Veel wellnesscentra bieden baden aan met Garra rufa. Meestal dompelen klanten hun voeten of handen in deze garra-rufabaden, maar in sommige centra is het ook mogelijk het hele lichaam onder te dompelen. Garra rufa zijn kleine tandeloze karperachtigen. In de baden knabbelen zij dode en verdikte huid van de ondergedompelde lichaamsdelen van de klanten. Een dergelijke behandeling duurt gewoonlijk 15 tot 30 minuten en wordt aangeboden als zijnde cosmetisch en ontspannend, maar soms ook om de klachten van huidaandoeningen zoals eczeem en psoriasis te verlichten.

Het is niet mogelijk om het water in deze baden met reguliere methoden, zoals het toevoegen van chloorverbindingen, te desinfecteren omdat dit de vissen zou doden. Het water en de vissen worden ook niet na elke klant vervangen. Het belangrijkste gezondheidsrisico van deze baden is dan ook de overdracht van infecties. Humane ziekteverwekkers, zoals bacteriën en schimmels, kunnen worden overgebracht van de ene klant naar de andere, via de vissen en/of via het water. Ook bestaat de kans dat de vissen drager zijn van zoönotische ziekteverwekkers die zij bij het knabbelen overdragen op de mens.

In opdracht van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit heeft het RIVM een beoordeling uitgevoerd van de risico’s die aan het gebruiken van garra-rufabaden verbonden kunnen zijn. Hiervoor is gebruik gemaakt van een door de Health Protection Agency (HPA Health Protection Agency (Health Protection Agency)) in 2011 gepubliceerde richtlijn, aangevuld met andere (recentere) literatuur. (1) Verder is onderzoek gedaan naar de waterkwaliteit in een beperkt aantal baden en is een aantal experts geraadpleegd. Naar het welzijn van de vissen is geen onderzoek uitgevoerd. (2)

---

 

 

Foto Voetenbad met Garra rufa

---

Richtlijn van het Engelse agentschap voor gezondheidsbescherming (HPA)

In de richtlijn staat informatie over de gezondheidsrisico’s die gerelateerd zijn aan het gebruiken van garra-rufabaden. Daarnaast geeft de richtlijn advies over de praktische maatregelen om deze risico’s te beperken. De richtlijn heeft betrekking op voeten- en handenbaden, maar niet op lichaamsbaden. Bovendien is de richtlijn bedoeld voor bedrijven die het gebruiken van een garra-rufabad voor cosmetische doeleinden aanbieden en wordt het medicinale gebruik van de vissen buiten beschouwing gelaten. Op basis van onderzoek en de mening van experts heeft de HPA geconcludeerd dat het risico op een infectie als gevolg van het gebruiken van een garra-rufabad waarschijnlijk erg klein is, maar niet volledig uit te sluiten. Sommige mensen, zoals diegenen met een immuunstoornis of met een onderliggende aandoening zoals diabetes of psoriasis, lopen waarschijnlijk een groter risico op een infectie. De HPA raadt deze mensen het gebruiken van een garra-rufabad niet aan, maar raadt het hen ook niet expliciet af. Exploitanten van garra-rufabaden mogen echter geen reclame maken die gericht is op mensen met een dergelijke aandoening vanwege het ontbreken van bewijs hiervoor en vanwege het gezondheidsrisico voor sommige mensen. In de HPA-richtlijn is een reeks van aanbevelingen opgenomen die betrekking hebben op hygiëne en onderhoud van de baden, de voorlichting naar klanten en het rapporteren van bijzonderheden. (1)

---

Tabel 1 Ziekteverwekkers die potentieel in garra-rufabaden overgedragen kunnen worden (klik op de tabel voor een grote weergave)

 

 

---

 

Internationaal

Het toegenomen aantal bedrijven dat garra-rufabaden aanbiedt en de ongerustheid over de mogelijke overdracht van infecties en het welzijn van de vissen, heeft in Engeland geleid tot het opstellen en de publicatie van eerder genoemde HPA-richtlijn. (1) In Duitsland bestaat hiervoor geen algemene regelgeving, maar in sommige deelstaten zijn de baden verboden op grond van dierenwelzijnsoverwegingen. In andere deelstaten worden strenge eisen gesteld, onder andere ten aanzien van technische voorzieningen, waterkwaliteit, het houden van de vissen en uitsluiting van besmetting bij klanten. (3) Het Franse Agence nationale sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES French agency for Food, Environmental and Occupational Health Safety (French agency for Food, Environmental and Occupational Health Safety)) heeft in 2013 een advies uitgebracht aan het Franse Ministerie van Gezondheid met betrekking tot waterkwaliteit, hygiëne (zowel bij de gebruiker als in de bedrijven) en informatievoorziening voor het publiek. (4) De Belgische Hoge Gezondheidsraad heeft op basis van verzamelde gegevens, die in grote lijnen overeenkomen met de gegevens door HPA en ANSES gerapporteerd, een negatief advies uitgevaardigd voor het oprichten van nieuwe en voortbestaan van bestaande baden. (5) In een aantal staten in de Verenigde Staten en provincies in Canada geldt een verbod op het aanbieden van garra-rufabaden. De belangrijkste reden hiervoor is dat bij deze behandelingen regels voor schoonheidsbehandelingen worden overtreden, zoals het niet kunnen desinfecteren van apparatuur en de aanwezigheid van dieren in schoonheidssalons. (1)

Gezondheidseffecten

In de internationale literatuur is weinig gepubliceerd over het gebruiken van garra-rufabaden en mogelijk daaraan gerelateerde positieve of negatieve effecten op de gezondheid. In een Turkse en een Oostenrijkse studie werden psoriasispatiënten behandeld met garra-rufabaden. Het was in beide studies echter niet duidelijk of de gerapporteerde positieve effecten, in vergelijking tot behandeling met corticosteroïden, volledig aan de vissen waren toe te schrijven (6, 7) In de beide studies werden geen negatieve gezondheidseffecten gemeld. Recentelijk werd een casus beschreven van een 47-jarige Zwitserse man die tijdens een vakantie in Spanje een infectie aan zijn voet opliep. De man, die tevoren al voetschimmel had, had 6 dagen voor het ontstaan van de symptomen in Spanje een garra-rufabad gebruikt. Uit het geïnfecteerde weefsel werd methicillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus)) gekweekt. Deze MRSA was een in Zwitserland niet-endemisch type. Dit suggereert dat de man de infectie in het buitenland had opgelopen, maar of dit tijdens het garra-rufabad was gebeurd kon niet bewezen worden. (8)

Het water in garra-rufabaden wordt op 25 – 30°C gehouden, een temperatuur die groei van bacteriën stimuleert en, bij lang baden, de doorlaatbaarheid van de menselijke huid vergroot. Het het houden van vissen in overvolle aquaria kan bij de vissen leiden tot chronische stress, verminderde gezondheid en verminderde immuniteit. (9) Schijnbaar gezonde vissen kunnen ziekteverwekkers bij zich dragen zonder zichtbare symptomen. Er kunnen ziekte-uitbraken optreden onder de vissen die kunnen leiden tot een stijging van het aantal ziekteverwekkers in het water, met een verhoogd risico op overdracht naar de gebruikers tot gevolg. (10) Zo bleek recent dat Aeromonas sobria de veroorzaker was van massale sterfte onder Garra rufa bij een kweker in Slowakije en bleek een partij zieke Garra rufa in Engeland besmet te zijn met Streptococcus agalactiae. (11, 12) In verschillende partijen Garra Rufa die via Heathrow Airport vanuit Indonesië en andere Aziatische landen Engeland binnen kwamen werden onder andere Aeromonas spp species (species)., V. vulnificus, V. cholerae non O1/O139 en andere Vibrio spp., Mycobacterium senegealense en Streptococcus agalactiae aangetroffen. (12) In Tabel 1 is aangegeven welke micro-organismen in relatie tot garra-rufabaden relevant zijn voor de volksgezondheid. (1)

Onderzoek van de waterkwaliteit

In een praktijkonderzoek werd bij 16 bedrijven waterkwaliteit in de garra-rufabaden onderzocht. (2) De deelnemende bedrijven bevonden zich in de provincies Utrecht (n=1), Gelderland (n=3), Overijssel (n=1), Noord–Holland (n=4), Zuid–Holland (n=2) en Noord-Brabant (n=5), en waren te verdelen in wellnesscentra (n=4), schoonheidssalons (n=1) en bedrijven die alleen garra-rufabaden aanbieden (n=11). Bij alle bedrijven werd elk soort bad (handen-, voeten- en/of lichaamsbad) en elk type daarvan eenmaal bemonsterd. Alle monsters werden genomen in oktober en november 2012 en onderzocht op de aanwezigheid van Escherichia coli, intestinale enterokokken, Aeromonas spp., Pseudomonas aeruginosa, Vibrio spp. en snelgroeiende mycobacteriën. Door bijgroei van schimmels waren de monsters niet geschikt voor onderzoek op langzaam groeiende mycobacteriën, zoals M. marinum. Van alle monsters zijn ook de temperatuur en de zuurgraad bepaald.

Resultaten

In vrijwel alle baden was de mate van fecale verontreiniging, gebaseerd op de aantallen intestinale enterokokken, gering. De bepaling van E. coli Escherichia coli (Escherichia coli) werd sterk gehinderd door bijgroei van wat later Plesiomonas shigelloides bleek te zijn. Aeromonas spp. was in alle baden aanwezig, in sterk variërende aantallen. De mediane concentratie van 1,1.104 kolonievormende eenheden (kve kolonievormende eenheden (kolonievormende eenheden)) Aeromonas per 100 ml geeft aan dat de meeste waarden hoog waren. P. aeruginosa was in 18 van de 24 onderzochte baden aanwezig. In 6 van de 24 baden was het meest waarschijnlijke aantal (mwa) lager dan 1 per 100 ml en in 4 van de 24 baden was het mwa hoger dan 200 per 100 ml; (dit is, respectievelijk, de onderste en de bovenste detectiegrens van de gebruikte methode). De mediaan voor het mwa P. aeruginosa was 33 per 100 ml. Vibrio spp. werd in 16 van de 24 baden aangetroffen. De mediaan voor de concentratie Vibrio spp. bedroeg 11 kve per 100 ml, hetgeen betekent dat de meeste waarden laag waren. In alle positieve baden werd V. cholerae non–O1/O139 aangetroffen, terwijl V. vulnificus in 1 lichaamsbad aanwezig was. (Tabel 2)

In 23 baden waren snelgroeiende mycobacteriën aanwezig; het geïncubeerde monster uit het 24ste bad kon niet worden afgelezen door overgroei door schimmels. M. fortuitum, M. conceptionense, M. abscessus, en M. chelonae werden in meer dan de helft van de baden aangetroffen. Minder vaak kwamen M. chelonae complex, M. abscessus subsp. bolletii, M. alvei, M. peregrinum, M. porcinum, M. phocaicum, M. wolinski en 3 nieuwe, onbekende mycobacteriële species voor.

De watertemperatuur in de baden varieerde van 25,0 tot 33,2 °C, met een mediane waarde van 28,4°C. In de lichaamsbaden was de watertemperatuur meestal hoger dan in de voeten- en handenbaden. De watertemperatuur in 4 van de 5 lichaamsbaden lag boven de 31°C. De zuurgraad van het water in de baden varieerde van 6,9 tot 8,6 met een mediaan van 8,1.(Tabel 2)

Bij alle bedrijven wordt het water in de baden gefiltreerd met biologische filters met zeoliet. Daarnaast behandelen veel bedrijven het water met uv ultraviolet (ultraviolet), ozon of beide. Een deel van de bedrijven ververst het water in de baden 1 tot 2 keer per week volledig, een ander deel van de bedrijven ververst het water nooit volledig, maar vervangt het water gedeeltelijk met een dagelijkse tot wekelijkse frequentie.(2)

Discussie

Waterkwaliteit

De aangetroffen bacteriën kunnen in warm water uitgroeien en zijn gerelateerd aan vissen of biofilms. Het wel of niet aantreffen van deze bacteriën, kon niet gerelateerd worden aan een bepaald type bad (voeten, handen, of lichaam), een bepaalde manier van waterbehandeling (filtratie met uv en/of ozon) of een bepaald regime van water verversen (geheel of gedeeltelijk, met verschillende frequentie). Het is aannemelijk dat door het relatief kleine aantal onderzochte baden, een mogelijke relatie met de microbiologische waterkwaliteit aan de hand van de gemeten parameters niet kan worden vastgesteld.

Slechts enkele bedrijven laten de microbiologische kwaliteit van het water controleren, waarbij dan de parameters uit de Wet hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden (Whvbz Wet hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden (Wet hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden)) of de Europese Zwemwaterrichtlijn worden onderzocht. (13, 14) Deze regelgeving is echter niet specifiek van toepassing op baden met Garra rufa. De Whvbz richt zich op gechloorde zwembaden waarin de residuwerking van chloor in het water zorgt voor afsterven van micro-organismen, terwijl de Europese Zwemwaterrichtlijn betrekking heeft op oppervlaktewater waarvoor de potentiële verontreinigingsbronnen van een heel andere oorsprong zijn dan in garra-rufabaden. Het is dan ook niet zinvol de waterkwaliteit in garra-rufabaden te toetsen aan de Whvbz of de Europese Zwemwaterrichtlijn.

 

---

Tabel 2 De waterkwaliteit in garra-rufabaden: resultaten van praktijkonderzoek (klik op de tabel voor een grote weergave)

 

 

 

---

Ziekteverwekkers

De gevonden concentraties Vibrio spp. in garra-rufabaden zijn lager of vergelijkbaar met de concentraties die in de zomermaanden in Nederlands recreatiewater worden gevonden. Deze concentraties Vibrio spp. in oppervlaktewater geven, voor zover bekend, slechts aanleiding tot enkele ziektegevallen per zwemseizoen, waarbij het in de meeste gevallen gaat om oorontstekingen als gevolg van infecties met V. alginolyticus. (15) Dit suggereert dat de in de baden gevonden aantallen Vibrio spp. geen groot gezondheidsrisico vormen. Echter, sommige Vibrio spp., waaronder V. cholerae non-O1/O139 en V. vulnificus, zijn bekende veroorzakers van (ernstige) wondinfecties en vormen daarom een risico voor mensen die met een niet intacte huid gebruik maken van garra-rufabaden. (16, 17)

In gechloorde zwembaden dient P. aeruginosa afwezig te zijn in 100ml water (13); voor oppervlaktewater wordt geen eis gesteld aan de aanwezigheid van P. aeruginosa. In de garra-rufabaden waarin P. aeruginosa aanwezig was, waren de concentraties hoger dan de eis voor gechloord zwemwater en hoger dan eerder in Nederlands oppervlaktewater gevonden concentraties. (18, 19) In de zwembadomgeving is P. aeruginosa veelal de veroorzaker van folliculitis. Met betrekking tot deze aandoening zijn concentraties van meer dan 105 per 100 ml relevant. (20) Dergelijke concentraties werden in de baden in deze steekproef niet aangetroffen, maar fluctuaties in aantallen zijn niet ondenkbaar. Deze bevindingen suggereren dat het gezondheidsrisico door de aanwezigheid van P. aeruginosa in garra-rufabaden gering is voor mensen met een intacte huid. Het risico is echter niet uit te sluiten en mogelijk groter voor mensen met een beschadigde huid en wanneer onder andere omstandigheden de concentraties P. aeruginosa hoger zijn ten gevolge van verdere uitgroei van de bacterie in het warme water.

Aeromonas spp. zijn algemeen in waterige milieus voorkomende bacteriën. Bij mensen zijn Aeromonas spp. onder andere veroorzakers van gastro-enteritis, sepsis (bij mensen met een verminderde weerstand) en huidinfecties. Deze huidinfecties ontstaan meestal wanneer de huid niet intact is. (21) Aeromonas spp. zijn eveneens bekende ziekteverwekkers bij vissen en ook bij Garra rufa aangetroffen. (11, 12) Ook bij blootstelling aan Aeromonas spp. in garra-rufabaden lijkt het risico voor de gebruiker niet afwezig, maar is mogelijk gering wanneer de huid intact is en er geen sprake is van onderliggend lijden of een verminderde weerstand.

De snelgroeiende mycobacteriën die in alle baden zijn aangetoond, zijn voornamelijk opportunistische ziekteverwekkers die incidenteel klinisch relevante infecties kunnen veroorzaken. (22, 23) Zo kunnen M. senegalense, M. conceptionense, M. fortuitum-complex en M. chelonae ook bij mensen met een goedwerkend immuunsysteem zorgen voor ernstige huidinfecties, waaronder zwemmersgranuloom en infecties van zachte weefsels. In de diagnostiek van mycobacteriële infecties in Nederland worden M. chelonae, M. abscessus en M. fortuitum regelmatig geïsoleerd. De 3 onbekende mycobacteriële species die in dit onderzoek werden gevonden, zijn niet eerder in de diagnostiek geïsoleerd. Ook voor deze groep micro-organismen is een gering risico voor de gebruiker van garra-rufabaden niet uit te sluiten.

Fecale verontreiniging

In alle baden was de mate van fecale verontreiniging gering. Dit werd verwacht vanwege de geringe inbreng van humaan fecaal materiaal door handen en voeten. Hoewel dit voor lichaamsbaden anders had kunnen zijn, is geen hogere fecale besmetting van deze baden gebleken. De bepaling van E. coli werd gehinderd door sterke achtergrond groei van Pl. shigelloides. Hierdoor worden de resultaten van de E. coli-bepaling als onbetrouwbaar beschouwd. Pl. shigelloides is een bacterie die tot de natuurlijke flora behoort in warm oppervlaktewater en bij mensen gastro-enteritis veroorzaakt. (24, 25) De bacterie maakt regelmatig deel uit van de microbiële flora in aquaria met siervissen. (26)

Transmissieroutes

Bij het gebruik van hand- en voetenbaden is het inslikken van water uit de baden geen belangrijke transmissieroute en zullen infecties hoofdzakelijk via de (niet-intacte) huid plaatsvinden. Bij het gebruik van lichaamsbaden is contact van de mond met het water eenvoudiger mogelijk en kan water ingeslikt worden. Bij gebruik van deze baden spelen infecties met pathogenen die maag-darmklachten veroorzaken, zoals Salmonella, Cryptosporidium en Giardia, mogelijk een grotere rol. Bovendien kan in deze baden onderdompeling van het hoofd leiden tot oorinfecties met P. aeruginosa of Vibrio spp. In alle baden bestaat echter het risico van transmissie van ziekteverwekkers via hand-mondcontact. Hoewel iemand via zijn natte handen slechts een geringe hoeveelheid water binnen krijgt, vormt deze route bij de aanwezigheid van hoge aantallen bacteriën in het water een potentieel risico. (27)

Conclusies en aanbevelingen

Voor gezonde mensen met een intacte huid lijkt het risco op een infectie als zij een garra-rufabad gebruiken gering. Het risico is echter niet uit te sluiten en mogelijk groter voor personen met een beschadigde huid, door verwonding, eczeem of psoriasis, onderliggend lijden of een verminderde weerstand. Het is aan te bevelen om uniforme eisen ten aanzien van hygiëne en waterkwaliteit in garra-rufabaden op te stellen. De HPA-richtlijn kan daarbij als uitgangspunt dienen.

Standpunten van experts

Uit een inventarisatie onder de Psoriasis Vereniging Nederland,de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en de Nederlandse Vereniging voor Huidtherapeuten blijkt dat betreffende organisaties weinig tot geen waarde hechten aan behandeling met garra-rufabaden bij mensen met psoriasis. Zij zijn van mening dat er niet voldoende informatie is over de effectiviteit en de risico’s van de behandeling.

Het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb Centre for Infectious Disease Control (Centre for Infectious Disease Control)) van het RIVM heeft als standpunt dat het infectierisico van het gebruik van garra-rufabaden voor gezonde personen met een intacte huid en zonder onderliggend lijden verwaarloosbaar is. Voor personen die (kleine) huiddefecten hebben is er een klein risico op het ontstaan van lokale huidinfecties. Personen met onderliggend lijden of een verminderde weerstand (inclusief diabetici) wordt ontraden gebruik te maken van garra-rufabaden. Het risico op (huid)infecties is voor hen niet uit te sluiten.

Voor personen die beroepsmatig in contact komen met garra-rufabaden wordt het risico op ziekteverschijnselen klein geschat. Echter, mmuungecompromitteerde medewerkers of medewerkers met onderliggend lijden wordt werken met de vissen afgeraden, terwijl medewerkers met een beschadigde huid wordt geadviseerd werkzaamheden alleen uit te voeren na het nemen van extra beschermende maatregelen. Het CIb vindt het wenselijk om voor gebruikers en beroepsmatig blootgestelde personen gestandaardiseerde informatie te ontwikkelen en uniforme eisen ten aanzien van hygiëne en waterkwaliteit in garra-rufabaden te formuleren.

Auteurs

F.M. Schets, H.H.J.L. van den Berg, R. de Zwaan, C.M. Swaan, T. Oomen, D. van Soolingen, A.M. de Roda Husman, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie

Ciska.Schets@rivm.nl