RIVM_Logo

LCI-richtlijn SARS

Naar onderwerp 'SARS' | Naar pagina over totstandkoming van de LCI-richtlijnen
  1. Algemeen
  2. Ziekte
  3. Microbiologie
  4. Besmetting
  5. Desinfectie
  6. Verspreiding
  7. Behandeling
  8. Primaire preventie
  9. Maatregelen naar aanleiding van een geval
  10. Overige activiteiten

  • Versie LCI/Gr juli 2004, laatst gewijzigd november 2008.
  • Versie 2016 wordt 26 januari 2016 goedgekeurd door het LOI en staat per 18 januari als concept online.

1. Algemeen

Op 5 juli 2003 meldde de WHO dat er een eind was gekomen aan een epidemie met een nieuw respiratoir virus, die begon in november 2002 in het zuiden van China en zich uiteindelijk wereldwijd verspreidde in februari 2003.
In eerste instantie werden de eerste gevallen als een epidemie van atypische pneumonie gezien. Op 12 maart 2003 sloeg de WHO wereldwijd alarm in verband met meerdere gevallen van atypische pneumonie met een onbekende verwekker die in korte tijd gemeld waren uit verschillende landen. Dit nieuwe ziektebeeld noemde men: Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) en de verwekker bleek een nieuw humaan coronavirus te zijn: SARS-CoV.
De landen die het meest werden getroffen, waren China, Canada, Singapore en Vietnam. In totaal zijn er volgens de telling van de WHO in augustus 2003 wereldwijd in 29 landen 8422 SARS-patiënten gemeld waarvan er 908 zijn overleden. In feite was er sprake van meerdere epidemieën tegelijk. De grootste epidemie was die in China (5327 gevallen), waar eerst Guangdong en later Beijing de kern vormden.
De Verenigde Staten en Europa kregen te maken met tientallen importgevallen zonder noemenswaardige verdere verspreiding. De overige gevallen deden zich voor in vele verschillende landen van de wereld, maar veroorzaakten geen epidemieën.

Naar boven

2. Ziekte

2.1 Pathogenese

Uit het cohortonderzoek van Peiris et al (The Lancet) blijkt dat de ziekteverschijnselen in de eerste week gepaard gaan met een toename van de viral load en dus dat de ziekteverschijnselen te wijten zijn aan de virale replicatie en cytolyse. Seroconversie treedt meestal op na dag tien, gevolgd door een daling van de viral load tussen dag 10 en 15. De verergering van de klachten die bij sommige patiënten in deze fase wordt gezien, berust mogelijk op een immunopathologische reactie van de gastheer.

2.2 Incubatieperiode

Meestal duurt de incubatieperiode 5 dagen, variërend van 2-10 dagen. Er is geen bewijs voor besmettelijkheid voordat er symptomen zijn.

2.3 Ziekteverschijnselen

De eerste ziekverschijnselen zijn niet-specifiek en bestaan uit: hoge koorts (>38°C), spiepijn, hoofdpijn. Binnen 2-7 dagen ontwikkelen de patiënten droge hoest en dyspnoe. Bovenste luchtwegklachten als keelpijn en neusverkoudheid ontbreken. Er kan ook sprake zijn van diarree. Tussen dag 7 en 10 verslechtert bij sommige patiënten het ziektebeeld: de koorts stijgt en de zuurstofsaturatie daalt. De thoraxfoto toont dubbelzijdige infiltraten (in de meeste gevallen met een laboratorium bevestigde infectie met het SARS-CoV waren infiltraten te zien op de X-foto). Bij 70-90% van de gevallen is sprake van lymfopenie. In sommige gevallen treden acute ademhalingsproblemen op (acute respiratory distress syndrome – ARDS) die beademing noodzakelijk maken. Dodelijke afloop is meestal het gevolg van respiratoire insufficiëntie. Wat betreft de sterftecijfers zijn verschillende getallen vermeld uit verschillende landen. De WHO schat het sterftepercentage op 11-15% (WHO consensusdocument). Het sterftecijfer is sterk afhankelijk van de leeftijd en varieert van 0 tot > 50% bij patiënten ouder dan 60 jaar. De verschillen in sterfte tussen de landen kunnen grotendeels verklaard worden door de leeftijdsverdeling van de SARS-patiënten.

De casusdefinities die in Nederland gehanteerd worden zijn gebaseerd op de definities van de WHO (herzien 1 mei 2003). Voor een verdacht en een waarschijnlijk geval van SARS zijn de definities:

Verdacht geval van SARS (‘suspect case’)

Temperatuur > 38°C (twee keer gemeten ’s ochtends en ’s avonds, zonder antipyretica. Indien antipyretica gebruikt worden/zijn, is de temperatuur een subjectieve parameter en is overleg met een arts nodig)
en
een of meer respiratoire verschijnselen (bijvoorbeeld hoesten, kortademigheid, hypoxie)
en
voldoet aan één of beide epidemiologische criteria, te weten:

  • nauw contact met verdachte of waarschijnlijke SARS-patiënt binnen tien dagen voorafgaand aan de respiratoire verschijnselen
    of
  • recent verblijf (< 10 dagen voor de eerste ziektedag) in een gebied waar recent lokale transmissie van SARS is opgetreden (zie: www.who.int/csr/sarsareas).

* De epidemiologische criteria zullen voortdurend worden aangepast op basis van de epidemische situatie.

Waarschijnlijk geval van SARS (‘probable case’)

Verdacht geval van SARS
en
minimaal één van de volgende verschijnselen:
a.    infiltratieve afwijkingen op de thoraxfoto (pneumonie)
b.    ernstige acute ademhalingsproblemen (acute respiratory distress syndrome, ARDS)
c.    positieve PCR, serologie of kweek voor het SARS-CoV
d.    pneumonie of ARDS bij obductie zonder andere oorzaak

Exclusiecriterium

Patiënten waarbij een alternatieve diagnose het ziektebeeld volledig kan verklaren, moeten worden uitgesloten.

2.4 Verhoogde kans op ernstig beloop

Leeftijd en chronische hepatitis B-infectie vormen mogelijke predisponerende factoren voor een ernstig klinisch beloop van SARS. (Pei03)

2.5 Immuniteit

Nog geen gegevens beschikbaar.

Naar boven

3. Microbiologie

3.1 Verwekker

De verwekker van SARS blijkt een nieuw humaan coronavirus (SARS-CoV) te zijn dat niet binnen een van de gedefinieerde, bekende groepen past. Het SARS-coronavirus is een RNA-virus. Er zijn al veel langer twee andere humane coronavirussen bekend: 229E en OC43. Deze virussen veroorzaken neusverkoudheid net zoals rhinovirussen. Het SARS-CoV onderscheidt zich van deze coronavirussen omdat het bij de mens een lagere luchtweginfectie kan veroorzaken. Een eventuele rol van andere verwekkers is nog niet vastgesteld. Opvallend vaak is er een co-infectie met metapneumovirus, maar de betekenis hiervan is onbekend.

3.2 Diagnostiek

De GGD is verantwoordelijk voor het inzetten van diagnostiek naar SARS en andere luchtwegpathogenen. Bij het afnemen van de materialen werkt de GGD samen met de huisarts. Indien de patiënt voor röntgendiagnostiek naar het Calamiteitenhospitaal gaat, kunnen daar eventueel ook de materialen voor microbiologische diagnostiek worden afgenomen.
Microbiologische diagnostiek naar SARS wordt vooralsnog in Nederland verricht door de afdeling Virologie, unit Diagnostiek van het Erasmus Medisch Centrum, L355, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam. Binnen kantooruren telefonisch bereikbaar via: 010-4633431 en buiten kantooruren via: 010-4639222 (vragen naar de dienstdoende viroloog). Dit is voor SARS het referentielaboratorium. Tevens vindt diagnostiek plaats bij het RIVM, telefonisch bereikbaar via: 030-2749111 (vragen naar de dienstdoende viroloog). Indien er voor enkele incidentele patiënten diagnostiek verricht moet worden, wordt dit gedaan door de afdeling Virologie, unit Diagnostiek van het Erasmus Medisch Centrum en geconfirmeerd door het RIVM. Indien er sprake is van grootschalige verspreiding van SARS in Nederland dan wordt het werk onderling verdeeld tussen het Erasmus Medisch Centrum en het RIVM.

Diagnostiek vindt plaats door middel van PCR en sequencing, virusisolatie en het aantonen van antistoffen door middel van immuunfluorescentie (IF) of ELISA. Ook bestaat de mogelijkheid van elektronenmicroscopie (EM) op patiëntenmateriaal (sputum of keeluitstrijk). De PCR en de viruskweek worden pas vanaf de vierde ziektedag positief. De uitslag van de PCR kan binnen 6 uur na ontvangst bekend zijn. De viruskweek duurt 3-4 dagen. Serologie is meestal negatief op sera afgenomen in een vroeg stadium en wordt pas op z’n vroegst vanaf dag 4 positief. Serologisch onderzoek kan bijdragen aan het definitief stellen of uitsluiten van de diagnose; er moet één monster aan het begin van de ziekte afgenomen worden en één monster 21 dagen na het ontstaan van de ziekte.

Samenvatting SARS-diagnostiek

  1. Real Time-PCR op nasopharynxwat, neusspoelsel, sputum en feces.
  2. Serologie (IF) op acuut en convalescent serum. Positieve testen zijn al gevonden vanaf 4 dagen na begin symptomen. Echter uitsluiten van infectie met SARS-CoV kan pas 21 dagen na begin symptomen.
  3. Virale kweek op nasopharynxwat, neusspoelsel en sputum.

Verzend SARS-verdacht patiëntenmateriaal − o.a. nasopharynxwat in virusverzendmedium, sputum, serummonster en feces − steeds in overleg met de afdeling Virologie van het Erasmus MC te Rotterdam.

Diagnostiek naar andere verwekkers van luchtweginfecties (besluit OMT d.d. 20 mei 2003)
Met het lokale laboratorium dienen afspraken te worden gemaakt over diagnostiek naar andere verwekkers dan SARS.
Diagnostiek waarbij BSL-3-niveau vereist is (kweek op virale verwekkers), wordt − afhankelijk van de uitgebreidheid van de SARS-problematiek in Nederland − ingezet door de afdeling Virologie van het Erasmus Medisch Centrum en het RIVM. Voor overige respiratoire diagnostiek (bacteriologie kweek, moleculaire diagnostiek en serologie) blijft het inzendende laboratorium verantwoordelijk of, vanuit de thuissituatie, het lokale medisch microbiologisch laboratorium. Opgemerkt moet worden dat de gouden standaard voor diagnostiek naar virale verwekkers van respiratoire aandoeningen de viruskweek is.

Diagnostiek kan aldus verricht worden door:

  • Het medisch microbiologisch laboratorium van het betrokken ziekenhuis of in de regio:
    -    Bacteriologie (kweek), mits ze een BSL-2-laboratorium hebben voor het inzetten van SARS-materiaal. Overleg voor het insturen met de dienstdoende arts-microbioloog.
    -    Virologie: moleculaire diagnostiek en serologie mits ze een BSL-2-laboratorium hebben, kweken mits ze een BSL-3-laboratorium hebben. Overleg voor het insturen met de dienstdoende viroloog.
    of
  • Het RIVM, Laboratorium voor Virologie. Overleg voor het insturen telefonisch met de dienstdoende viroloog.
  • Het Erasmus Medisch Centrum, Laboratorium voor de Virologie. Overleg voor het insturen telefonisch met de dienstdoende viroloog.

Wat insturen?
Zie bijlage I Diagnostiek ten tijde van incidentele introductie van SARS in Nederland.
Het LCI-draaiboek SARS bevat gedetailleerde informatie over monstername, verpakkingswijze, transport van monsters en diagnostiek.

Röntgendiagnostiek
Röntgendiagnostiek vindt, in overleg met de dienstdoende internist, plaats in het Calamiteitenhospitaal te Utrecht.

Naar boven

4. Besmetting

4.1 Reservoir

Er zijn tot nu toe enkele aanwijzingen voor een dierlijk reservoir; een coronavirus dat bijna identiek is aan het SARS-coronavirus is geïsoleerd uit civetkatten in de Chinese plaats Guangdong (bron: WHO; 23 mei 2003). De betekenis van deze bevindingen voor de transmissie naar de mens moet nog onderzocht worden. Verschillende andere coronavirussen komen ook bij dieren voor.

4.2 Besmettingsweg

Coronavirussen zijn thermolabiel. In dierlijke excreta kunnen ze dagen tot weken overleven.
Het SARS-coronavirus kan in feces (en urine) 1 à 2 dagen overleven bij kamertemperatuur. In feces van patiënten met diarree (hogere pH) kan het tot 4 dagen of langer overleven. Op plastic oppervlakken overleeft het virus ten minste 48 uur. Indirecte transmissie via oppervlakken die met lichaamsvloeistoffen zijn verontreinigd, is theoretisch mogelijk, maar speelt een ondergeschikte rol.
Besmetting is aangetoond bij mensen die in nauw contact hebben gestaan met personen die klinische verschijnselen vertonen. Transmissie vindt vermoedelijk plaats van mens op mens via druppels (tijdens praten, hoesten, niezen) of door direct contact met lichaamsvloeistoffen van een besmettelijke patiënt. Het is mogelijk dat de neus en ogen als porte d’entrée fungeren zoals bij andere respiratoir overdraagbare virussen.
Overdracht door personen die (nog) geen klachten hebben, is tot nu toe niet aangetoond en op epidemiologische gronden vrijwel uitgesloten.
De rol van de fecale transmissie is aangetoond tijdens een uitbraak in appartementencomplex Amoy Gardens in Hong Kong waar 321 personen SARS ontwikkelden. Door gebrekkige riolering en een niet werkende afzuiginstallatie zijn viruspartikelen uit de ontlasting van een SARS-patiënt in de badkamers van medebewoners terechtgekomen (feces aerosol).
Een feco-orale transmissieweg speelt in de verspreiding van SARS geen rol en is slechts van theoretisch belang.

4.3 Besmettelijke periode

Voor maatregelen ter bestrijding gaat men er vooralsnog van uit dat patiënten besmettelijk zijn vanaf het moment dat ze symptomen ontwikkelen (koorts en hoesten). Uitscheiding van virussen via de ontlasting kan duren tot 3 weken na de eerste ziektedag.
De isolatie duurt tot 2 weken na het verdwijnen van de koorts, onder voorwaarde dat de respiratoire symptomen verminderd of verdwenen zijn.

4.4 Besmettelijkheid

De grootste kans op verspreiding van het virus ontstaat bij ernstig zieke, opgenomen patiënten. Het coronavirus is in hoge concentraties aangetoond in sputum van patiënten.
Lage concentraties zijn gevonden in het bloed tijdens de acute fase van de ziekte. Uitscheiding (106 virusdeeltjes/gram) via de ontlasting is aangetoond en kan duren tot 3 weken na de eerste ziektedag. Patiënten kunnen lange tijd virusuitscheider zijn; de handenhygiëne en toilethygiëne moeten worden benadrukt.

Naar boven

5. Desinfectie

Conform standaard reiniging, desinfectie en sterilisatie.

Voor maatregelen ten aanzien van ambulances na vervoer van verdachte of waarschijnlijke SARS-patiënten zie: WIP-richtlijn ‘Infectiepreventie ten behoeve van de ambulancesector’, onder 8.3.1.1-8.3.2 (de aanbevolen maatregelen zijn dezelfde als bij het vervoer van een patiënt met verdenking op MRSA). Deze richtlijn is te bestellen bij de Stichting WIP (Werkgroep Infectiepreventie) of te downloaden via de site www.wip.nl. Richtlijnen over desinfectie vindt u tevens in het draaiboek SARS.

Naar boven

6. Verspreiding

6.1 Risicogroepen

Afgaande op de gemelde ziektegevallen is er sprake van een verhoogd risico voor medewerkers in de gezondheidszorg, gezinsleden, partners en andere nauwe contacten van besmettelijke patiënten.

6.2 Verspreiding in de wereld

Op 31 juli 2003 bedraagt het cumulatieve aantal waarschijnlijke SARS-gevallen wereldwijd 8098, waarvan 774 overleden. In totaal hebben 32 landen waarschijnlijke gevallen gerapporteerd aan de WHO.
De WHO houdt een overzicht bij van gebieden waar recente transmissie van SARS plaats heeft gevonden en van de gebieden waar maatregelen voor reizigers geadviseerd worden (http://gv-rivm/webeditor/www.WHO.int/csr/SARSareas/.

6.3 Voorkomen in Nederland

Er zijn tot op heden (december 2003) geen gevallen vastgesteld in Nederland.

Naar boven

7. Behandeling

Het effect van behandeling met ribavirine intraveneus met corticosteroïden is omstreden en er is geen gecontroleerde trial gedaan naar antivirale middelen bij dit coronavirus. In Canada wordt ribavirine niet meer geadviseerd voor de behandeling van SARS. In verschillende wetenschappelijke publicaties (Lancet, Jama, Health Canada) is onderzoek gedaan naar de werkzaamheid van ribavirine als therapeuticum bij SARS. Die studies tonen aan dat in vitro geen effect op het virus is waargenomen. De klinische indrukken over de werkzaamheid bevestigen deze bevinding. In combinatie met steroïden in hoge dosering zou er mogelijk enig effect zijn, maar een bewijs ervoor ontbreekt. In Hong Kong zijn nog studies lopende met interferon. Op basis van de huidige gegevens kan geconcludeerd worden dat er geen basis is voor de behandeling van SARS met ribavirine (standpunt OMT d.d. 20 mei 2003; “Ribavirin in the treatment of severe acute respiratory syndrome (SARS) d.d. 19 mei 2003” van Van Vonderen et al).
Uit preliminaire gegevens van een retrospectieve studie lijken corticosteroïden, met name hoge dosis methylprednisolon, gecorreleerd met een betere uitkomst. Tevens lijkt in een matched-cohort-studie dat lopinavir-ritonavir werkzaam is en een reductie van mortaliteit geeft, mits vroeg gegeven, vergeleken bij ribavirine (schriftelijke mededeling dr. B.J. Kullberg, oktober 2003).

De therapie dient in eerste instantie gericht te zijn op micro-organismen die gewoonlijk geassocieerd worden met een atypische pneumonie die buiten het ziekenhuis is opgelopen. Het is wenselijk een infectioloog en/of microbioloog te consulteren.

Naar boven

8. Primaire preventie

8.1 Immunisatie

Niet beschikbaar.

8.2 Algemene preventieve maatregelen

Preventie van SARS berust op het vermijden van contact met een van SARS verdachte zieke persoon en diens lichaamsvloeistoffen.

  • Medewerkers in de gezondheidszorg (en stagiaires) die in besmette gebieden in ziekenhuizen hebben gewerkt, mogen tot 10 dagen na hun terugkomst niet werken in de patiëntenzorg in Nederland. Uit ervaringen met SARS in gebieden met lokale transmissie is namelijk gebleken dat vooral vanuit de ziekenhuisomgeving verspreiding van SARS plaatsvindt met aanzienlijke risico’s voor medewerkers.
    Zij vallen wel onder toezicht van de GGD en moeten tweemaal daags de temperatuur meten (niet via oksel) en telefonisch contact opnemen met hun contactpersoon bij het ontstaan van klachten passend bij SARS.
  • Medewerkers in de gezondheidszorg (en stagiaires) die beschermd blootgesteld zijn aan een waarschijnlijk geval van SARS mogen hun werkzaamheden voortzetten, maar dienen deze per direct te stoppen bij het ontwikkelen van klachten passend bij SARS.
  • Medewerkers in de gezondheidszorg (en stagiaires) die na verlof terugkeren en korter dan 10 dagen in een gebied zijn geweest waar transmissie plaatsvond, worden beschouwd als een contact van een waarschijnlijk geval van SARS en als zodanig behandeld. Zij mogen hun werkzaamheden voortzetten, maar dienen deze per direct te stoppen bij het ontwikkelen van klachten passend bij SARS.
  • Producten die verontreinigd zijn met ontlasting zouden theoretisch een besmettingsrisico kunnen vormen, omdat het virus in ontlasting meerdere dagen kan overleven. De feco-orale transmissieroute is echter nog niet bewezen. De WHO heeft tot nu toe geen beperkingen aangekondigd met betrekking tot import van producten en dieren uit gebieden met SARS-transmissie.
  • Uit veiligheidsoverwegingen sluit Sanquin bloeddonoren uit die de laatste 28 dagen voor donatie in de besmette gebieden zijn geweest.

Strikte isolatie in het ziekenhuis
Opname van patiënten die waarschijnlijk SARS hebben, vindt plaats in strikte isolatie (zie WIP-richtlijn Isolatierichtlijnen). Indien er een tekort aan isolatieplaatsen ontstaat, kan cohortverpleging van virologisch bewezen SARS-patiënten worden toegepast.
De isolatie duurt tot 2 weken na het verdwijnen van de koorts, onder voorwaarde dat de respiratoire symptomen verminderd of verdwenen zijn.
De WIP is van mening dat bij de verzorging/verpleging van SARS-patiënten in strikte isolatie het dragen van oogbescherming niet altijd noodzakelijk is. In de landen waar ervaring is opgedaan met verpleging van SARS-patiënten wordt oogbescherming noodzakelijk geacht voor hulpverleners. De algemene voorzorgsmaatregelen van de WIP schrijven voor dat een bril gedragen wordt bij iedere handeling waarbij kans bestaat op spatten of spuiten (van bloed of andere lichaamvochten, secreta en excreta), dus ook bij een SARS-patiënt wanneer overdracht via spatten of spuiten aan de orde is. Het dragen van oogbescherming is in ieder geval nodig bij handelingen waarbij gebruik wordt gemaakt van vernevelaars, uitzuigapparatuur, endoscopen of andere interventies waarbij de hulpverlener in direct contact kan komen met geïnfecteerde lichaamsvochten. Voor een beschrijving van adequate oogbescherming wordt verwezen naar het onderdeel ‘Oogbescherming’ uit de WIP-richtlijn ‘Algemene voorzorgsmaatregelen’.

Thuisisolatie
Het draaiboek SARS beschrijft de hygiënemaatregelen in de thuissituatie voor hulpverlener en gezinscontacten.

Repatriëring
Wanneer patiënten worden gerepatrieerd die vanwege andere aandoeningen dan SARS in ziekenhuizen hebben gelegen in gebieden waar SARS-infecties voorkomen, en die rechtstreeks vanuit het ziekenhuis daar naar een ziekenhuis in Nederland gaan, dan worden ze opgenomen in strikte isolatie (WIP-richtlijn Isolatierichtlijnen) gedurende de incubatieperiode (maximaal 10 dagen) en gedurende deze periode geobserveerd in verband met het ontwikkelen van luchtwegklachten.
Wanneer patiënten worden gerepatrieerd die vanwege andere aandoeningen dan SARS in ziekenhuizen hebben gelegen in gebieden waar SARS-infecties voorkomen, en die na ontslag nog minimaal 10 dagen in het gebied (buiten het ziekenhuis) waar SARS voorkomt zijn geweest maar geen van de symptomen van SARS hebben ontwikkeld, dan kunnen ze terugkeren zonder preventieve maatregelen (de incubatietijd is immers verstreken). Wel dient de patiënt in Nederland zichzelf nog 10 dagen te controleren op de symptomen van SARS zoals wordt aanbevolen bij elke reiziger die terugkeert uit gebieden waar SARS voorkomt.
Patiënten met luchtwegklachten mogen gerepatrieerd worden nadat SARS door een arts ter plekke is uitgesloten en dit schriftelijk is vastgelegd.
Patiënten met de diagnose SARS worden uitsluitend in overleg met het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) gerepatrieerd.

Naar boven

9. Maatregelen naar aanleiding van een geval

In de praktijk wordt gewerkt met de volgende twee categorieën patiënten: een waarschijnlijk geval van SARS en een verdacht geval van SARS (zie paragraaf 2.3). De maatregelen die getroffen worden, zijn afhankelijk van de categorie waarin de patiënt valt (zie draaiboek SARS).

9.1 Bronopsporing

Indien er bij de GGD een verdacht of waarschijnlijk geval van SARS gemeld wordt, dient er brononderzoek ingesteld te worden. Brononderzoek is van groot belang om op tijd maatregelen te kunnen treffen en verdere verspreiding van SARS te kunnen voorkomen. De GGD probeert zoveel mogelijk details van de (mogelijke) bron(en) te achterhalen. Belangrijk daarbij zijn de persoonsgegevens en verblijfs- en ontmoetingsplaatsen van op SARS verdachte personen waarmee betrokkene nauw in contact stond. Dit in de periode van 10 dagen voor de eerste ziektedag.

9.2 Contactonderzoek

Het hoofddoel van de melding is om mogelijk andere besmette personen op te sporen, bijvoorbeeld medereizigers, en verdere verspreiding te voorkomen. Verstrek contacten patiënteninformatie over SARS en start het toezicht tot 10 dagen na het laatste contact met een SARS-patiënt.

Definitie nauw contact
Personen die nauw contact hebben gehad met een verdachte of waarschijnlijke SARS-patiënt vanaf het begin van de symptomen (koorts!). Nauw contact betekent: zorgen voor, samenleven met of direct contact hebben met lichaamsstoffen (sputum, nasaal secreet, urine, feces, bloed etc.) van een patiënt met SARS. Binnen 2m afstand van de patiënt is er kans op besmetting door spreken met, aanhoesten of aanniezen door de patiënt.
Ook personen die zich gedurende enige tijd in dezelfde kamer bevonden bij een symptomtatische patiënt worden genoteerd als een contact (bijvoorbeeld alle aanwezigen in een wachtruimte waar de patiënt verbleef).

Onder toezicht
Alle nauwe contacten van een waarschijnlijk geval van SARS én alle personen die samenleven of zorgen voor een verdacht geval van SARS.

Zie voor uitwerking van de maatregelen ten aanzien van contacten het draaiboek SARS.

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

9.3.1 Hoe te handelen bij patiënten met koorts en respiratoire problemen die aan de epidemiologische criteria voor SARS voldoen

Indien de conditie van de patiënt en de sociale omstandigheden het toelaten, kan de patiënt ook in de thuissituatie geïsoleerd worden, zie voor detaillering van maatregelen het draaiboek SARS.
Het criterium voor het insturen naar het ziekenhuis (zie paragraaf 9.3.2) is de mate van ‘ziek zijn’ van de patiënt. (Zie voor maatregelen in ziekenhuizen: draaiboek SARS, hoofdstuk 4)
Bij verwijzing dient de waarschijnlijkheidsdiagnose SARS en de reisgeschiedenis van de patiënt aan de specialist kenbaar gemaakt te worden.
Vervoer van de patiënt naar het ziekenhuis (zie paragraaf 9.3.2) dient per ambulance plaats te vinden. De ambulancedienst dient op de hoogte gesteld te worden van de verdenking op SARS.
Wanneer pneumonie is vastgesteld, dient uitgebreide diagnostiek op SARS plaats te vinden (afname van nasopharynxwat, neusspoelsel, feces en serum). Wanneer er geen pneumonie is, moet wel serologie ingezet worden op SARS (minimale diagnostiek is: een serummonster op dag 21).

9.3.2 Maatregelen bij verdacht/waarschijnlijk geval van SARS in het Calamiteiten-hospitaal (zie Draaiboek SARS)

Uit ervaringen met SARS in gebieden met lokale transmissie is gebleken dat vooral vanuit de ziekenhuisomgeving verspreiding van SARS plaatsvindt met aanzienlijke risico’s voor personeel en bezoekers. De Inspectie voor de Gezondheidszorg acht het daarom gewenst in Nederland de intramurale zorg (bijvoorbeeld ook röntgendiagnostiek) voor patiënten met (verdenking op) SARS te concentreren in het Calamiteitenhospitaal in Utrecht. Het grote voordeel is dat er geen andere patiënten in dit ziekenhuis verpleegd worden en dat de zorg zich geheel kan concentreren op SARS. Als er additionele capaciteit nodig is dan komen hiervoor het AMC en het LUMC in aanmerking.

Calamiteitenhospitaal te Utrecht
Onderdeel van het Universitair Medisch Centrum te Utrecht (UMCU)
Adres: Heidelberglaan 100, Utrecht
Postbus 90000
3509 AA Utrecht
Telefoon: 030-2508228 en tevens bereikbaar via de spoedeisende hulp UMCU 030-2506884 bij geen gehoor 030-2509111 (UMCU centrale en vragen naar sein 1330).
Contactpersoon: K.J. van der Eijck, stafverpleegkundige

Bij overloop van de capaciteit van het Calamiteitenhospitaal zijn het AMC en het LUMC de instellingen die SARS-patiënten opnemen.

Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden
Adres: Albinusdreef 2, Leiden
Postbus 9600
2300 RC Leiden
Telefoon: 071-5262613 (stafcentrum infectieziekten), bij geen gehoor en buiten kantoortijden het centrale telefoonnummer 071-5269111 en vragen naar de dienstdoende arts van de afdeling infectieziekten.
Contactpersoon: prof. J.T. van Dissel

Academisch Medisch Centrum te Amsterdam
Adres: Meibergdreef 9, Amsterdam
Postbus 22660
1100 DD Amsterdam
Telefoon: 020-5669111 vragen naar het consultteam infectieziekten sein 59609. Buiten kantoortijden vragen naar de achterwacht aids/infectieziekten.
Contactpersoon: prof. P. Speelman

Wanneer opname noodzakelijk is, dient de GGD onmiddellijk de ziekenhuishygiënist en de arts-microbioloog van het betreffende ziekenhuis te waarschuwen. Totdat de oorzaak bekend is, moeten in aanvulling op de standaardhygiënemaatregelen de volgende richtlijnen in acht worden genomen om verspreiding van de ziekte tegen te gaan:

  • patiënt isoleren, in een kamer met sluis en bij voorkeur met onderdruk;
  • personen die de kamer binnenkomen dienen de maatregelen voor strikte isolatie te volgen zoals beschreven in de WIP-richtlijn Isolatierichtlijnen, inclusief het dragen van een goedsluitend masker, bereik 1 micron (ten minste klasse FFP2, verkrijgbaar via de apotheek of leveranciers, zie draaiboek SARS).

Deze maatregelen zijn ook van kracht indien patiënten zonder tussenkomst van de huisarts zich melden op de spoedeisende hulp.

9.3.3 Maatregelen bij een verdachte patiënt in de thuissituatie (zie draaiboek SARS)

Wanneer opname niet nodig is, dienen patiënten zolang zij ziek zijn af te zien van (nieuwe) contacten buitenshuis. De patiënt verblijft thuis in een aparte kamer. De patiënt krijgt een goede hoesthygiëne aangeleerd: hij dient in een papieren zakdoekje te hoesten. Bij het verlaten van de kamer draagt de patiënt een chirurgisch mond-neusmasker.
De patiënt dient een mond-neusmasker te dragen tijdens ambulant medisch onderzoek, bij het transport en bij contacten met anderen thuis.
De huisgenoten dragen een chirurgisch mond-neusmasker, handschoenen en oogbescherming bij het betreden van de kamer. Een goede handhygiëne is noodzakelijk bij alle contacten met de patiënt.
GGD-medewerkers en andere professionele zorgverleners dragen een FFP2-masker, wegwerpjas en handschoenen bij het betreden van de kamer. Zij dragen een beschermende bril bij risico op aanhoesten, aanniezen en spatten en spuiten. In ieder geval ook bij lichamelijke verzorging, monsterafname en handelingen binnen 2m van de patiënt. Een goede handhygiëne is noodzakelijk bij alle contacten met de patiënt.
De isolatie duurt tot 2 weken na het verdwijnen van de koorts, onder voorwaarde dat de respiratoire symptomen verminderd of verdwenen zijn.

9.3.4 Maatregelen ten aanzien van contacten (zie draaiboek SARS)

De GGD dient erop gericht te zijn verspreiding van de ziekte tegen te gaan door ervoor te zorgen dat de contacten met de patiënt tot een minimum beperkt blijven, dat er voldoende beschermingsmaatregelen genomen worden en dat de personen die in nauw contact zijn geweest met de patiënt opgespoord worden (zie ook paragraaf 9.2). Wanneer een contact koorts krijgt, dienen direct isolatiemaatregelen getroffen te worden.
Asymptomatische contacten mogen hun dagelijkse activiteiten voortzetten. Het is niet nodig dat zij mond-neusmaskers of andere beschermende middelen dragen wanneer zij zich in het openbaar begeven.

9.3.5 Patiënt ziek geworden in vliegtuig of op boot

Indien een reiziger, tijdens de reis, respiratoire klachten ontwikkelt passend bij SARS worden de autoriteiten van de (lucht)haven waar het vliegtuig gaat landen/de boot gaat aanmeren op de hoogte gebracht. Luchtvaartmaatschappijen beschikken over de WHO-richtlijnen voor contactopsporing van medepassagiers.
Indien nodig, worden de reizigers die in nauw contact zijn geweest met deze (waarschijnlijke) patiënt opgespoord, geïnformeerd en geobserveerd. Dit zijn de reizigers die drie rijen vóór (in volle breedte), achter en naast de (waarschijnlijke) patiënt hebben gezeten. De overige reizigers krijgen een algemene informatiebrief van de luchtvaartmaatschappij. De reizigers met verhoogd risico op besmetting door een (waarschijnlijke) SARS-patiënt krijgen een instructiebrief over de monitoring. Hun namen worden doorgegeven aan de desbetreffende GGD die maatregelen treft zoals beschreven onder paragraaf 9.2.
Havenautoriteiten informeren de GGD als boten met verdachte patiënten de haven in willen.

9.4 Profylaxe

Niet van toepassing.

9.5 Wering van werk, school of kindercentrum

Wering van patiënten (verdacht of waarschijnlijk SARS) is van toepassing gedurende de periode dat deze patiënten in isolatie zijn. De isolatie duurt tot 2 weken na het verdwijnen van de koorts, onder voorwaarde dat de respiratoire symptomen verminderd of verdwenen zijn.
Extra handhygiëne na toiletbezoek (handen wassen en drogen met papieren handdoekjes/keukenrol en daarna handen desinfecteren met handalcohol) dient uit voorzorg vier weken na het opheffen van de isolatie te worden gecontinueerd. Ook het reinigen van het toilet na gebruik dient vier weken te worden gecontinueerd. Met toepassing van deze hygiënemaatregelen is deelname aan het arbeidsproces na isolatie mogelijk.

Naar boven

10. Overige activiteiten

10.1 Meldingsplicht

SARS is een meldingsplichtige ziekte groep A. Dat wil zeggen dat alle personen die voldoen aan de casusdefinities van een verdacht of een waarschijnlijk geval van SARS, telefonisch gemeld moeten worden aan de arts-infectieziektebestrijding van de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.
Tevens melding in Osiris (https://osiris.rivm.nl/).

Zie voor de casusdefinities voor een verdacht en een waarschijnlijk geval van SARS, paragraaf 2.3.

Tevens moeten overledenen die aan onderstaande drie criteria voldoen zo snel mogelijk gemeld worden bij de GGD, deze gelden ook als ‘waarschijnlijk SARS-geval’:

Overleden aan een onverklaarde acute respiratoire aandoening
en ten minste één van de twee onderstaande voorwaarden:

  • een (anamnestisch) nauw contact met een verdacht of waarschijnlijk SARS-geval (<10 dagen voor de aanvang van de symptomen);
  • recent verblijf (<10 dagen voor de eerste ziektedag) in een gebied waar recent lokale transmissie van SARS op is getreden;
    en ten minste één van de volgende:
  • aanwijzingen voor longontsteking of RDS op de longfoto;
  • een positieve specifieke laboratoriumtest voor SARS-coronavirus;
  • bij sectie bevindingen die consistent zijn met een RDS zonder dat een andere oorzaak kan worden vastgesteld.

10.2 Inschakelen van andere instanties

Overleg bij verdenking op SARS altijd met de LCI (binnen en buiten kantooruren telefonisch bereikbaar via: 030-2747000).

10.3 Andere richtlijnen

  • LCI-draaiboek SARS
  • WIP-richtlijn Algemene voorzorgsmaatregelen
  • WIP-richtlijn Isolatierichtlijnen
  • WIP-richtlijn Infectiepreventie ten behoeve van de ambulancesector

Internationaal:

  • CDC. In the absence of SARS-CoV transmission worldwide: guidance for surveillance, clinical and laboratory isolation, and reporting. December 2003.
  • CDC. Public Health Guidance for Community-Level Preparedness and Response to Severe Acute Respiratory Syndrome. December 2003. Supplement B SARS surveillance, http://www.cdc.gov/ncidod/SARS/guidance/B/pdf/app1.pdf.

Internet:

10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal

Geen.

10.5 Literatuur

  • Booth CM, Matukas LM, Tomlinson GA, et al. Clinical features and short-term outcomes of 144 patients with SARS in the greater Toronto area. JAMA 2003; 289:1-9.
  • Donnelly CA, Ghani AC, Leung GM, et al. Epidemiological determinants of spread of causal agent of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong.
  • Drosten C, Gunther S, Preiser W et al Identification of a novel coronavirus in patients with SARS.
  • Gelinck LBS, Steenbergen van JE, Dissel van JT. Severe acute respiratory syndrome (SARS): epidemiologie, diagnostiek en preventie. Ned Tijdschr Geneeskd 2003, 147(30): 1449-1454.
  • Ksiazek TG, Erdman D, Goldsmith C et al. A novel coronavirus associated with SARS. NEJM.).
  • Kwok HC, Poon LLLM, Cheng VCC, et al. Detection of SARS Coronavirus in patients with suspected SARS. Emerg Infect Dis (serial online) 2004 Feb (26 maart 2004). Available from url: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol10no2/03-0610.htm.
  • Timen A, Vliet van JA, Rijckevorsel van GGC. SARS en public health in Nederland. Infectie¬ziekten Bulletin 2003; 8:271-275.
  • Peiris JSM, Chu CM, Cheng VCC, et al. Clinical progression and viral load in a commu-nity outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study. http://image.thelancet.com/extras/03art4432web.pdf (accessed May 22, 2003).
  • Peiris JSM, Poon LLM, Guan Y, et al. Coronavirus as a possible cause of severe acute respiratory syndrome. Lancet 2003; 361:1319-1325.
  • Peiris JSM, Chu CM, Cheng VCC, et al. Clinical progression and viral in a community outbreak of coronavirus associated SARS pneumonia: a prospective study. Lancet 2003; 361:1767-1772.
  • WHO. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). 27 november 2003 http://www.WHO.int/gb/EB_WHA/PDF/EB113/eeb11333.pdf (26 maart 2004).
  • WHO. Consensus document on the epidemiology of severe acute respiratory syndrome (SARS) Department of communicable disease surveillance and response, May 2003. http://www.WHO.int/csr/SARS/en/WHOconsensus.pdf.

Hier vindt u alle LCI-richtlijnen.

Naar boven

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu