuur