RIVM_Logo

LCI-richtlijn Schistosomiasis

Naar onderwerp 'Schistosomiasis' | Naar pagina over totstandkoming van de LCI-richtlijnen

  1. Algemeen
  2. Ziekte
  3. Diagnostiek
  4. Besmetting
  5. Desinfectie
  6. Verspreiding
  7. Behandeling
  8. Primaire preventie
  9. Maatregelen naar aanleiding van een geval
  10. Overige activiteiten

LCI/Gr januari 2006

1. Algemeen

Schistosomiasis (schistosomiase, bilharziasis) is een parasitaire infectie die veroorzaakt wordt door in het bloed levende trematoden of zuigwormen. Bij de mens worden vijf soorten schistosomen gevonden. Er komen twee ziektebeelden voor: intestinale schistosomiasis wordt veroorzaakt door Schistosoma mansoni, S. intercalatum, S. japonicum of S. mekongi; blaas-schistosomiasis door S. haematobium. De aandoeningen kunnen alleen worden opgelopen in de (sub)tropen door contact met zoet water waarin zich geïnfecteerde waterslakken bevinden die de tussengastheren voor de parasieten vormen. In Nederland komen bij vogels schistosomen voor die cercariën dermatitis of zwemmersjeuk kunnen veroorzaken. Dit ziektebeeld wordt apart beschreven, zie bijlage.

Naar boven

2. Ziekte

2.1 Verwekker

De volwassen mannelijke en vrouwelijke schistosomen bewonen paarsgewijs de kleine bloedvaten. De eieren met de zich ontwikkelende larve, het miracidium, migreren door vaatwand en darmwand (bij intestinale schistosomiasis) of blaaswand (bij blaasschistosomiasis) naar het lumen en worden met de ontlasting, respectievelijk urine, uitgescheiden. In zoet water komt het ei uit en zoekt het vrijzwemmende miracidium een specifieke tussengastheer op, een slak, en penetreert deze. 3-7 weken later komen uit de slak duizenden cercariën, opnieuw een vrijzwemmend stadium, vrij. Deze cercariën moeten in relatief korte tijd een definitieve gastheer vinden waarvan de intacte huid gepenetreerd wordt. Daarbij wordt de staart afgeworpen en de ‘kop’, het schistosomulum, bereikt via lymfe- en bloedvaten in vier tot zeven dagen de longen. Daarvandaan migreren de wormen naar het veneuze portale systeem waar ze volwassen worden en waar paarvorming optreedt. Paarsgewijs dalen de wormen vervolgens af naar hun definitieve locatie waar de eileg begint. S. mansoni en S. intercalatum zijn bewoners van de bloedvaten van de darm, de plexus rectalis en vena mesenterica inferior, S. japonicum en S. mekongi zijn bewoners van vena mesenterica superior en inferior en S. haematobium is bewoner van de kleine aderen van blaas en kleine bekken.

2.2 Pathogenese

In het beloop van een infectie kan men een invasiestadium, een migratie- en maturatiefase (acute schistosomiasis of Katayamasyndroom), de fase van de gevestigde infectie en een fase van een ernstige chronische infectie onderscheiden. Deze stadia worden weerspiegeld in de pathologie en symptomatologie. (Mah00, Mull02, Ross02) De volwassen wormen veroorzaken zelf geen pathologie.

Tijdens het invasiestadium penetreren larven (cercariën) de huid. Hierdoor kan een dermatitis ontstaan.
Tijdens de migratie- en maturatiefase kan een acute schistosomiasis (of Katayamasyndroom) ontstaan ten gevolge van een immunologische reactie op zowel de metabolieten die worden uitgescheiden door de wormen als op de eerste eieren die door de volwassen wormen worden geproduceerd.
In het stadium van de gevestigde infectie wordt de schade veroorzaakt door een ontstekings- en immunologische reactie op de eieren in de weefsels. Eieren kunnen in de wand van de darm (intestinale schistosomiasis) of blaas (blaasschistosomiasis) blijven steken. Er kan granulatieweefsel rond deze eieren gevormd worden en verkalking optreden. Bij intestinale schistosomiasis gaan de eieren vooral door de wand van de dikke darm en rectum, bij S. japonicum, S. mekongi ook door de wand van dunne darm en maag.
In het stadium van een ernstige chronische infectie zijn bij intestinale schistosomiasis eieren met de bloedstroom meegevoerd naar de lever en bij blaasschistosomiasis naar de longen en soms de lever. Ook hier wordt rondom de eieren granulatieweefsel gevormd, vaak met bindweefselvorming. Deze gastheerreacties bepalen de pathologie die zal ontstaan.

Eieren kunnen ook op andere dan gebruikelijke locaties terechtkomen, zoals in spierweefsel, huid of het centrale zenuwstelsel. Met name de eieren van S. haematobium kunnen in of rond de geslachtsorganen terechtkomen en daar urogenitale of gynaecologische symptomen veroorzaken.

2.3 Incubatieperiode

Invasiestadium: meestal enkele uren (maar ook tot enkele dagen) na penetratie van de huid door de cercariën.
Migratie- en maturatiefase (acute schistosomiasis of Katayama-syndroom): 2-6 weken na infectie.
Gevestigde infectie: enkele maanden na eerste infectie.
Ernstige chronische infectie: maanden tot jaren na eerste infectie.

Prepatente periode
Er zijn verschillen in de lengte van de periode tussen het tijdstip van infectie en het tijdstip waarop de eerste eieren in de ontlasting (intestinale schistosomiasis) of de urine (blaas-schistosomiasis) kunnen worden gevonden.

Intestinale schistosomiasis: S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi na circa 4 weken, S. intercalatum na 9 weken.
Blaasschistosomiasis: S. haematobium na 8-12 weken.

2.4 Ziekteverschijnselen

De ziekteverschijnselen zijn sterk geassocieerd met het stadium van de infectie. (Mah00, Mull02, Ross02) Afhankelijk van de infectiedosis, het aantal reïnfecties en de immuunstatus van de gastheer kan een infectie geheel onopgemerkt verlopen of pas maanden tot jaren na een eerste infectie tot klinische symptomen leiden, waarbij de ernst van de klachten individueel sterk kan verschillen. (Mull02, Ross02)

Invasiestadium: cercariën dermatitis, jeukend papuleuze uitslag. Zelden langer dan een paar dagen bestaand. Dit wordt slechts weinig gezien.

Migratie- en maturatie fase (acute schistosomiasis of Katayama-syndroom): dagen tot weken aanhoudend; met aspecifieke verschijnselen als koorts, moeheid en spierpijn, al dan niet gepaard met nachtzweten, hoesten en kortademigheid, diarree, gewichtsverlies, urticaria, gewrichtspijn hepatomegalie en splenomegalie. Het bloedonderzoek laat bij de meeste mensen een eosinofilie zien.

Gevestigde infectie: intestinale schistosomiasis, bloed, slijm op de ontlasting, soms dysenterie, buikpijn, diarree. Bij blaasschistosomiasis hematurie bij vooral de terminale mictie. Meestal een geringe eosinofilie.

Ernstige chronische infectie: intestinale schistosomiasis, alle vier de soorten, hepatolienale schistosomiasis, portale fibrose, portale hypertensie, splenomegalie, slokdarmvarices. Bij blaasschistosomiasis, blaaswand verkalking, hydro-ureter, hydronefrose, poliepvorming in blaaslumen. Als mogelijk laat gevolg blaascarcinoom. Meestal slechts een geringe eosinofilie.

2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop

Bij een toename van de infectiedosis en frequente reïnfecties is er een grotere kans op een ernstig beloop. Bij reizigers die beperkt contact met zoet water met geïnfecteerde slakken hebben gehad zullen gewoonlijk slechts lichte infecties met weinig of geen klachten ontstaan. Echter reizigers met een eerste expositie aan grote aantallen cercariën en een tweede expositie, vooral van soorten die intestinale schistosomiasis veroorzaken, komen terug met het Katayamasyndroom. (Kag01) Ernstige lever-, darm-, en blaas- en nierpathologie wordt alleen gezien bij mensen uit een endemisch gebied.

Een zeldzame, maar vaak ernstige, complicatie wordt veroorzaakt door een ectopische lokalisatie van eieren in het centrale zenuwstelsel. Vooral bij S. mansoni en S. haematobium kunnen daardoor neurologische afwijkingen ontstaan. Bijvoorbeeld myelitis transversa door eieren in het ruggenmerg. Bij S. japonicum en S. mekongi zijn vaker dan bij de andere soorten cerebrale verschijnselen (onder andere epilepsie) gemeld.

Genitale schistosomiasis door S. haematobium en in mindere mate S. mansoni kan bij vrouwen salpingitis/PID en ernstige ulceraties van ondermeer cervix, vagina en vulva veroorzaken en bij mannen een hematospermie. (Pog01, Rich04) Deze verschijnselen zijn ook bij reizigers beschreven.

2.6 Natuurlijke immuniteit

Er ontstaat geen sterke immuniteit. Afhankelijk van het aantal reïnfecties zal de wormlast accumuleren. Volwassen wormen kunnen 30 tot 40 jaar oud worden bij mensen die het endemisch gebied verlaten hebben, maar in de endemische gebieden zelf is de overleving waarschijnlijk aanzienlijk korter, gemiddeld 3-10 jaar en bij kinderen 2-5 jaar. (Mull02, Whitt00)

Naar boven

3. Diagnostiek

3.1 Microbiologische diagnostiek

Microscopisch onderzoek voor de detectie van eieren en serologisch onderzoek naar specifieke antilichamen is mogelijk (zie 3.2). Echter de mogelijkheden van diagnostiek zijn gerelateerd aan het stadium van infectie. (Sluit03) Het opsporen van een infectie is gericht op het aantonen van de eieren in ontlasting of urine, wanneer te verwachten is dat deze aanwezig kunnen zijn. Wanneer dat niet het geval is kan serologisch onderzoek plaatsvinden (zie 3.2). Voor de detectie van de eieren wordt een andere concentratiemethode gehanteerd dan gebruikelijk in de routinediagnostiek. Daarom dient de verdenking altijd bij de aanvraag voor het onderzoek vermeld te worden. Bij alle soorten fluctueert de eiproductie sterk en lichte infecties worden gemakkelijk gemist bij éénmalig onderzoek.
Bij een gevestigde infectie en bij ernstige chronische infectie (intestinale schistosomiasis) kunnen de eieren in de ontlasting worden gevonden. Bij blaasschistosomiasis kunnen de eieren aangetoond worden in een sediment van urine, geproduceerd rond het midden van de dag na activiteit (bijvoorbeeld traplopen of fietsen) of een vierentwintiguursportie, waarbij de laatste druppels moeten worden uitgeperst.

3.2 Overige diagnostiek

Met name bij lichte infecties (vooral bij reizigers) of bij lang bestaande chronische infecties kan een infectie aannemelijk gemaakt worden door het aantonen van specifieke antilichamen in het serum met bijvoorbeeld een ELISA of IF. Seroconversie vindt vijf tot acht weken na de eerste infectie plaats, waardoor het aan te bevelen is om serologisch onderzoek minimaal acht weken na een mogelijke blootstelling aan te vragen. In sommige laboratoria wordt een onderscheid gemaakt tussen het aantonen van antilichamen gericht tegen volwassen wormen en antilichamen gericht tegen eieren. Monosexuele infecties komen voor, waardoor er bij het vinden van antilichamen gericht tegen volwassen wormen er geen eiproductie aantoonbaar hoeft te zijn.

De mogelijkheden van de diagnostiek worden hieronder per stadium aangegeven:

Invasiestadium: de diagnose van een jeukende dermatitis kan alleen klinisch gesteld worden in de dagen na het zoetwatercontact. Anamnestisch is er zoetwatercontact in endemisch gebied. Bij reizigers is dit stadium bij terugkomst uit een dergelijk gebied gewoonlijk voorbij.

Migratie- en maturatiefase (acute schistosomiasis of Katayamasyndroom): er kunnen nog geen eieren bij de ontlasting of in de urine worden gevonden. Daarom berust de diagnostiek op het aantonen van specifieke antilichamen tegen schistosomen in het serum van stolbloed vanaf acht weken na een mogelijke expositie.

Gevestigde infectie en bij ernstige chronische infectie: intestinale schistosomiasis, de eieren kunnen in de ontlasting worden gevonden (zie 3.1).

Voor zowel intestinale als blaasschistosomiasis geldt dat bij lichte infecties of bij lang bestaande chronische infecties de eileg gering of in het tweede geval sterk afnemend is. Ook de gevoeligheid van het serologisch onderzoek kan verminderen. Maar antilichamen tegen Schistosoma blijven jaren na een succesvolle therapie aantoonbaar. Het diagnosticeren van een actieve infectie kan dan enkel op basis van een combinatie van herhaald microscopisch onderzoek, serologie en klinische symptomen plaatsvinden. Bij een laagpositieve serologie en herhaald negatief ontlastingonderzoek is een tweede mogelijkheid van onderzoek bij alle soorten maar vooral bij S. intercalatum- en S. haematobium-infecties het aantonen van eieren in een oppervlakkig rectumbiopt. In de ontlasting worden de eieren van S. haematobium slechts bij grote uitzondering gevonden.

Naar boven

4. Besmetting

4.1 Reservoir

De mens. Alleen bij S. japonicum lijken honden, landbouwhuisdieren en ratten een rol te spelen in de transmissie. Honden vormen een reservoir bij S. mekongi. S. mansoni-infecties zijn bij veel diersoorten aangetroffen maar alleen in Guadeloupe en Brazilië worden ratten als een reservoir met betekenis voor de transmissie gezien. In Tanzania is geconstateerd dat bavianen de infectie bij zichzelf in stand houden.

4.2 Besmettingsweg

De infectie kan worden opgedaan bij elk huidcontact met zoet water in de (sub)tropen waar geïnfecteerde slakken voorkomen. Hieronder valt ook het drinken van ongekookt water uit een natuurlijke waterbron. Iedere soort parasiet heeft zijn eigen specifieke tussengastheer, een tropische zoetwaterslak. De uit de slak afkomstige vrijzwemmende larven van de parasiet, cercariën, penetreren bij de mens de intacte huid.

4.3 Besmettelijke periode

Geen.

4.4 Besmettelijkheid

De infectie kan niet van mens tot mens worden overgedragen, maar alleen via de tussen-gastheer, een tropische zoetwaterslak. Bloedtransfusies vormen in dit opzicht geen risico.

Naar boven

5. Desinfectie

Conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg

Naar boven

6. Verspreiding

6.1 Verhoogde kans op infectie

De mate van blootstelling aan zoet water met geïnfecteerde slakken is de factor die het risico op infectie bepaalt. Zwangeren, kleine kinderen of immuno-incompetente patiënten lopen geen groter (maar ook geen kleiner) risico dan andere reizigers. In Nederland zijn het vooral mensen afkomstig uit een endemisch gebied die daar intensief watercontact hebben gehad en teruggekeerde reizigers uit endemische gebieden die risicogroepen vormen.

6.2 Verspreiding in de wereld

Geschat wordt dat 200 miljoen mensen in 74 landen geïnfecteerd zijn, waarvan er 120 miljoen een symptomatische infectie hebben en 20 miljoen ernstig ziek zijn. (Chit00) In Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara, waar 85% van de 200 miljoen wonen, schat men de mortaliteit ten gevolge van intestinale en blaasschistosomiasis op 130.000 – 150.000 gevallen per jaar. (Werf 03)

Intestinale schistosomiasis:
S. mansoni komt vooral voor in Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara tot in oostelijk Zuid-Afrika en Madagaskar, enkele landen in het Midden-Oosten, in Zuid-Amerika vooral in Brazilië en de kuststreken van Suriname en Venezuela en op enkele Caribische eilanden.
S. intercalatum komt focaal voor in Centraal-Afrikaanse landen.
S. japonicum wordt gevonden in China, Filippijnen, Thailand en nog op één plaats in Sulawesi (Indonesië).
S. mekongi wordt gevonden in Laos en Cambodja.
Blaasschistosomiasis:
•  S. haematobium wordt vooral aangetroffen in Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara en in het oostelijk Mediterrane gebied, vooral Egypte.

6.3 Voorkomen in Nederland

Schistosomiasis vooral door S. mansoni, S. haematobium of S. intercalatum komt bij teruggekeerde reizigers voor. Gevestigde en ernstige chronische infecties worden gezien bij mensen afkomstig uit een endemisch gebied. Geschat wordt dat enkele honderden infecties per jaar worden geïmporteerd. In Nederland kunnen de infecties niet worden verkregen. De kans is klein dat de ontwikkelingscyclus van de parasieten zich in Nederland afspeelt of gaat afspelen. Ook in andere landen met een gematigd klimaat is, voor zover bekend, nergens een transmissiefocus ontstaan.

Naar boven

7. Behandeling

Praziquantel (Biltricide®) is voor alle soorten het middel van eerste keus en werkt op de volwassen wormen en weinig tot niet op de onvolwassen stadia. Het advies is om altijd te behandelen, omdat zolang er ei-antigenen aanwezig blijven de granuloomvorming doorgaat. Voor infecties met S. japonicum wordt een hogere dosering geadviseerd dan bij de andere soorten. Bij acute schistosomiasis of Katayamasyndroom kan afhankelijk van de verschijnselen praziquantel tezamen met corticosteroïden gegeven worden, bij neurologische afwijkingen tezamen met corticosteroïden in hoge dosering.

In endemische gebieden wordt om morbiditeit tegen te gaan soms periodiek, bijvoorbeeld ieder half jaar, een behandeling met praziquantel toegepast. Infecties en acute pathologie worden echter hiermee niet voorkomen.

Naar boven

8. Primaire preventie

8.1 Immunisatie

Geen.

8.2 Algemene preventieve maatregelen

Vermijd zoetwatercontact in de endemische gebieden. Vaak is bekend of schistosomiasis in de omgeving voorkomt. Goed afdrogen, vooral langs de randen van de zwemkleding waar water minder snel opdroogt, kan verdere (voortgaande) penetratie van reeds aanwezige cercariën voorkomen. Vindt, ondanks het negatieve advies, toch zoetwatercontact plaats dan is het profylactisch innemen van praziquantel, vanwege de onder paragraaf 7 genoemde reden, niet zinvol. Een drinkwaterbron kan ook een infectiebron zijn. Transmissie via drinkwater met daarin cercariën is mogelijk.

Naar boven

9. Maatregelen naar aanleiding van een geval

9.1 Bronopsporing

Niet van toepassing.

9.2 Contactonderzoek

Niet van toepassing.

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Wanneer ziekteverschijnselen of pathologie worden aangetroffen bij iemand afkomstig uit een endemisch gebied zijn vaak ook de andere gezinsleden uit dat gebied geïnfecteerd. Ter voorkoming van ziekte verdient het aanbeveling ook hen op de infectie te onderzoeken en zonodig te behandelen. Wanneer acute schistosomiasis is geconstateerd bij deelnemers aan een reis is het aan te raden om ook de andere reizigers uit de groep in eerste instantie serologisch te onderzoeken, ook al hebben deze geen ziekteverschijnselen. (Vis95)

9.4 Profylaxe

Geen.

9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf

Niet van toepassing.

Naar boven

10. Overige activiteiten

10.1 Meldingsplicht

Geen.

10.2 Inschakelen van andere instanties

Serologisch onderzoek naar schistosomiasis wordt in Nederland maar op een enkele plaats gedaan. Insturen van het materiaal voor onderzoek kan via microbiologische en parasitologische laboratoria plaatsvinden.

10.3 Andere protocollen en richtlijnen

Geen.

10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal

Geen.

10.5 Literatuur

  • Chitsulo L, Engels D, Montresor A, Savioli L. The Global Status of Schistosomiasis and its Control. Acta Trop, 2000;77:41-51.
  • Kager PA, Schipper HG. Koorts en eosinofilie, al dan niet met urticaria, na een reis door Afrika: acute schistosomiasis. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:220-5.
  • Mahmoud AAF. Trematodes (Schistosomiasis) and other Flukes. In: Mandell GL, et al. (Eds). Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 2950-6.
  • Muller R. Worms and human disease. 2nd ed. Wallingford, New York: CABI Publishing, 2002.
  • Poggensee G, Feldmeier H. Female genital schistosomiasis: facts and hypotheses. Acta Tropica 2001;79: 93-210.
  • Richens J. Genital manifestations of tropical diseases. Sex Transm Infect 2004; 80:12-7.
  • Ross AGP, Bartley PB, Sleigh AC, Olds GR, Li Y, Williams GM, McManus DP. Schistosomiasis. N Engl J Med 2002;346:1212-20.
  • Sluiters JF. Schistosomiasis. In: Leusden HAIM van (eindred.) Diagnostisch Kompas 3e ed. College v. Zorgverzekeringen, Amstelveen, 2003, 875-6.
  • Visser LG, Polderman AM, Stuiver PC. Outbreak of schistosomiasis among travelers returning from Mali, West Africa. Clin Infect Dis 1995;20:280-5.
  • Werf van der MJ, Vlas de SJ, Brooker S, Looman CW, Nagelkerke NJ, Habbema JD, Engels D. Quantification of clinical morbidity associated with schistosome infection in sub-Saharan Africa. Acta Trop 2003;86:125-39.
  • Whitty CJ, Mabey DC, Armstrong M, Wright SG, Chiodini PL. Presentation and outcome of 1107 cases of schistosomiasis from Africa diagnosed in a non-endemic country. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000;94:531-4.

Hier vindt u alle LCI-richtlijnen.

Naar boven

Home / Documenten en publicaties / Richtlijnen / LCI-richtlijnen / LCI-richtlijn Schistosomiasis

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu