CPT (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) | richtlijnen preventie | BCG (Bacille Calmette Guérin)-vaccinatie | gepubliceerd 1 december 2021
Wat is BCG-vaccinatie?
Het bacillus Calmette-Guérin (BCG (Bacille Calmette Guérin)) vaccin is een gevriesdroogd vaccin van een levende verzwakte stam van Mycobacterium bovis bacterie. Het in Nederland geregistreerde vaccin, BCG-vaccin SSI, is van Deens fabrikaat (BCG vaccin Danish strain 1331). Bij kinderen jonger dan een jaar wordt 0,05 ml van het opgeloste BCG-vaccin langzaam (in 10 seconden) intracutaan ingespoten in de (linker) bovenarm; voor oudere kinderen en volwassenen is de dosering 0,1 ml. Na vier tot acht weken wordt het beoogde effect van immunisatie waarschijnlijk bereikt.
De vaccinstam induceert een T-celafhankelijke respons die vooral beschermt tegen vroege verspreiding van tbc (Tuberculose)-bacteriën direct na de infectie en daarmee tegen ernstige ziektebeelden zoals meningitis tuberculosa en miliaire tuberculose. De mate van beschermend effect van BCG is al vele decennia onderwerp van discussie. Bij pasgeborenen en kinderen is de effectiviteit om tuberculose te voorkomen meer dan 50%. Algemeen wordt aangenomen dat de werkingsduur na 15-20 jaar verdwenen is. Studies naar de effectiviteit van de BCG-vaccinatie bij adolescenten en volwassenen laten onvoldoende bewijs zien om (voor de WHO (World Health Organization)) BCG-vaccinatie daarvoor aan te bevelen. Dat geldt ook voor revaccinatie.
De Gezondheidsraad bracht in 2011 advies uit in Nederland over vaccinatie van kinderen tegen tuberculose en concludeerde dat het huidige beleid van BCG-vaccinatie voldoet aan alle zeven criteria voor opname van vaccinaties in een publiek programma, dat het gaat om een effectieve, en mogelijk zelfs kostenbesparende interventie, en adviseert het huidige beleid voort te zetten (Gezondheidsraad 2011). De raad is daarnaast van mening dat uit administratief oogpunt de BCG-vaccinatie onder het rijksvaccinatieprogramma zou moeten vallen om de doelgroep zo volledig mogelijk te bereiken en de vaccinatiegraad goed in kaart te brengen. Dat laatste is tot op heden nog niet gerealiseerd. In 2017 stelde de CPT (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) de ‘BCG-richtlijn’ vast, waarin geadviseerd wordt om kinderen zo vroeg mogelijk na de geboorte te vaccineren als een bepaalde vorm van immuundeficiëntie (Severe combined Immune Deficiency; SCID (Severe Combined Immune Deficiency)) via hielprikscreening uitgesloten is. Met ingang van januari 2021 is de SCID screening landelijk geïmplementeerd. In de loop van 2021 zullen GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en in heel Nederland de leeftijd van BCG-vaccinatie vervroegen (CPT 2017).
Indicatie BCG-vaccinatie
In Nederland wordt niet iedereen met BCG (Bacille Calmette Guérin) gevaccineerd, maar alleen risicogroepen. Deze groepen zijn:
- Kinderen jonger dan 12 jaar van wie ten minste een van de ouders afkomstig is uit een land met een hoge tbc (Tuberculose) incidentie (meer dan 50 per 100.000 inwoners). Dit in verband met te verwachten regelmatig bezoek aan het land van herkomst van de ouder(s) en een mogelijk verhoogde transmissiekans binnen de eigen etnische groep. Voor deze kinderen geldt dat zij tussen de zesde en twaalfde levensmaand een uitnodiging krijgen van de afdeling tbc-bestrijding van de GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) voor de BCG-vaccinatie.
- Kinderen jonger dan 12 jaar afkomstig uit landen met een hoge tbc-incidentie (meer dan 50 per 100.000 inwoners), die met hun ouders als immigrant of asielzoeker naar Nederland komen. Zij worden tijdens de tbc-screening op de GGD of in het asielzoekerscentrum onderzocht op aanwijzingen van BCG-vaccinatie in het verleden (vaccinatiebewijs, BCG-litteken). Indien deze niet aanwezig zijn, vindt vaccinatie plaats na uitsluiting van een tbc-infectie met behulp van een THT (tuberculinehuidtest) en uitsluiten van een hiv (humaan immunodeficientievirus)-infectie met behulp van een hiv-test.
- Reizigers naar landen met een hoge tuberculose-incidentie (meer dan 50 per 100.000 inwoners). Het advies is afhankelijk van de reisduur, de leeftijd en de gezondheidstoestand van de reiziger en het risico dat de reiziger loopt.
De CPT (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) past jaarlijks een landenlijst aan met de laatste tbc-incidentiecijfers van de WHO (World Health Organization) en geeft aan wanneer BCG-vaccinatie geïndiceerd is.
Contra-indicatie
- Personen met een positieve THT (tuberculinehuidtest), positieve IGRA (interferon-gamma release assay) of met tuberculose in het verleden.
- Personen met verminderde cellulaire immuniteit, zoals hiv (humaan immunodeficientievirus)-geïnfecteerden, primaire of secundaire immuundeficiënties zoals SCID (Severe Combined Immune Deficiency), bepaalde maligne aandoeningen die invloed hebben op het immuunsysteem, patiënten die behandeld worden met hoge dosis corticosteroïden of immuunsuppressieve therapie of neonaten die tijdens de zwangerschap expositie hebben gehad aan TNF-alfa blokkerende geneesmiddelen. Kinderen bij wie de hiv-immuunstatus van de moeder niet bekend is, dienen op hiv onderzocht te worden alvorens ze met BCG (Bacille Calmette Guérin) gevaccineerd worden. In de praktijk zijn dat kinderen die niet in Nederland geboren zijn.
- Koorts is een reden om BCG-vaccinatie uit te stellen.
- Zwangerschap is een relatieve contra-indicatie. Er zijn geen nadelige effecten voor de foetus beschreven, maar vaccinatie wordt bij voorkeur niet gegeven tijdens de zwangerschap.
Interacties
Vaccinaties met andere levende verzwakte vaccins, zoals Bof-Mazelen-Rubella (BMR (bof, mazelen,rodehond)) mogen tegelijkertijd of na elkaar worden gegeven (De Vries 2013, CPT (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) 2017).
Bijwerkingen
Vier tot acht weken na BCG (Bacille Calmette Guérin)-vaccinatie komt er op de vaccinatieplaats een klein papeltje of zweertje waar vocht uit kan komen. Dit zweertje geneest na een paar weken met littekenvorming. Heftige lokale reactie kunnen optreden met grote ulcera, abcessen of keloïdvorming, zonder directe oorzaak of als gevolg van onjuiste injectietechniek (bijvoorbeeld subcutaan inspuiten van het vaccin). Van het Koch’s fenomeen is sprake als binnen 24-48 uur na vaccinatie ulceratie optreedt bij een persoon die eerder met de tbc (Tuberculose)-bacterie in aanraking is geweest. Deze reactie kan gepaard gaan met koorts. Regionale lymfklierzwelling in oksel en/of hals komt regelmatig voor waarbij soms de klier kan verweken en doorbreken naar de huid. Gedissemineerde ziektebeelden (osteitis) komen zelden voor bij immuuncompetente personen.
Behandeling bijwerkingen
De vaccinatiereactie en complicaties kunnen soms zeer lang duren, maar genezen over het algemeen vanzelf. Geruststelling van ouders en huisarts over het beloop volstaat dan ook meestal. Zowel chirurgische drainage door punctie of incisie als medicamenteuze behandeling van purulente abcessen zijn controversieel. Als toch tuberculostatica wordt voorgeschreven, dan is het advies zowel isoniazide als rifampicine te geven vanwege de intermediaire isoniazideresistentie van de Deense vaccinstam. Het is niet bekend of er resistentie is van de Bulgaarse vaccinstam. Voor de behandeling van een gedissemineerde BCG (Bacille Calmette Guérin)-infectie zal specialistisch advies gevraagd moeten worden.
Referenties
- CPT (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) (2017). Richtlijn Vaccinatie met bacillus Calmette-Guérin (BCG (Bacille Calmette Guérin)) tegen tuberculose. Den Haag: Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding, KNCV (Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging (voor tuberculosebestrijding) - Tuberculosis Foundation) Tuberculosefonds 2017.
- Gezondheidsraad (2011). Vaccinatie van kinderen tegen tuberculose. Den Haag: Gezondheidsraad 2011.
- De Vries G, Arrazola de Oňate W, Burgmeijer R. Hoofdstuk 25. Tuberculose. In: Handboek vaccinaties, deel B, Rudy Burgmeijer, Karel Hoppenbrouwers, Fons van Gompel. Assen: Van Gorcum 2013:450–469.