Van alle hepatitisinfecties die in Nederland worden gemeld, is een infectie met het hepatitis B-virus (HBV hepatitis B virus (hepatitis B virus)) de meest voorkomende.
In Nederland is de geschatte prevalentie van doorgemaakte HBV-infectie onder de algemene bevolking 3,5%; prevalentieschattingen voor HBsAg hepatitis B surface antigeen (hepatitis B surface antigeen)-dragerschap variëren tussen 0,2%-0,6%. (1) Vorig jaar heeft de Gezondheidsraad (GR groepsrisico (groepsrisico)) geadviseerd om HBV-vaccinatie op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP Rijksvaccinatie programma (Rijksvaccinatie programma)) voor alle kinderen.(2) Vanaf september 2011 krijgen alle zuigelingen daarom vaccinatie tegen hepatitis B aangeboden. Daarnaast wordt het huidige risicogroepenvaccinatiebeleid voortgezet totdat deze groepen door algemene vaccinatie op zuigelingenleeftijd zijn beschermd. (3) Tot slot wordt voor specifieke beroeps- en gedragsgebonden risicogroepen, en voor kinderen met down-syndroom, vaccinatie geadviseerd. (4)

Hepatitis B is meldingsplichtig in groep B. Dit betekent dat de infectie door de behandelend arts (en sinds december 2008 ook door het laboratorium) binnen 24 uur na vaststelling gemeld moet worden aan de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst). De GGD verricht bron- en contactonderzoek en meldt de infectie aan het CIb Centre for Infectious Disease Control (Centre for Infectious Disease Control).(4) Vanaf 2003 worden alle meldingsplichtige infectieziekten door deGGD‘en anoniem gerapporteerd via Osiris, een elektronisch meldingssysteem dat beheerd wordt door het RIVM. (5)

Aantal meldingen in 2010

In 2010 werden in Nederland 1.770 gevallen van hepatitis B gemeld. Hiervan waren er 1.559 chronisch (88%) en 191 acuut (11%). Bij 20 gevallen was de aard van de infectie onbekend. Ten opzichte van 2009 is het aantal meldingen van acute hepatitis B gedaald met 8% (2209: 208). (6) De incidentie van acute hepatitis B-meldingen in 2010 was 1,2 per 100.000 inwoners (2009: 1,3/100.000); 1,8 voor mannen en 0,5 voor vrouwen.

Demografie en epidemiologie

Tabel 1 geeft de belangrijkste demografische en epidemiologische kenmerken per geslacht weer. Er werden 151 mannen (79%) en 40 vrouwen (22%) met een acute HBV-infectie gemeld. De mediane leeftijd van besmetting bij mannen (45 jaar) was significant hoger dan bij vrouwen (28 jaar, p0,05).Mannen besmet via heteroseksueel contact waren gemiddeld jonger bij besmetting (41 jaar) dan mannen waarbij seks met mannen als bron werd gemeld (MSM mannen die seks hebben met mannen (mannen die seks hebben met mannen); 45 jaar), hoewel niet statistisch significant (p=0,10).

Bij 96% van de acute hepatitis B-patiënten was het geboorteland bekend. Het merendeel (81%) was in Nederland geboren. Van de 30 patiënten die in het buitenland zijn geboren, was 33% afkomstig uit een hoogendemisch land (prevalentie HBsAg-dragerschap ≥8%), 60% uit een middenendemisch land (HBsAg: 2-7%) en 7% uit een laagendemisch land (HBsAg: ≤1%). Het meest gerapporteerde geboorteland, na Nederland, was Suriname (n=5).

Voor 77% van de acute hepatitis B-patiënten werd gerapporteerd dat ze in Nederland waren geïnfecteerd, 16% in het buitenland en bij 7% was het land van besmetting onbekend. Het meest gerapporteerde land van besmetting, na Nederland, was Thailand (n=8, allen mannen).

Seksueel contact was de meest gerapporteerde transmissieroute; bij mannen betrof dit zowel MSM (32%) als heteroseksuele mannen (31%), bij vrouwen was heteroseksueel contact de belangrijkste transmissieroute (65%). Van zowel de heteroseksuele mannen als de MSM gaf het grootste deel (78% en 75% respectievelijk) aan de infectie via een losse partner te hebben opgelopen, bij vrouwen was dit aandeel significant lager (46%, p0,05). Bij 25% van de acute hepatitis B-patiënten bleef de meest waarschijnlijke transmissieroute onbekend, ondanks bron- en contactopsporing.

Trends 2004-2010

Sinds 2004 is het aantal acute hepatitis B-meldingen afgenomen met 35% (2004: 295 meldingen, 2010: 191). Deze afname wordt voornamelijk veroorzaakt door een afname in aantal mannen met een acute HBV-infectie (-39%). Bij vrouwen is de incidentie al sinds begin jaren 1990 stabiel tussen de 0,5 en 0,8 per 100.000 inwoners (fig. 1).

Bij mannen was de incidentie de afgelopen jaren het hoogst in de leeftijdscategorie 25-44 (3,5 per 100.000 in 2009) jaar. In 2010 was de incidentie bij mannen het hoogst in de groep van 55-64 jarigen (3,0 per 100.000; zie figuur 2), bij de groep 25-54 jarigen was de incidentie 2,6. Bij vrouwen ligt de piek in incidentie nog steeds bij de 15-24 jarigen (1,3 per 100.000 in 2010).

Hoewel het absolute aantal besmettingen door heteroseksueel contact bij mannen ongeveer gelijk is gebleven tussen 2004 en 2010 (circa 40-45 infecties per jaar), is dit aandeel significant gestegen van 18% in 2004 naar 31% in 2010 (p0,05; figuur 3); het aandeel besmettingen bij MSM daalde significant van 41% in 2004 naar 36% in 2009 en verder naar 32% in 2010 (p0,05). Bij vrouwen werd geen significante trend over de tijd in besmettingen door heteroseksueel contact waargenomen..

Discussie

De incidentie van meldingen van acute HBV-infecties in Nederland was in 2010 1,2 per 100.000 inwoners. Ten opzichte van 2009 is het aantal gevallen met 8% afgenomen. Bij mannen daalde de incidentie van 3,1/100.000 in 2004 naar 1,8/100.000 in 2009, terwijl bij vrouwen de incidentie stabiel rond de 0,7/100.000 bleef tussen 2004-2008 en in 2009/2010 ook iets afnam tot 0,5/100.000.

Onveilig seksueel contact blijft de meest gerapporteerde risicofactor voor een acute HBV-infectie voor zowel mannen als vrouwen. Bij MSM wordt sinds 2004 het grootste deel van de besmettingen veroorzaakt door onbeschermde seks met een losse partner; bij heteroseksuele mannen en vrouwen lijkt er een toename te zijn in het aandeel besmettingen via een losse partner.

De daling in incidentie bij mannen sinds 2004 kan grotendeels verklaard worden door de afname in besmettingen bij MSM (-52%). Deze afname kan het eerst waarneembare effect zijn van het vaccinatieprogramma voor hepatitis B-risicogroepen, gericht op gedragsgebonden risicogroepen. MSM vormen hierbij een belangrijke doelgroep, en inmiddels zijn sinds de start van de campagne in 2002 (inclusief proefproject 1998-2000), al ruim 20,000 MSM volledig gevaccineerd. (7) Ook de observatie dat de incidentie nu het hoogst is in de groep 55-64 jarigen kan een effect zijn van de campagne; mogelijk dat de jongere mannen gevaccineerd zijn en daar dus minder transmissie plaats vindt. Resultaten van fylogenetische analyses van acute HBV-isolaten uit Amsterdam zijn ook consistent met een gunstig effect van de vaccinatiecampagne. (8)

In dit artikel worden alleen de trends in de meldingen van acute HBV-infecties op basis van de aangiftecijfers gepresenteerd, maar het overgrote deel van de ziektelast door hepatitis B wordt veroorzaakt door effecten van een chronische infectie, zoals levercirrose en leverkanker, die zich na jaren symptoomloos dragerschap kan manifesteren. De laatste jaren zijn de behandelingsmogelijkheden voor chronische HBV-infecties verbeterd, waardoor het dus zowel voor de patiënt als zijn omgeving van belang is dat chronische HBV-infecties worden opgespoord. (9) Met name bij migranten is screening op chronisch dragerschap daarom van groot belang. (10) Hiervoor zijn allerlei projecten opgezet zoals het Rotterdamse ‘China aan de Maas’ en ‘China aan de Noordzee’ in Den Haag. Van de deelnemers aan deze screeningsprojecten waren tussen de 5% en 8% HBsAg-positief. Ook zijn in 2010 en 2011 in verschillende regio’s projecten opgezet: ‘China onder de Dom’ (Utrecht) ‘Vietnam tussen de Tulpen’ (GGD Hollands Noorden en Zaanstreek Waterland) en ‘HepatitisB/C doe er wat mee’ (Arnhem). Ook GGD Groningen, GGD Fryslân en GGD Drenthe hebben een screeningsproject opgezet voor alle eerstegeneratiemigranten uit hepatitis B-endemische gebieden.

Omdat een groot deel van de nieuwe infecties asymptomatisch verloopt (circa 90% bij kinderen, 65% bij volwassenen), is de geschatte incidentie op basis van de aangifte een onderschatting van de werkelijk incidentie van infecties. (10) Naast meldingen van hepatitis B in Osiris, leveren gegevens uit de universele zwangeren-screening, bloeddonorenscreening en de nationale seroprevalentiestudie (Pienter) informatie op over het vóórkomen van hepatitis B. De tweede Pienterstudie uit 2006-2007 liet zien dat de HBV-prevalentie onveranderd laag is gebleven in Nederland. (12) Eerstegeneratiemigranten, met name van Aziatische herkomst, waren de belangrijkste hoogprevalentiegroep. Voor autochtone Nederlanders waren alleen bloedproducten vóór 1990 een risicofactor. Data uit de zwangerenscreening uit 2006-2008 laat zien dat de prevalentie van hepatitis B onder zwangere vrouwen in Nederland schommelt tussen de 0,3% en 0,4%. (13) Daarnaast is uit dezelfde studie gebleken dat door deze screening jaarlijks 50-75 gevallen van HBV-infecties bij zuigelingen worden voorkómen.

Deze informatie is essentieel voor de evaluatie van zowel het RVP als de risicogroepenvaccinatie, en om de risico’s voor transmissie van acute hepatitis B in de populatie te blijven monitoren.

Auteurs

F.D.H. Koedijk, M.A.B. van der Sande, S.J.M. Hahné, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven,

Correspondentie:

F.D.H. Koedijk | femke.koedijk@rivm.nl

Literatuur

1. Marschall T, Kretzschmar M, Mangen MJ, Schalm S. High impact of migration on the prevalence of chronic hepatitis B in the Netherlands. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008;20:1214-25.
2. Gezondheidsraad. Algemene vaccinatie tegen hepatitis B herbeoordeeld. Den Haag: Gezondheidsraad; 2009; publicatienr. 2009/03.
3. Algemene vaccinatie tegen hepatitis B in het Rijksvaccinatieprogramma. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2010. (Accessed July 2010, 2010, at http://www.rijksoverheid.nl/ministeries/vws/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2010/07/22/algemene-vaccinatie-tegen-hepatitis-b-in-het-rijksvaccinatieprogramma.html.)
4. RIVM-LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding). Hepatitis B. In: Seksuele gezondheidszorg Deel 1: Handboek soa seksueel overdraagbare aandoening (seksueel overdraagbare aandoening). Bilthoven: RIVM; 2009:46-90.
5. Doosje J, Bosman A, van Straten E. GGD’s gaan infectieziekten elektronisch melden via internet. Infectieziekten Bulletin 2002;13:59-62.
6. Koedijk FDH, A.B. vdSM, S.J.M. H. Aangifte acute hepatitis B in 2009. Infectieziekten Bulletin 2010;121.
7. Vriend H, Koedijk F, van den Broek IVF, et al. Sexually transmitted infections, including HIV humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus), in the Netherlands in 2010. RIVM Annual Report 2011.
8. van Ballegooijen WM, van Houdt R, Bruisten SM, Boot HJ, Coutinho RA, Wallinga J. Molecular sequence data of hepatitis B virus and genetic diversity after vaccination. Am J Epidemiol 2009;170:1455-63.
9. Hahne SJM, Wormann Nee Marschall T, Kretzschmar M. Migrants and hepatitis B: new strategies for secondary prevention needed. Eur J Public Health 2009;19:439.
10. Veldhuijzen IK, Toy M, Hahne SJ, et al. Screening and early treatment of migrants for chronic hepatitis B virus infection is cost-effective. Gastroenterology 2010;138:522-30.
11. McMahon BJ, Alward WL, Hall DB, et al. Acute hepatitis B virus infection: relation of age to the clinical expression of disease and subsequent development of the carrier state. J Infect Dis 1985;151:599-603.
12. Hahné SJM, de Melker HE, Kretzschmar M, et al. Prevalence of hepatitis B virus infection in The Netherlands in 1996 and 2007. Epidemiology and Infection 2011 (submitted for publication)
13. Op de Coul EL, Hahne S, van Weert YW, et al. Antenatal screening for HIV, hepatitis B and syphilis in the Netherlands is effective. BMC Infect Dis 2011;11:185.